程烽 邱華紅 陳惠瑜 巫之韻 鐘匯 吳志輝 方文婷

【摘要】 目的：了解胎膜早破（PROM）孕婦生殖道感染病原菌的分布特點及耐藥現(xiàn)狀，為臨床合理使用抗生素及進行有效的PROM管理提供參考。方法：對2015年1月-2019年12月筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科PROM孕婦送檢的32 620份宮頸分泌物的常規(guī)細菌培養(yǎng)進行回顧性分析，均采用法國生物梅里埃VITEK-2全自動細菌鑒定分析儀進行鑒定和藥敏試驗，并采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：32 620份宮頸分泌物共分離菌株2 196株（6.72%），其中革蘭陰性菌971株（42.21%），革蘭陽性菌1 068株（48.63%），主要病原菌依次為無乳鏈球菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和奇異變形桿菌;檢出真菌157株（7.15%），以白色假絲酵母、光滑假絲酵母為常見。檢出的病原菌對臨床中大部分常用藥物均具有較低的耐藥性。結(jié)論：PROM孕婦生殖道感染病原菌以無乳鏈球菌最常見，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，以有效預(yù)防產(chǎn)后感染及新生兒感染。

【關(guān)鍵詞】 胎膜早破 病原菌 耐藥性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）10-00-04

Distribution Characteristics and Drug Resistance of Pathogens in Genital Tract Infection of Pregnant Women with Premature Rupture of Membranes/CHENG Feng， QIU Huahong， CHEN Huiyu， WU Zhiyun， ZHONG Hui， WU Zhihui， FANG Wenting. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -41

[Abstract] Objective： To understand the distribution characteristics and drug resistance status of pathogens in genital tract infection of pregnant women with premature rupture of membranes （PROM）， so as to provide reference for rational use of antibiotics and effective PROM management in clinic. Method： A retrospective analysis was conducted on the routine bacterial culture of 32 620 cervical secretions from obstetrical pregnant women with PROM in our hospital from January 2015 to December 2019. The identification and drug sensitivity tests were conducted with the French Biomerieux VITEK-2 automatic bacterial identification analyzer， and the data were analyzed with WHONET 5.6 software. Result： A total of 2 196 strains （6.72%） were isolated from 32 620 cervical secretions， of which 971 strains （42.21%） were Gram-negative bacteria and 1 068 strains （48.63%） were Gram-positive bacteria. The major pathogens in turn were Streptococcus agalactiae， Escherichia coli， Enterococcus faecalis， Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Proteus mirabilis. And 157 strains （7.15%） of fungi were detected， and Candida albicans and Candida glabrata were common. The detected pathogens had low drug resistance to most of the commonly used drugs in clinical practice. Conclusion： Streptococcus agalactiae is the most common pathogens in genital tract infection of pregnant women with premature rupture of membranes. In order to effectively prevent postpartum infection and neonatal infection， clinical administration should be rational according to drug sensitivity results.

[Key words] Premature rupture of membranes Pathogens Drug resistance

First-authors address： Fujian Childrens Hospital， Fuzhou 350001， China

胎膜早破（prelabor rupture of the membranes，PR0M）指孕婦臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂。PROM作為產(chǎn)科發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，可引起羊水過少、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良妊娠結(jié)局[1]。目前，臨床認為感染（生殖道或泌尿道、宮內(nèi)感染）是導致胎膜早破的主要因素之一。本研究對2015年1月-2019年12月筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科胎膜早破孕婦送檢的32 620份宮頸分泌物的常規(guī)細菌培養(yǎng)結(jié)果進行回顧性分析，了解胎膜早破孕婦生殖道感染的病原菌分布特點及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素及進行有效的PROM管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 菌株來源 采集2015年1月-2019年12月筆者所在醫(yī)院胎膜早破孕婦的宮頸分泌物32 630份，均進行常規(guī)細菌培養(yǎng)。排除標準：同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.1.2 培養(yǎng)基 哥倫比亞血平板、沙保羅平板、淋球菌平板、厭氧血平板、科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基均為貝瑞特生物技術(shù)（鄭州）有限責任公司產(chǎn)品。

1.2 方法

細菌鑒定和藥敏檢測：采用法國生物梅里埃VITEK-2細菌全自動鑒定分析儀進行鑒定和藥敏檢測，檢測結(jié)果按CLSI 2014年版標準判讀[2]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 觀察指標

觀察32 620份宮頸分泌物中病原菌分布特點，分析主要病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計學處理

試驗數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布特點

32 620份宮頸分泌物共分離菌株2 196株（6.72%），其中革蘭陰性菌971株（42.21%），以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌為主;革蘭陽性菌1 068株（48.63%），以無乳鏈球菌、糞腸球菌和金黃色葡萄球菌為主;真菌157株（7.15%），以白色假絲酵母、光滑假絲酵母為常見。2 196株菌株中以無乳鏈球菌最為常見，共740株（33.70%），見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌對臨床常用抗生素耐藥性

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌均對氨芐西林、復(fù)方新諾明耐藥性較高，對其他常用抗菌藥物耐藥性較低。大腸埃希菌對氨芐西林和復(fù)方新諾明耐藥性分別為55.5%和31.2%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星耐藥性較低，均為0.2%。肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、氨曲南、亞胺培南、美羅培南無耐藥性，見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌對臨床常用抗生素耐藥性

無乳鏈球菌對四環(huán)素、紅霉素、環(huán)丙沙星耐藥性均較高，分別為83.5%、57.3%、43.2%。糞腸球菌對克林霉素耐藥性最高（天然耐藥），為100%;對奎奴普丁-達福普汀、四環(huán)素耐藥性較高，分別為92.3%、82.7%。金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥性較高，為72.9%。無乳鏈球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌對萬古霉素均無耐藥性，見表3。

3 討論

胎膜早破是妊娠晚期較為嚴重的一種并發(fā)癥，是導致早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、新生兒感染、新生兒窒息等多種圍產(chǎn)期并發(fā)癥的重要因素[3]。胎膜早破在我國的發(fā)生率為2.7%～7.0%，在美國的發(fā)生率為5.0%～15.0%。若在妊娠37周前發(fā)生胎膜破裂，則稱為早產(chǎn)胎膜早破（PPROM）。在早產(chǎn)孕婦中，近1/3與PPROM有關(guān)[4]。羊膜內(nèi)感染通常與PPROM有關(guān)。PPROM的主要危險因素包括PPROM病史、宮頸較短、妊娠中期或晚期陰道出血、子宮過度膨脹、銅和維生素C缺乏、結(jié)締組織疾病、低體重指數(shù)、低社會經(jīng)濟地位、吸煙和非法藥物使用等。胎膜早破是由多種因素共同作用而使胎膜加速弱化所致，可能機制為局部細胞因子增加、基質(zhì)金屬蛋白酶與基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑相互作用失衡、膠原酶和蛋白酶活性增加等因素引起宮內(nèi)壓升高[5]。

陰道感染是導致胎膜早破的主要原因。正常妊娠女性陰道微環(huán)境中有多種菌群共存，各菌群間相互制約，共同維持陰道微生態(tài)平衡。正常妊娠女性陰道微生態(tài)優(yōu)勢菌以乳酸桿菌為主，能夠維持陰道的酸性環(huán)境，抑制其他條件致病菌對陰道黏膜細胞的黏附及入侵，對維持陰道微環(huán)境的平衡有保護作用。但在妊娠期間，陰道微環(huán)境穩(wěn)定性較非孕期下降，菌群多樣性增加，導致生殖道內(nèi)環(huán)境的生態(tài)平衡被打亂，菌群失調(diào)，條件致病菌尤其是假絲酵母菌感染率增加，從而造成生殖道感染。妊娠晚期，乳酸桿菌減少及陰道微環(huán)境pH升高均可引起局部炎癥因子增多，導致宮口處胎膜完整性被破壞，進而發(fā)生胎膜早破[6-7]。相關(guān)研究表明，細菌感染部位的胎膜較薄，促使胎膜早破形成[8]。

本次回顧性研究中，胎膜早破孕婦宮頸分泌物常規(guī)細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，病原菌檢出率為6.72%。檢出的革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌為主;革蘭陽性菌以無乳鏈球菌、糞腸球菌和金黃色葡萄球菌為主;真菌以白色假絲酵母、光滑假絲酵母為常見。在檢出的病原菌中以無乳鏈球菌（33.70%）最為常見，其次為大腸埃希菌（28.14%）、糞腸球菌（10.02%）、肺炎克雷伯菌（5.65%）、金黃色葡萄球菌（4.37%）和奇異變形桿菌（3.23%）。無乳鏈球菌感染率高于大腸埃希菌，與Li等[9]報道相同。但在筆者所在醫(yī)院以往的報道及國內(nèi)其他醫(yī)院的報道中顯示，大腸埃希菌為最常見致病菌，無乳鏈球菌感染率位居其后[10-12]。說明近幾年來，無乳鏈球菌感染率呈上升趨勢，應(yīng)引起臨床高度重視。無乳鏈球菌是圍產(chǎn)期嚴重感染性疾病的主要致病菌之一，在美國已將其作為孕期常規(guī)檢查的項目之一[12-13]。近來研究表明，無乳鏈球菌與大腸埃希菌是導致新生兒細菌感染的主要病原菌，在預(yù)防性用藥時應(yīng)特別注意對這兩種致病菌的預(yù)防。美國CDC推薦，在35～37孕周時篩查無乳鏈球菌，并對生殖道攜無乳鏈球菌的孕婦進行預(yù)防性治療[14-15]。PPROM管理指南指出，對于診斷PPROM的孕婦，若其胎兒具有生存能力，無論之前采用過何種治療，都建議在分娩過程中針對B族鏈球菌（即無乳鏈球菌）預(yù)防性用藥以避免垂直傳播[1]。

根據(jù)胎膜早破管理指南，診斷為PPROM的孕婦入院后應(yīng)立即預(yù)防性使用抗生素。本研究對耐藥性進行分析后表明，檢出的所有革蘭陰性菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢替坦、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星均保持較高的敏感性，耐藥性<10%。檢出的所有革蘭陽性菌對氨卞西林、復(fù)方新諾明、利奈唑胺、青霉素G、萬古霉素、替加環(huán)素的耐藥性均低于0.5%。常見革蘭陰性菌對氨卞西林耐藥性很高，大腸埃希菌為55.5%，肺炎克雷伯菌為87.9%。因此，單獨使用氨卞西林不足以控制常見的革蘭陰性菌感染，本研究結(jié)果同Li等[9]報道。革蘭陽性菌對紅霉素的耐藥性普遍較高，其中無乳鏈球菌為57.3%，糞腸球菌為55.0%。因此，單獨給予紅霉素不足以控制常見的革蘭陽性菌的感染，與Li等[9]研究結(jié)果相同。新的PROM管理指南指出，對于妊娠不滿34周的PPROM患者，行期待治療過程中建議靜脈聯(lián)合使用氨卞西林與紅霉素7 d，后繼續(xù)口服阿莫西林與紅霉素[1]。鑒于常見的革蘭陽性菌對紅霉素的耐藥性較高，是否根據(jù)指南推薦使用紅霉素值得探討。筆者認為，應(yīng)根據(jù)實際的藥敏結(jié)果進行合理用藥，而不應(yīng)僅僅依據(jù)指南進行經(jīng)驗用藥。

PPROM與超過20%的產(chǎn)前發(fā)病率和死亡率相關(guān)，主要取決于分娩時的孕周。減少PPROM的關(guān)鍵是及時診斷、入院治療并開始使用抗生素[5]。大量研究表明，診斷為PPROM的患者入院后預(yù)防性使用廣譜抗生素可降低孕產(chǎn)婦及新生兒的發(fā)病率。臨床醫(yī)生應(yīng)重視對PPROM患者宮頸分泌物的病原菌篩查檢測，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時、合理地采用抗生素以預(yù)防產(chǎn)后感染及新生兒感染，有效控制PROM并發(fā)癥。

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（收稿日期：2020-02-19） （本文編輯：李盈）