黃濤 韓浩 羅旭 沈邦偉 杜鑫 陳偉

【摘要】 目的：評價在人工關節(jié)置換術中使用0.5%的碘伏溶液浸泡術區(qū)對腎臟功能的影響。方法：采用回顧性研究的方法，收集2017年5月1日-2018年11月1日由筆者所在醫(yī)院同一術者實施的髖、膝關節(jié)初次置換手術的204例病歷資料，術中使用0.5%的碘伏溶液浸泡的觀察組納入108例病歷資料，使用生理鹽水浸泡的對照組納入96例病歷資料。觀察組術中使用0.5%碘伏溶液約150 ml分別于安裝假體前和關閉切口前充分浸泡術區(qū)2 min，并用0.9%生理鹽水沖洗術區(qū)至吸引出液體為清亮無色為止，對照組為使用0.9%生理鹽水于安裝假體前和關閉切口前充分清潔術區(qū)至吸引出液體為清亮無色為止，并對兩組患者入院時和術后24 h，48 h及7 d的腎功中的尿素及肌酐進行統(tǒng)計分析。結果：兩組術前、術后24、48 h及7 d的尿素與肌酐值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后24 h尿素與肌酐值較術前升高，48 h及7 d時均恢復至術前水平。觀察組未發(fā)生感染，對照組發(fā)生3例感染，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在髖、膝關節(jié)初次置換手術中使用0.5%碘伏溶液浸泡術區(qū)對腎功能無明顯影響，安全性高。

【關鍵詞】 關節(jié)成形術 置換 聚維酮碘 腎功能 安全

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of 0.5% Povidone Iodine Solution immersion on renal function after joint replacement. Method： Using the method of retrospective study， the medical records of 204 cases of primary hip and knee replacement performed by the same surgeon in our hospital from May 1st， 2017 to November 1st， 2018 were collected. The observation group soaked with 0.5% Povidone Iodine Solution was included in the medical records of 108 cases， and the control group soaked with physiological saline was included in the medical records of 96 cases. In the observation group， about 150 ml of 0.5% Povidone Iodine Solution was used in the operation area before the prosthesis was installed and before the incision was closed for 2 minutes， and 0.9% physiological saline was used to wash the operation area until the liquid was clear and colorless. In the control group， 0.9% physiological saline was used to clean the operation area before the prosthesis was installed and before the incision was closed until the liquid was clear and colorless urea and creatinine in renal function were analyzed at 24 hours， 48 hours and 7 days after operation. Result： There was no significant difference in urea and creatinine between the two groups before operation and at 24 hours， 48 hours and 7 days after operation （P>0.05）. The urea and creatinine values at 24 hours after operation were higher than those before operation， returned to normal level at 48 hours and 7 days after operation. There was no infection in observation group， 3 infection cases in control group， the difference was signifficant （P<0.05）. Conclusion： The use of 0.5% Povidone Iodine Solution in the initial hip and knee replacement has no significant effect on renal function， and it is safe.

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和醫(yī)學的進步，行髖、膝關節(jié)置換術的患者數(shù)量不斷增加，但同時發(fā)生假體周圍感染的患者數(shù)量也不斷增加[1]，假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）是人工關節(jié)置換術后災難性的并發(fā)癥，其治療難度大，預后差，目前髖關節(jié)置換術后PJI發(fā)生率約為1%[2-3]，膝關節(jié)置換術后PJI的發(fā)生率在1%～2%[4-5]，在關節(jié)翻修術后的發(fā)生率為0～10%[6]。PJI的診斷困難、治療方法復雜、療效不確切，嚴重者甚至需要截肢[7]，同時文獻報道，由于再次或多次手術，給患者帶來了巨大的經(jīng)濟負擔和沉重的精神負擔[8]。面對假體周圍感染有限的治療手段，預防顯得尤為重要，包括如下措施：改善全身狀況，術前應用抗生素，術中嚴格的無菌操作，術中脈沖沖洗，層流手術室的應用，但感染率仍在1%～2%以上。目前，國內(nèi)外仍在努力尋找一種更加有效可靠的方法來進一步降低感染率。Fournel等[9]進行的一項Meta分析表明：聚維酮碘（povidone iodine，VP-I），簡稱碘伏，作為手術消毒劑，沖洗后可以明顯降低手術部位術后感染率（SSI），據(jù)此將碘伏作為關節(jié)置換術中的消毒劑沖洗術區(qū)，達到了較為滿意的結果，正常情況下，甲狀腺可改變自身對碘化物清除率適應血液中碘的變化，當?shù)鈹z入過多，超過其自身調(diào)節(jié)范圍，機體將改變腎臟對碘化物清除率，將多余的碘從尿液中排出體外，而并不在體內(nèi)蓄積[10]，因此針對碘伏沖洗是否會對腎臟功能產(chǎn)生影響，本文采取如下的術后回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月1日-2018年11月1日由筆者所在醫(yī)院關節(jié)外科有豐富手術經(jīng)驗的同一術者行髖、膝關節(jié)關節(jié)初次置換術的患者，包括股骨頭壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良，股骨頸骨折，膝關節(jié)骨關節(jié)炎，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，排除近期行碘造影劑檢查者，對碘過敏者，腎功能障礙者及手術部位存在感染者，共納入204例符合條件的患者為觀察對象，其中行全髖關節(jié)置換者88例，人工股骨頭置換39例，膝關節(jié)置換77例。其中觀察組108例，對照組96例，男99例，女105例，年齡36～93歲，平均（62.37±14.23）歲。兩組患者一般資料比較見表1。

1.2 研究方法

采用回顧性研究的方法，將術中使用碘伏沖洗的患者納入觀察組，未使用碘伏沖洗者納入對照組。觀察組術中使用0.5%碘伏溶液約150 ml分別于安裝假體前和關閉切口前分別充分浸泡術區(qū)2 min，并用0.9%生理鹽水沖洗術區(qū)至吸引出液體為清亮無色為止。對照組為使用0.9%生理鹽水于安裝假體前和關閉切口前分別充分清潔術區(qū)至吸引出液體為清亮無色為止，同一術式其余手術操作觀察組與對照組無差異[術中所用碘伏均為聚維酮碘皮膚消毒液，有效碘含量為0.45%～0.55%（W/N），生產(chǎn)廠商：上海利康消毒高科技有限公司]。

1.3 觀察指標

兩組患者的年齡、性別、髖關節(jié)置換/膝關節(jié)置換比率、BMI指數(shù)、貧血人數(shù)、糖尿病人數(shù)、術中失血量及術中、術后輸血量及抗生素的應用情況，術后輸血量是指術后24 h內(nèi)的輸血量。腎功能中檢測血尿素和肌酐，采取筆者所在醫(yī)院檢驗科腎功能常規(guī)檢測方法進行檢測，尿素（干化學）正常值為2.50～6.10 mmol/L，肌酐（干化學）正常值為46.00～92.00 μmol/L，分別統(tǒng)計入院時，術后24、48 h及7 d的血尿素與肌酐。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)結果使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，性別、手術名稱等為計數(shù)資料，以率（%）表示，比較采用卡方檢驗;腎功各項指標等為計量資料，以（x±s）表示，采用t檢驗比較試驗組、對照組組間的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后尿素與肌酐比較

經(jīng)統(tǒng)計分析，術前觀察組和對照組腎臟功能組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后24、48 h及7 d觀察組和對照組腎臟功能組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后24 h尿素與肌酐值較術前升高，48 h及7 d時均恢復至術前水平，見表2。

2.2 術后肌酐與尿素異常情況比較

觀察組及對照組各有1例超出肌酐（干化學）濃度正常范圍58～110 μmol/L，分別是117 μmol/L和123 μmol/L，未見尿素（干化學）超出正常范圍的患者（P>0.05），見表3。

2.3 術后感染情況比較

所有患者術后3個月隨訪，觀察組未發(fā)生感染，對照組發(fā)生3例感染，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

現(xiàn)在行髖/膝關節(jié)置換的患者數(shù)量越來越多，但同時發(fā)生假體周圍感染的患者數(shù)量也越來越多[11]，假體周圍感染對患者來講是災難性的，大量研究表明治療困難，頗為棘手，嚴重降低患者生活質(zhì)量。如何有效降低關節(jié)置換術后假體周圍感染的發(fā)生率一直是醫(yī)務工作者的努力方向，因此，預防感染顯得尤為重要。目前，在關節(jié)置換過程中預防感染包括以下措施：（1）改善全身狀況[12-13];（2）術前應用抗生素[14];（3）嚴格無菌操作;（4）術中脈沖沖洗[15-16];（5）層流手術室的應用[17-18]。雖然采取了上述預防措施，但是據(jù)文獻[19-20]報道，每年感染發(fā)生率仍然較高，可見關節(jié)置換術后感染仍不能完全有效控制。聚維酮碘（碘伏）是一種廣譜殺菌溶液，廣泛應用于局部消毒。在體外，已被證明對多種病原體有效，包括革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌，芽孢菌、原蟲和病毒[21]，因為對手術切口消毒的有效性被廣泛應用，那么，碘伏在皮膚表面消毒的優(yōu)良表現(xiàn)，是否能夠對創(chuàng)口內(nèi)消毒也同樣實用呢？Brown等[22]回顧性地研究指出使用0.35%的碘伏在關節(jié)置換中進行切口內(nèi)沖洗可以在前期處理的基礎上，更能有效降低假體周圍感染的發(fā)生;Cheng等[23-25]的研究也證明了碘伏在骨科手術中可以降低感染的發(fā)生。我們的實驗同時也證實了碘伏在關節(jié)置換中的有效性，在假體安裝前及關閉切口前使用0.5%碘伏150 ml各浸泡2 min，感染發(fā)生率較對照組明顯降低，從3.1%降低到0，存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），所以術中兩次應用碘伏沖洗切口，可以有效地預防假體周圍感染及切口感染。

盡管碘伏應用于關節(jié)置換中起到了明顯的預防關節(jié)假體周圍感染的發(fā)生，但碘伏應用于創(chuàng)口中是否會引起機體的副作用，出現(xiàn)不良反應，引起臟器損害的發(fā)生，一直是關節(jié)外科醫(yī)生忌憚的問題。研究證明，人工關節(jié)置換手術術中使用碘伏不足以影響患者甲狀腺功能的變化[26]，5 g/L碘伏對家兔陰道黏膜刺激強度均為極輕刺激性[27]，碘伏溶液對小鼠破損皮膚及完整皮膚均無刺激性[28]?？梢姷夥芤簩ζつw黏膜及甲狀腺未見明顯影響。

正常生理情況下，每人每天需要攝入碘100～150 μg，甲狀腺對碘化物的清除率為10～25 ml/min，腎臟碘化物的清除率為30 ml/min[29]。正常情況下，甲狀腺可改變自身對碘化物清除率適應血液中碘的變化，當?shù)鈹z入過多，超過其自身調(diào)節(jié)范圍，機體將改變腎臟對碘化物清除率，將多余的碘從尿液中排出體外，而并不在體內(nèi)蓄積，是機體的自我保護機制和代償能力[10]。因為過多的碘需要在腎臟中排出體外，但是碘伏對腎臟是否有損傷尚未見到報道，有報道指出，體內(nèi)注射碘對比劑可以造成急性腎衰竭，發(fā)生率達11%， 其病死率高達19.4%[30-31]，所以我們通過對204例初次行髖膝關節(jié)置換術的病例進行回顧性研究，來分析關節(jié)置換中使用碘伏沖洗術區(qū)是否對腎臟功能有所影響，將病例分為觀察組與對照組，觀察組使用碘伏沖洗，對照組使用生理鹽水沖洗，于安裝假體前及關閉切口前分別使用碘伏或生理鹽水約150 ml浸泡切口，并使用生理鹽水沖洗至吸引出液體為清亮無色為止。對血尿素及肌酐濃度數(shù)據(jù)進過統(tǒng)計，觀察組與對照組術前，術后24、48 h及7 d的尿素與肌酐值組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;發(fā)現(xiàn)在髖、膝關節(jié)初次置換手術中，觀察組及對照組術后24 h尿素及肌酐平均濃度均有所上升，但均未超出正常范圍，術后48 h尿素及肌酐平均濃度可大約恢復至術前水平，術后7 d血尿素及肌酐平均濃度與術前變化不大，可能是由于術中失血、失液，術后未能及時補充足夠的液體，導致體內(nèi)循環(huán)血量減少，腎臟供血相應減少，所以血尿素與肌酐未能及時排出，術后48 h患者補足體液后，血尿素與肌酐均恢復至術前水平，7 d血尿素與肌酐濃度未見明顯改變。同時我們發(fā)現(xiàn)觀察組及對照組各有1例超出肌酐（干化學）濃度正常范圍，但均未達到急性腎損傷的診斷要求，由于兩組均發(fā)生率較低，存在偶然性，與對照組相比較仍可說明碘伏在術中沖洗對腎臟功能無明顯影響。

綜上所述，在人工關節(jié)置換術中使用0.5%碘伏溶液浸泡術區(qū)2 min對腎臟功能變化短期內(nèi)未見明顯影響，同時證明了在關節(jié)置換中應用碘伏是有效的。費用低，效果好，同時未見明顯的副作用及不良反應。但其確切效果及操作方法有待更進一步研究。

本研究也存在一定的局限性，首先是樣本量較小，存在誤差，其次是患者年齡多集中在50～80歲，50歲以下80歲以上患者較少，所以不能獲得該年齡段完整的數(shù)據(jù);其次，未能對患者長期隨訪，所以不能發(fā)現(xiàn)使用碘伏溶液對腎臟功能的慢性影響，最后就是我們進行的試驗無法完全控制患者的飲食，飲食中的碘可能會影響試驗。

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（收稿日期：2019-12-06） （本文編輯：張亮亮）