王敏

【摘要】介紹容量管理方法在心衰患者治療，護(hù)理方面的研究進(jìn)展。對(duì)飲食管理，體重管理，利尿劑使用，血液超濾4個(gè)方面進(jìn)行綜述，總結(jié)容量管理方法存在的問題及展望，旨在為醫(yī)護(hù)人員對(duì)心衰患者的評(píng)估及治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭;容量管理;綜述

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.5..02

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，5年死亡率大約55%[1]，至今尚無有效的治療措施。對(duì)于慢性或是急性性心力衰竭病情而言，容量超負(fù)荷是其主要的病理發(fā)展過程。 心衰時(shí)會(huì)降低其心輸出量，減少其循環(huán)血容量的有效性，同時(shí)對(duì)其腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成激活作用，繼而導(dǎo)致液體潴留以及再分布現(xiàn)象的產(chǎn)生，提升其心室充盈壓、中心靜脈壓，組織間隙存在液體潴現(xiàn)象，出如呼吸困難、外周水腫等一系列淤血癥狀及體征，也是導(dǎo)致心衰患者入院治療的主要原因[2-5]。本文就容量管理方法進(jìn)行綜述，通過制定個(gè)體化的容量管理方案來幫助臨床患者提高生活質(zhì)量，改善癥狀，減少患者的在住院率。

1 心力衰竭概述

心力衰竭所指的是，患者受到功能性病變、心臟結(jié)構(gòu)影響，使得其射血功能、心室充盈受到損傷，導(dǎo)致機(jī)體組織代謝所需要的心排量不足的綜合病征。臨床表現(xiàn)主要以肺循環(huán)、體循環(huán)存在淤血狀況，組織、器官的血液灌注不足為主，多可表現(xiàn)為呼吸困難，體力活動(dòng)受限和液體潴留。

2 容量評(píng)估

容量狀態(tài)評(píng)估是容量管理的基礎(chǔ)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)指出對(duì)于心衰患者首先評(píng)估容量狀態(tài)，可以根據(jù)患者癥狀，體征，各項(xiàng)輔助檢查將容量狀態(tài)分為容量正常，容量超負(fù)荷和容量不足。應(yīng)多維度，多層面進(jìn)行分析。

3 容量超負(fù)荷

容量超負(fù)荷以及淤血狀況可使得多器官出現(xiàn)生理功能異常：可導(dǎo)致肺部繼發(fā)性感染、肺淤血會(huì)造成氣體交換功能發(fā)生障礙，而心肌淤血?jiǎng)t可造成心肌收縮力下降以及缺血狀況的發(fā)生[6] ，若是腎臟存在淤血?jiǎng)t可能導(dǎo)致腎小球的濾過率下降、腎功能出現(xiàn)不全現(xiàn)象[7-8] ，此外，若是存在肝淤血狀況則會(huì)導(dǎo)致肝功能發(fā)生異常狀況，而腸道淤血?jiǎng)t會(huì)造成消化功能的障礙、使得腸道菌群出現(xiàn)易位等等[9]。 因此，容量管理貫穿于心力衰竭治療的始終，決定治療的成敗，是治療充血性心衰的基石之一。

4 容量管理方法

糾正容量超負(fù)荷是心力衰竭治療的首要任務(wù)，目前臨床上主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行個(gè)體化的容量管理來減輕容量負(fù)荷。

4.1? 飲食管理-限鹽

除心衰合并腎功能不全及稀釋性低鈉血癥外，一般不嚴(yán)格控制鈉水的攝入量。

（1）鈉鹽攝入量的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行攝入，我國在2007年提出的中國心衰指南的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來攝入，其中提出輕度心衰患者的鈉鹽攝入量以2～3 g/d為佳，中至重度心衰患者以<2 g/d為佳[10]。歐洲在2012年的心臟病學(xué)學(xué)會(huì)中提出的標(biāo)準(zhǔn)則以2 g/d的攝入量為佳。在2009年的心衰指南中，心衰患者限鹽是Ⅰ類推薦，但是這只是基于專家共識(shí)（C類證據(jù)）。2013年的指南基于其他證據(jù)，下調(diào)了限鹽的推薦等級(jí)（Ⅱa類）

（2）在限鹽飲食的適應(yīng)證的新指南中，其中所強(qiáng)調(diào)的是對(duì)NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)現(xiàn)象者實(shí)施限鹽飲食、對(duì)有相關(guān)癥狀者實(shí)施限鹽飲食、對(duì)存在水鈉潴留現(xiàn)象者實(shí)施限鹽飲食。

（3）對(duì)于鈉鹽攝入的控制程度，通常所強(qiáng)調(diào)的是適宜進(jìn)行鈉限制，依據(jù)心血管事件呈J型（或U型）關(guān)系理論、尿鈉排泄量，因此來避免機(jī)體的鈉水平出現(xiàn)過低（或過高）狀況;從某種意義而言，對(duì)鈉鹽攝入的控制的認(rèn)知應(yīng)當(dāng)以加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、提高依從性為主要目的，并非字面理解為低鹽飲食。

4.2? 飲食管理-限液體

限制液體攝入的方式就臨床而言，通常是心力衰竭患者的有效非藥物治療方式中的一種手段，且在臨床存在著廣泛的運(yùn)用。但是，目前依舊缺乏對(duì)液體限制治療效果支持的證據(jù)。在液體限制攝入量的研究繁忙，主要指的是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者液體攝入進(jìn)行指導(dǎo)，并提供相關(guān)的支持依據(jù)，以此起到讓患者在病情改善的基礎(chǔ)上，能夠最大程度地提高其生活質(zhì)量。

雖然對(duì)于液體限制而言，其一直被認(rèn)為心力衰竭患者實(shí)行自我管理的基本保障，但是現(xiàn)有指南建議根據(jù)心力衰竭的類型和嚴(yán)重程度，我們應(yīng)針對(duì)不同類型、不同程度的心力衰竭患者進(jìn)行液體限制治療。

（1）慢性期心衰患者的液體攝入量應(yīng)當(dāng)以1.5～2 L/d為佳，但也可根據(jù)自身體質(zhì)量來調(diào)整，若是體質(zhì)量低于85kg，則患者每日液體攝入量以30 ml/kg為佳，若是體質(zhì)量超過85 kg，則患者每日液體攝入量以35 ml/kg為佳。

（2）急性心衰患者液體攝入量，更應(yīng)嚴(yán)格控制，特別是對(duì)于肺淤血明顯者以及體循環(huán)淤血明顯者而言，若是無明顯低血容量因素，例如嚴(yán)重脫水、大出血等時(shí)，攝入液體量一般以1500 ml/1d為佳，但不宜超過2000 mL。鈉攝入量控制在6 g/d為宜，但不宜超過該值，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d。長(zhǎng)期使用利尿劑治療時(shí)，適量補(bǔ)充微量元素，注意監(jiān)測(cè)血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生，適當(dāng)給予補(bǔ)鉀治療，維持電解質(zhì)平衡。

4.3? 體重管理

對(duì)于CHF患者而言，體重增加會(huì)導(dǎo)致其入院事件、預(yù)測(cè)再入院事件發(fā)生幾率的上升，因此，為了保障患者因CHF再入院的危險(xiǎn)系數(shù)得到有效控制，有必要降低體重。

相比較正常人群、其他慢性疾病患者而言，一般情況下CHF患者生活質(zhì)量均比較低。且就另一方面而言，其生活質(zhì)量在一定程度上會(huì)影響其心功能，而通過對(duì)體重進(jìn)行管理，則能夠?qū)颊叩男墓δ芷鸬礁纳菩Ч?，從而促使其患者生活質(zhì)量得到顯著提升。此外，相關(guān)研究人員通過對(duì)患者的體重實(shí)行遠(yuǎn)程的監(jiān)管，讓患者每日記錄并上傳其體重，以此來及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并指導(dǎo)其進(jìn)行用藥，結(jié)果顯示，經(jīng)過該方式指導(dǎo)后，大部分患者的生活方式、生活質(zhì)量均在一定程度上得到了改善。

4.4? 藥物治療-利尿劑的使用

利尿劑是降低靜脈壓、改善充血癥狀的主要藥物。2016年歐洲心衰診療指南推薦射血分?jǐn)?shù)下降、NYHA心功能分級(jí)在II～I(xiàn)V級(jí)的有癥狀心衰患者使用利尿劑，以改善癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量（I，B），降低心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)（IIa，B）。2017年美國心臟病學(xué)會(huì)雜志上發(fā)布的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：住院的急性心衰患者，開始應(yīng)用利尿劑的時(shí)間越早，其住院期間的死亡率越低。故而對(duì)于急性心衰患者，一旦確定存在容量負(fù)荷過重，應(yīng)盡早給予利尿劑治療，以提高生存率。

應(yīng)用方式：從小劑量開始逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5～1.0 kg為宜。

在利用利尿劑之前，需要進(jìn)行體重的測(cè)量，就一般情況而言，利尿劑的使用應(yīng)盡可能選擇清晨（或上午），便于在白天利用其效果，同時(shí)也在一定程度上避免了在夜間打擾患者的休息。在使用利尿劑之后需要對(duì)出入量實(shí)行詳細(xì)記錄，且應(yīng)該每天對(duì)體重進(jìn)行測(cè)量，以此來對(duì)利尿的效果進(jìn)行評(píng)估。通常以尿量低于500 ml/d說明表明利尿效果不佳或是無效，當(dāng)出現(xiàn)此狀況時(shí)，應(yīng)對(duì)患者實(shí)行嚴(yán)密的觀察，同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)其無效的緣由進(jìn)行勘察。若是患者的尿少、無尿持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，則說明其病情相對(duì)而言比較嚴(yán)重，但也要主要觀察其是否屬于力衰竭加劇，通常是由于心排出量以及腎血流量降低所導(dǎo)致。若是患者尿量超過2000 mL，同時(shí)伴隨體重有所降低，則說明其利尿效果特別佳。但需注意的是，通常情況若是采用排鉀的方式，或是采用強(qiáng)效利尿劑的方式，會(huì)在一定程度上對(duì)患者的酸堿平衡造成失調(diào)效果，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生電解質(zhì)紊亂，因此，按時(shí)對(duì)其電解質(zhì)進(jìn)行檢查，以此起盡早治療的效果。

4.5? 血液超濾

血液超濾機(jī)械脫水糾正液體潴留已有30余年歷史，血液超濾對(duì)于鈉水潴留而言，是一項(xiàng)治療的重要標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上而言，利用超濾技術(shù)來對(duì)液體潴留實(shí)行處理有著極好的臨床前景。

超濾治療是一種安全、可靠的減輕液體負(fù)荷的方法，建議早期使用。它可通過半透膜移除水和非蛋白結(jié)合的小、中分子溶質(zhì)。超濾治療可調(diào)整液體移除的速度，預(yù)設(shè)超濾量，對(duì)電解質(zhì)平衡影響小，減少神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，并且打斷體液和鈉鹽潴留的惡性循環(huán)。對(duì)于腹腔高壓綜合征患者，升高的靜脈壓可通過降低腎臟灌注梯度而導(dǎo)致心腎綜合征，而超濾可恢復(fù)腎臟灌注梯度。

2016年ESC心衰指南也明確了心衰超濾治療的適應(yīng)證：存在利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭患者（IIb類，B級(jí)）。

UNLOAD研究顯示，超濾減少再住院達(dá)44%，減少看急診52%

5 小 結(jié)

容量的準(zhǔn)確評(píng)估及制定個(gè)體化規(guī)范化的容量管理方案有助于心力衰竭患者病情的轉(zhuǎn)規(guī)，減少患者再住院率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過護(hù)士的有效精細(xì)化干預(yù)措施及鼓勵(lì)患者及支持患者自制和參與治療，通過自治增加患者疾病轉(zhuǎn)規(guī)的信心，雖然從各個(gè)角度闡明了該如何控制患者容量，但是具體的實(shí)施細(xì)節(jié)還有待完善，缺乏護(hù)理循證依據(jù)，并且目前國內(nèi)外缺乏容量管理的專家共識(shí)或指南，也是以后努力研究的方向。

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