周蕾 賈堅(jiān) 占伊楊

摘要：正確、完整的臨床思維是全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。在現(xiàn)階段培養(yǎng)模式下，全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床思維仍存在不足，更新全科醫(yī)學(xué)的臨床思維培訓(xùn)模式值得進(jìn)一步探索與嘗試。基于此，提出從二級(jí)學(xué)科（大內(nèi)科）層面，構(gòu)建以癥狀為中心、以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程培訓(xùn)體系，希望能為全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)提供新的思路。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué);住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);臨床思維

中圖分類號(hào)：R4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2020）22-0244-02

正確、完整的臨床思維是全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，是連接理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的橋梁與紐帶，貫穿診療行為的全過程，而臨床思維的形成需要經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的培養(yǎng)及訓(xùn)練[1]。

一、目前全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練中的常見問題

在現(xiàn)階段培養(yǎng)模式下，參加全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師普遍存在幾方面的問題[2-4]。①綜合能力缺乏。許多住院醫(yī)師在總結(jié)病史特點(diǎn)時(shí)只是羅列原始資料，不能歸納出這些資料所代表的臨床意義，尤其面對(duì)一個(gè)復(fù)雜或多系統(tǒng)疾病的患者，面對(duì)繁多的臨床資料時(shí)，難以抓住主線，不能綜合推理出這些臨床資料背后的意義，經(jīng)常給人以“紙上談兵”的感覺。②缺乏系統(tǒng)思維。如患者訴心悸就只想到心臟科疾病，于是立即開出心臟相關(guān)檢查，而系統(tǒng)思維能力不足，不能想到其他系統(tǒng)疾病如甲亢引起心悸的可能性。近年來教學(xué)三甲醫(yī)院過度?？苹鄶?shù)沒有大內(nèi)科建制的病房和門診，只能讓全科醫(yī)師去不同?？疲ㄐ难?、呼吸、消化等）輪轉(zhuǎn)，帶教的?？漆t(yī)生更注重的是“?？扑季S”的內(nèi)容（局限在本系統(tǒng)的疾病），而缺乏“大內(nèi)科”思維即系統(tǒng)思維的培養(yǎng)（其他系統(tǒng)疾病引起的本系統(tǒng)癥狀），從而導(dǎo)致在進(jìn)行病例分析時(shí)出現(xiàn)“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的窘狀。③詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確化體格檢查的基本功欠扎實(shí)，過分依賴各種輔助檢查。④臨床思維和基礎(chǔ)知識(shí)脫節(jié)。多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課時(shí)，僅僅滿足于通過課程考試，而在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，主要關(guān)注疾病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查、診斷與鑒別診斷和治療等內(nèi)容，而不關(guān)注病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、病理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容。在臨床診治工作中，主要依據(jù)診治指南指導(dǎo)臨床工作，而遇到疑難復(fù)雜、頑固性患者則束手無策，主要原因就是沒有深厚的基礎(chǔ)知識(shí)，不能從結(jié)構(gòu)、功能、代謝的角度去深刻認(rèn)識(shí)疾病。

如此種種，究其原因，在于沒有掌握或不會(huì)運(yùn)用臨床思維方法。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多將新型教學(xué)方法應(yīng)用于臨床思維訓(xùn)練的嘗試，包括臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)、模擬技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化病人和床邊討論及病例庫(kù)的引入等手段及方法，旨在培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，有效培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。但在對(duì)學(xué)生的調(diào)研及反饋中，仍有一些問題未得到解決。①教學(xué)內(nèi)容方面。由于現(xiàn)有的臨床思維訓(xùn)練案例所涉及的內(nèi)容偏臨床技術(shù)型問題，而其他的如基礎(chǔ)與臨床相關(guān)知識(shí)、倫理道德、醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)服務(wù)等問題并未得到很好的整合，展示形式多以選擇題的方式，從而導(dǎo)致經(jīng)常出現(xiàn)以下兩種現(xiàn)象：一種是“只論斷不論證”，學(xué)生在提出自己的觀點(diǎn)和主張時(shí)總會(huì)說，“我認(rèn)為就是這樣的，而不知道為什么是這樣”。另一種是“隨意推測(cè)、任意發(fā)揮”，有些學(xué)生并不遵循邏輯推理規(guī)則，任意發(fā)揮、隨意聯(lián)想、投機(jī)性較強(qiáng)，得出的結(jié)論與事實(shí)沒有必然聯(lián)系，甚至與實(shí)際臨床情況相反。②教學(xué)組織及實(shí)施方面。目前臨床思維訓(xùn)練多以虛擬診療平臺(tái)為依托，缺乏真正的臨床實(shí)踐和成熟的案例，存在選擇案例信息不夠完整、病變演變路徑單一、人機(jī)互動(dòng)模式與實(shí)際接診差異較大、課程的系統(tǒng)性與綜合性不夠、教學(xué)組織形式單一、教學(xué)效果評(píng)價(jià)手段匱乏、評(píng)價(jià)結(jié)果與真實(shí)思維臨床水平差異大以及反饋信息針對(duì)性不強(qiáng)等缺點(diǎn)。因此，更新全科醫(yī)學(xué)的臨床思維培訓(xùn)模式值得進(jìn)一步探索與嘗試。

二、全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)新模式的探討

基于此，我們提出如下臨床思維的培養(yǎng)模式，希望能為全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)提供新的思路。

（一）從二級(jí)學(xué)科（大內(nèi)科）層面，構(gòu)建以癥狀為中心、以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程體系

從二級(jí)學(xué)科角度以癥狀學(xué)為中心去思考臨床問題，而不是單從某個(gè)?？疲ㄏ喈?dāng)于三級(jí)學(xué)科，如心血管、呼吸）角度去認(rèn)識(shí)臨床表現(xiàn)，形成綜合歸納能力。以案例學(xué)習(xí)作為連接整合課程基礎(chǔ)與臨床的橋梁，從疾病在發(fā)生發(fā)展過程中所涉及的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室分析、診斷與藥物治療以及治療前后的對(duì)照等多個(gè)方面進(jìn)行分析，在培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)能力的同時(shí)，也提高其臨床思維能力。

（二）構(gòu)建基于現(xiàn)有臨床教學(xué)醫(yī)院的普適性教學(xué)模式

遵循學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)理念，按照臨床思維形成發(fā)展規(guī)律，從二級(jí)學(xué)科（大內(nèi)科）層面以臨床常見癥狀學(xué)（發(fā)熱、黃疸、水腫、胸痛、心悸、關(guān)節(jié)痛、腹痛、昏迷等）為切入點(diǎn)，由教師團(tuán)隊(duì)預(yù)先設(shè)置并基于學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)分析動(dòng)態(tài)微調(diào)教學(xué)目標(biāo)，在教學(xué)中根據(jù)反饋動(dòng)態(tài)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，將以案例學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)式教學(xué)、混合式學(xué)習(xí)法作為主要教學(xué)方式，進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的碎片化重組，供學(xué)生自主預(yù)習(xí)、在線討論與測(cè)試，多學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)學(xué)生研討并及時(shí)反饋，進(jìn)行多元化評(píng)價(jià)等教學(xué)活動(dòng)。

（三）采用循序漸進(jìn)、階梯化、多元化的教學(xué)組織形式，完善臨床思維教學(xué)評(píng)估體系

通過面對(duì)面案例教學(xué)與階段性自測(cè)評(píng)估反饋實(shí)現(xiàn)“以評(píng)促教”。以案例教學(xué)為主線，譬如胸痛案例教學(xué)課常涉及多學(xué)科知識(shí)（生理、病理生理、藥理、心臟病學(xué)、呼吸病學(xué)等），采用聯(lián)席授課方式，嘗試讓多位教授參與案例教學(xué)，分別從不同的專業(yè)角度對(duì)案例進(jìn)行詳盡的分析，實(shí)現(xiàn)臨床思維培養(yǎng)的多學(xué)科協(xié)作模式（MDT），將一個(gè)癥狀講深、講透，從而實(shí)現(xiàn)從生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)到臨床的真正轉(zhuǎn)化。

我們希望通過不斷的實(shí)踐與總結(jié)，培養(yǎng)“崗位勝任力”，建立把基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐、基本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床思維、基本技能轉(zhuǎn)化為臨床能力的核心思維模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]錢義明，郭健，錢風(fēng)華，等.全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練的探討[J].上海醫(yī)藥，2015，36（01）：62-64.

[2]黃利川.探討醫(yī)學(xué)生臨床思維中存在的問題與教育對(duì)策[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2008，（10）：1056-1057.

[3]胡蓉，沈建強(qiáng)，李向林.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中注重臨床思維能力的教學(xué)實(shí)踐探討[J].科技資訊，2016，14（07）：106-107+109.

[4]王彩霞，包品紅，黎宇苗，等.內(nèi)科學(xué)見習(xí)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，（2）：122-126.

Exploration on the Training Mode of General Internal Medicine Clinical Thinking Ability of General Medicine Residents in Standardized Training

ZHOU Lei， JIA Jian， ZHAN Yi-yang

（The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University 〔Jiangsu Province Hospital〕，

Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： Correct and complete clinical thinking is the key step of standardized training for general medicine residents. Under the current training mode， the clinical thinking of standardized training for general medicine residents is still insufficient. It is necessary to update and explore the new training mode of clinical thinking for general medicine. Hence， we propose to build a symptom-centered， organ system-based integrated curriculum training system from the level of secondary disciplines （general internal medicine）， hoping to provide new ideas for the clinical thinking training of general medicine residents.

Key words： general medicine; standardized training for residents; clinical thinking

收稿日期：2020-01-17

基金項(xiàng)目：2019年江蘇省教育廳，江蘇省研究生教育教學(xué)改革課題（編號(hào)：JGLX19-076）

作者簡(jiǎn)介：周蕾（1970-），女（漢族），江蘇蘇州人，博士，教授，研究方向：模擬醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);賈堅(jiān)（1983-），女（漢族），江蘇南京人，博士在讀，主治醫(yī)師，研究方向：全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

通信作者：占伊楊（1964-），男（漢族），江蘇常州人，博士，教授，研究方向：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。