劉一丹 單毓強(qiáng)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院1(310053) 杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科2

結(jié)節(jié)病是一種可累及多個器官的罕見疾病，孤立的腹膜結(jié)節(jié)病更為罕見。由于發(fā)病率低、相關(guān)研究少，臨床醫(yī)師對腹膜結(jié)節(jié)病的認(rèn)知有限，導(dǎo)致臨床診斷較為困難。本文回顧性分析1例杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科收治的大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)病病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討該病的診斷和治療方法，以期提高其早期診斷和治療水平。

病例：患者女性，52歲，入院前6個月無明顯誘因出現(xiàn)體質(zhì)量下降，6個月內(nèi)約下降7.5 kg，當(dāng)時無畏寒、發(fā)熱，無盜汗，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，無嘔血、便血等不適，未就醫(yī)尋求治療。入院前3個月起出現(xiàn)腹脹伴上腹部陣發(fā)性鈍痛，無肛門停止排便、排氣，無惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，超聲檢查示腹腔積液，右側(cè)卵巢內(nèi)回聲不均勻伴鈣化，予對癥治療(具體不詳)，效果不佳。為進(jìn)一步治療，至杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科就診，擬腹水待查收入院。本次發(fā)病以來患者精神欠佳，納差，睡眠尚可，二便無殊。既往體健，無肺病、結(jié)核病史，無手術(shù)史，家族中無類似病史。

入院體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏58次/min，呼吸18次/min，血壓108/72 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清，精神欠佳，消瘦體態(tài)，全身皮膚、黏膜無黃染，未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在；頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動度一致，雙肺呼吸音稍粗，可聞及濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，臍周輕壓痛，余腹無壓痛，無反跳痛和肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肝脾肋下未及；生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、凝血功能正常；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(T-SPOT)、結(jié)核桿菌抗體(IgM+IgG)均陰性；血清腫瘤標(biāo)志物CA125 308.9 kU/L。上腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描提示中上腹部系膜間隙明顯渾濁模糊，腹膜和網(wǎng)膜增厚，局部腸壁明顯增厚水腫；下腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描提示大網(wǎng)膜板狀增厚，腸系膜間隙少許渾濁，盆腔少許積液(圖1A)。胸部CT平掃+高分辨靶掃描：雙肺感染，部分呈細(xì)支氣管炎改變，附見腹腔積液。

患者腹水待查，利尿、腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥保守治療效果欠佳，不能排除腹膜腫瘤，遂行腹腔鏡探查。術(shù)中見大網(wǎng)膜增厚，僵硬呈板狀，網(wǎng)膜表面有大量白色結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)可見約200 mL淡黃色透明積液，取腹水和大網(wǎng)膜活檢標(biāo)本送檢。腹水外觀黃色微渾，李凡他試驗(yàn)(+)，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)600/μL，中性粒細(xì)胞10%，淋巴細(xì)胞 90%，總蛋白39.1 g/L，葡萄糖2.24 mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH) 224 U/L，腺苷脫氨酶(ADA) 22 U/L，涂片未找到抗酸桿菌。大網(wǎng)膜活檢病理：“大網(wǎng)膜”見大量肉芽腫性結(jié)節(jié)形成，網(wǎng)狀纖維(+)，PAS染色(-)，抗酸染色(-)，六胺銀染色(-)。請內(nèi)科會診，考慮結(jié)節(jié)病，予甲潑尼龍片8 mg 3次/d聯(lián)合甲氨蝶呤片7.5 mg 1次/周治療，1周后患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)并出院。

出院后繼續(xù)內(nèi)科門診隨診治療。近期復(fù)查腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描提示術(shù)后改變，余未見明顯異常(圖1B)；CA125 20.3 kU/L，無腹痛、腹脹，體質(zhì)量較前增加2 kg。

討論：結(jié)節(jié)病是一種以非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫為特征性病理改變的罕見疾病[1-2]。北歐人和非裔美國人發(fā)病率最高，亞洲國家發(fā)病率最低；男性診斷高峰年齡為30～50歲，女性為50～60歲，女性發(fā)病率略高于男性[2-3]。結(jié)節(jié)病可累及全身各個器官，主要侵犯肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)，其次是皮膚和眼部[2]。肺結(jié)節(jié)病在所有結(jié)節(jié)病患者中占90%以上，其中三分之一的患者病變同時累及肺外器官，單獨(dú)累及腹內(nèi)器官的結(jié)節(jié)病相當(dāng)罕見[4]。孤立的腹內(nèi)結(jié)節(jié)病可累及肝、脾[5-6]，僅累及大網(wǎng)膜者更為罕見。結(jié)節(jié)病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與感染、化學(xué)物刺激、遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)。腹內(nèi)結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)取決于其所累及的器官，腹膜結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)滲出性腹水、腹膜多發(fā)肉芽腫性結(jié)節(jié)引起的腹痛等表現(xiàn)。此外，患者尚可有低熱、盜汗、體質(zhì)量減輕、乏力等非特異性臨床表現(xiàn)。由于發(fā)病率低、臨床罕見，腹膜結(jié)節(jié)病的相關(guān)研究報道較少，診斷有一定難度。本例患者存在腹水、血清CA125升高，易與卵巢惡性腫瘤、腹膜惡性腫瘤混淆。近年來，由于PET-CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)節(jié)病的器官累及更易被發(fā)現(xiàn)，且有利于疾病活動性的評估[7]。結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)基于臨床、影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)綜合判斷[2]：①受累部位活檢標(biāo)本組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫；②符合結(jié)節(jié)病的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)；③排除引起肉芽腫性炎癥的其他原因，如真菌和分枝桿菌感染、異物反應(yīng)、腫瘤等。

A：術(shù)前下腹部增強(qiáng)CT示大網(wǎng)膜板狀增厚，腸系膜間隙少許渾濁；B：出院后隨訪腹部增強(qiáng)CT示術(shù)后改變，余未見明顯異常

結(jié)節(jié)病常自然消退，一般不會對受累器官造成永久性的損害，因此無癥狀的患者無需治療。腹內(nèi)結(jié)節(jié)病的治療主要取決于器官受累情況、癥狀嚴(yán)重程度和手術(shù)治療的可行性[4]。目前結(jié)節(jié)病的治療主要為藥物治療(包括糖皮質(zhì)激素和非糖皮質(zhì)激素)。糖皮質(zhì)激素是治療結(jié)節(jié)病的一線藥物，非糖皮質(zhì)激素中的甲氨蝶呤被推薦作為二線治療的首選，英夫利西單抗為三線治療藥物[8]。當(dāng)腹內(nèi)結(jié)節(jié)病患者出現(xiàn)腸梗阻、穿孔、大出血等并發(fā)癥時，則需手術(shù)治療[9]。本例患者以腹脹、消瘦為主要臨床表現(xiàn)，明確診斷后予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。

綜上所述，腹膜結(jié)節(jié)病是一種罕見的肺外結(jié)節(jié)病，臨床表現(xiàn)多與常見的腹部感染性疾病或腫瘤性疾病類似，缺乏特異性，臨床醫(yī)師在接診有類似表現(xiàn)的患者時，很少會考慮到結(jié)節(jié)病，確診需有組織病理學(xué)證據(jù)。對于出現(xiàn)癥狀的結(jié)節(jié)病患者，應(yīng)予糖皮質(zhì)激素治療。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)提高對腹膜結(jié)節(jié)病的警惕和認(rèn)知，綜合應(yīng)用影像學(xué)、組織病理學(xué)檢查等方法以提高診斷率。