李樹欣，趙永恒，陳文忠，胡偉，周允沖，宋永琳，馬寅銳，孫洵（.昆明 市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650000；.昆明市第一人民醫(yī)院介入科，云南 昆明 650000）

同種異體腎移植術(shù)是治療終末期腎病的方法之一，也是目前唯一能夠有效改善腎臟病患者腎功能的方法。移植腎動(dòng)脈狹窄（tranplant renal artery stenosis，TRAS）是腎移植術(shù)后常見的血管并發(fā)癥之一，占腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的75%［1］，可引起頑固性高血壓、移植腎功能減退甚至移植腎失功，因此，早期診斷及積極有效的治療對(duì)移植腎長期存活具有重要意義。本中心自2012 年1 月—2019 年10 月共完成同種異體腎移植術(shù)513 例，其中有9 例 患者術(shù)后出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈狹窄，均行血管介入治療，現(xiàn)將此9 例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討血管介入治療移植腎動(dòng)脈狹窄的療效。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象：回顧性分析本中心2012 年1 月—2019 年10 月完成的513 例腎移植患者中出現(xiàn)TRAS 的9 例患者的臨床資料，男性7 例，女性2 例，平均年齡為（33.6±6.3）歲；原發(fā)病中慢性腎小球腎炎6 例，糖尿病腎病2 例，IgA 腎病1 例；均為首次尸體供腎腎移植，其中2 例供腎為嬰幼兒供腎（1 例為8 個(gè)月，1 例為3 歲），其余7 位患者均為成人供腎；1 例供腎為2 支動(dòng)脈1 支靜脈，其余 8 例為單支動(dòng)靜脈；術(shù)前供受者均血型相同，人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型有0 ～3 個(gè)抗原錯(cuò)配，術(shù)前群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）及淋巴細(xì)胞交叉配型實(shí)驗(yàn)（complement dependentcytotoxicity，CDC）均為陰性； 其中1 例患者手術(shù)方式為機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎移植術(shù)，其余8 例為傳統(tǒng)開放腎移植術(shù)，9 例患者術(shù)中均采用腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合。免疫誘導(dǎo)方案：兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（rabbit Antihuman thymocyte immunoglobulin，ATG）或巴利昔單抗聯(lián)合甲強(qiáng)龍，術(shù)后免疫維持方案：他克莫司聯(lián)合嗎替麥考酚酯及潑尼松三聯(lián)抗排斥反應(yīng)方案。高血壓表現(xiàn)者4 例，血肌酐升高表現(xiàn)者6 例，尿量減少表現(xiàn)者2 例，三種臨床表現(xiàn)都有者3 例。

1.2 TRAS 的診斷及治療：對(duì)腎移植術(shù)后患者出現(xiàn)以下一種或多種癥狀時(shí)懷疑TRAS：① 不明原因的高血壓，且口服藥物效果欠佳者；② 不明原因的腎功能減退，肌酐升高者；③ 不明原因尿量減少者。對(duì)懷疑TRAS 患者首選移植腎彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）檢查，若出現(xiàn)狹窄處彩色血流束變細(xì)變窄，動(dòng)脈收縮期峰值流速 （peak systolic velocity，PSV）＞200 cm/s，葉間動(dòng)脈阻力指數(shù) （resistive index，RI）＜0.55，移植腎血供不豐富者，安排行MRA 檢查進(jìn)一步明確病因，隨后行數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查確診。于股動(dòng)脈置入6F血管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入5F 直頭多側(cè)孔造影導(dǎo)管，于移植腎動(dòng)脈吻合口處經(jīng)多角度造影，顯示腎動(dòng)脈狹窄位置、長度及狹窄程度。根據(jù)術(shù)中情況，若狹窄程度＞50%，選用合適快速交換球囊沿導(dǎo)絲送入狹窄處，在壓力泵的作用下對(duì)狹窄段進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，或沿導(dǎo)絲置入支架，并再次造影觀察狹窄段改善程度。術(shù)后患者皮下注射低分子肝素100 U/kg，12 h 一次，共3 d，并長期口服拜阿司匹林100 mg/d 或硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d 預(yù)防血栓形成。術(shù)后監(jiān)測患者血壓、肌酐變化情況，并復(fù)查移植腎超聲觀察移植腎血流情況。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2020-01）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用IBM SPSS 20 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2012 年1 月—2019 年10 月 本 中 心 共 完 成DCD 同種異體腎移植例數(shù)513 例，其中9 例患者確診TRAS，TRAS 發(fā)生率為1.75%（9/513），診斷時(shí)間為腎移植術(shù)后（10.6±1.3）個(gè)月。臨床表現(xiàn)：血壓升高且口服降壓藥效果欠佳者4 例，血肌酐緩慢爬升者6 例，尿量減少者2 例，三者癥狀均有者3 例，無任何臨床表現(xiàn)者2 例。動(dòng)脈狹窄部位：吻合口處5 例（55.6%，5/9），腎動(dòng)脈主干局限性狹窄4 例（44.4%，4/9）。

9 例患者經(jīng)過CDFI 初篩，行MRA 進(jìn)一步明確診斷后，均安排行DSA 檢查，輕度狹窄患者（狹窄 程度0%～49%）2 例，中度狹窄患者（狹窄程度50%～74%）2 例，重度狹窄患者（狹窄程度75%～100%）5 例。行DSA 檢查確診后給予球囊擴(kuò)張和（或）支架植入（圖1）。9 例患者治療均成功，其中8 例患者單純行球囊擴(kuò)張術(shù)，1 例患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后置入支架。8 例球囊擴(kuò)張術(shù)的患者有3 例在術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)狹窄，隨后再次給予球囊擴(kuò)張均成功，二次狹窄發(fā)生率為33.3%（3/9）。隨訪6 個(gè)月，無再發(fā)狹窄，其中1 例患者球囊擴(kuò)張術(shù)后4 個(gè)月由于肺部感染死亡，其余8 例患者均在本院門診規(guī)律復(fù)查。治療前患者血肌酐 為 （142.3±59.6） μmol/L， 治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè) 月、6 個(gè)月血肌酐為（133.5±57.2） μmol/L、 （131.8± 35.6） μmol/L、（127.0±29.9）μmol/L、（125.7± 37.1） μmol/L，與術(shù)前相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但較術(shù)前，治療后肌酐有下降趨勢。治療前患者收縮壓為（149.7±19.3）mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月為 （131.3± 4.1）mmHg、（136.2±7.9）mmHg、（128.5±6.6）mmHg、 （127.1±3.6）mmHg，與術(shù)前相比，收縮壓明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。治療前患者移植腎PSV 為（297.2±105.3） cm/s，治療后1 周、1 個(gè)月、 3 個(gè)月、6 個(gè)月分別為為 （171±56.3） cm/s、（185.8± 64.8） cm/s、（197.5±69.1） cm/s、（178.8±75.4） cm/s，與術(shù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。同時(shí)還觀察治療前，治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的葉間PSV、葉間動(dòng)脈RI 等指標(biāo)，與術(shù)前相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

3 討 論

TRAS 是腎移植術(shù)后常見的血管并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致移植腎功能損傷及術(shù)后頑固性高血壓的重要因素之一，早期文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1%～ 23%［2］，但隨著移植技術(shù)的日趨完善，近年來國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為0.5%～9.0%［3-4］，本中心的發(fā)病率為1.75%（9/513）。 TRAS 可發(fā)生于腎移植術(shù)后的任何時(shí)間，最常發(fā)生在腎移植術(shù)后3 個(gè)月～ 2 年［5］，本中心9 例患者中絕大多數(shù)發(fā)生在腎移植術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，說明其發(fā)生與手術(shù)中血管吻合技術(shù)、早期動(dòng)脈內(nèi)膜損傷等因素密切相關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)TRAS 發(fā)生因素有很多，包括外科手術(shù)中血管的處理技術(shù)、DGF、排斥反應(yīng)、巨細(xì)胞病毒感染、 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的應(yīng)用、擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供腎及動(dòng)脈粥樣硬化等因素［6］。由于TRAS 臨床表現(xiàn)不典型， 常表現(xiàn)為難治性高血壓、血肌酐升高、尿量減少，臨床上容易漏診及誤診，最終導(dǎo)致移植腎丟失， 因此TRAS 的早期診斷及治療至關(guān)重要。

彩色多普勒超聲檢查被列為腎移植術(shù)后常規(guī)的復(fù)查項(xiàng)目，具有無創(chuàng)、簡便、廉價(jià)、動(dòng)態(tài)連續(xù)性監(jiān)測等特點(diǎn)，通過監(jiān)測移植腎動(dòng)脈血流參數(shù)，能夠敏感的判斷是否存在狹窄及狹窄的程度［7］， 目前為診斷TRAS 的初步篩查手段。CT 血管造影 （CT angiography，CTA）能夠更加客觀、清晰的重建血管形態(tài)，直觀的反映血管的狹窄部位及程度，并通過影像學(xué)的測算，明確狹窄的長度及血管內(nèi)徑，為后續(xù)的介入治療提供數(shù)據(jù)支持，但缺點(diǎn)是需要使用碘造影劑，其腎毒性可能進(jìn)一步損傷移植腎功能。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）同時(shí)具備了無創(chuàng)、無腎毒性的特點(diǎn)，也能夠客觀的反映移植腎動(dòng)脈狹窄的部位及程度，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴［8］。目前DSA仍然是診斷TRAS的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能夠確診，同時(shí)還兼顧了治療，但存在造影劑腎毒性及手術(shù)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。在本中心確診的9 例患者均為門診彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測存在血流參數(shù)異常，行MRA 進(jìn)一步明確診斷后，給予行DSA確診并同時(shí)行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和（或）支架置入治療，術(shù)中選用的造影劑為小分子物質(zhì)的碘克沙醇，它能夠透過腎小球基底膜，腎毒性較小，減少了對(duì)移植腎功能的進(jìn)一步損傷［9］。

時(shí)間 血肌酐（μmol/L） 收縮壓（mmHg） 主動(dòng)脈PSV（cm/s） 葉間動(dòng)脈PSV（cm/s） 葉間RI術(shù)前142.3±59.6149.7±19.3297.2±105.350.1±57.80.51±0.11術(shù)后1 周135.5±57.2131.3±4.1a171±56.3a35.7±16.70.57±0.04術(shù)后1 月131.8±35.6132.6±7.9a185.8±64.8a47.2±26.10.56±0.09術(shù)后3 月127.0±29.9128.5±6.6a197.5±69.1a34.5±7.10.55±0.04術(shù)后6 月125.7±37.1127.1±3.6a178.8±75.4a33.8±5.40.55±0.09

目前TRAS 的治療方法有保守治療（抗高血壓治療）、外科手術(shù)治療及介入治療，對(duì)于移植腎功能穩(wěn)定，CDFI 顯示狹窄并未嚴(yán)重影響移植腎血流動(dòng)力學(xué)，如主動(dòng)脈PSV＜180 cm/s，阻力指數(shù)＞0.75， 移植腎動(dòng)脈狹窄＜60%，可采取保守治療，應(yīng)用ACEI 和ARB 類藥物［10］，同時(shí)抗高血壓治療也常作為手術(shù)治療后的輔助手段。外科手術(shù)治療包括主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈搭橋術(shù)、血管旁路移植術(shù)、 腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等，手術(shù)難度高、成功率低， 且存在創(chuàng)傷大、出血、術(shù)后再狹窄等并發(fā)癥［11］。目前主要用于無法行介入治療或多次介入治療后失敗的患者。1978 年，Gruntzig 等［12］首次報(bào)道了腎動(dòng)脈狹窄的經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)，自此介入治療成為了治療TRAS 的主要方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切及可重復(fù)治療的優(yōu)勢。主要方式有PTA 和支架植入術(shù)，均可有效的解除動(dòng)脈狹窄及改善移植腎功能［13］。術(shù)后再狹窄是介入治療后的最常見問題，單純性經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)，成功率可達(dá)70%～90%，但術(shù)后再狹窄的發(fā)生率10%～33%，常發(fā)生在治療后6 ～9 個(gè)月，可以再次行PTA 或行支架置入［14］。本組9 例患者，8 例行單純經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)，1 例行球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)，與治 療前相比，治療后患者收縮壓、肌酐、主動(dòng)脈PSV均有不同程度下降，效果確切，9 例患者手術(shù)均成功，治療過程中無相關(guān)并發(fā)癥。8 例單純球囊擴(kuò)張治療的患者有3 例術(shù)后2 個(gè)月時(shí)再發(fā)狹窄，復(fù)發(fā)率為33.3%，給予再次行球囊擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)均成功，在隨后隨訪的6 個(gè)月里9 例患者無再發(fā)狹窄，其中包括擴(kuò)張術(shù)后4 個(gè)月因肺部感染死亡的患者。目前有部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后+支架置入可明顯降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率［15］，但是另一部分學(xué)者認(rèn)為支架置入雖然在一定時(shí)期內(nèi)可以改善患者的臨床癥狀，但是研究顯示血管內(nèi)膜可延支架的網(wǎng)孔增生，厚度可達(dá)1 ～1.5 mm，再次狹窄的發(fā)生率為15%［16］。本次研究由于存在樣本量小、觀察時(shí)間短等局限，對(duì)于TRAS 患者單純行球囊擴(kuò)張或是球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入的長期獲益問題，以及支架置入術(shù)后需長期口服抗凝藥導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)等問題研究還需要進(jìn)一步增加樣本量，延長隨訪時(shí)間。就本中心而言，考慮PTA 的療效確切、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于TRAS 患者的初次治療，建議PTA 作為首選，而支架置入可作為PTA 的補(bǔ)充治療或PTA 治療后再狹窄的替代方案。