孟帆，黎海亮，袁軍輝，韓帥，王立峰，蔣輝，劉翠翠，邵楠楠

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450000)

血友病性假腫瘤或血友病性假性囊腫是血友病的罕見并發(fā)癥，發(fā)生率為血友病患者的1%～2%[1]。血友病性假腫瘤通常累及四肢和骨盆區(qū)域，由骨、骨膜下或軟組織反復出血引起，緩慢破壞臨近結構[1-2]。因血友病性假腫瘤的發(fā)病率低，對該病的臨床及影像學表現(xiàn)認識不足，易誤診或漏診此病，延誤治療進程[2-3]。本研究回顧性分析13例經(jīng)臨床及實驗室證實的血友病性假腫瘤，分析其臨床及影像學表現(xiàn)，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2010年1月至2019年6月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院收治的13例經(jīng)臨床及病理證實的血友病性假腫瘤患者的資料。患者均為男性，年齡13～78歲，中位年齡25歲，病程8～360個月。疾病類型為甲型12例，乙型1例。按病情嚴重程度分為輕度3例，中度6例，重度4例。8例患者因外傷后出現(xiàn)局部軟組織疼痛、腫脹伴軟組織腫塊，患側肢體活動障礙；5例患者無明顯誘因出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹伴患側肢體活動障礙。實驗室檢查：甲型血漿凝血因子Ⅷ缺乏，活性測定<5%；活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，ATPP)均延長。乙型血漿凝血因Ⅸ活性0.1%，ATPP明顯延長。

1.2 影像檢查9例患者接受DR檢查；7例患者接受CT檢查，1例患者接受增強CT檢查；11例患者接受磁共振平掃，6例患者接受磁共振增強檢查。采用邁瑞DigiEye 760A X線攝片機，進行正側位拍攝。采用Philips iCT掃描儀行軸位掃描，正常層厚5.0 mm，層間距5.0 mm；薄層掃描層厚為0.75 mm，將薄層原始數(shù)據(jù)傳至飛利浦IntelliSpace Poytal工作站行多平面MPR，得到冠狀位及矢狀位圖像。進行MRI檢查時，采用Siemens Skyra 3.0 T 超導型掃描儀，序列包括T1WI-TSE(TR為521 ms，TE為10 ms)，T2WI-TSE(TR為5 379 ms，TE為109 ms)，脂肪抑制T2WI-TSE(TR為5 900 ms，TE為65 ms)，DWI(b值取0和800 s·mm-2)。增強檢查為脂肪抑制T1WI-TSE，對比劑選用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射劑量為0.1 mmol·kg-1，注射速率為3.0 mL·s-1。由2名5 a以上工作經(jīng)驗的醫(yī)生獨立閱片，分析假腫瘤的部位、大小、邊界、形態(tài)、臨近骨質(zhì)破壞情況、CT密度、MRI信號、強化程度等，意見不統(tǒng)一時經(jīng)討論達成一致。

2 結果

2.1 腫瘤部位及類型13例患者：7例單發(fā)病灶，6例多發(fā)病灶；7例肌間型，6例骨膜下型，3例骨內(nèi)型，1例關節(jié)腔內(nèi)，1例腹腔內(nèi)；位于股骨3例，脛骨1例，下肢肌群3例，臀部2例，髂骨2例，髂腰肌4例，腹腔內(nèi)1例，肋骨1例。假腫瘤最大徑為24～298 mm，中位最大徑為94 mm，其中6例假腫瘤的最大徑>100 mm。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界多較清晰，部分與臨近肌肉分界欠清。

2.2 腫瘤及骨質(zhì)影像表現(xiàn)

2.2.1DR表現(xiàn) 9例中3例膨脹性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)形態(tài)欠規(guī)整，2例伴病理性骨折；1例囊樣型骨質(zhì)破壞(圖1)；2例骨皮質(zhì)大部分吸收，1例骨皮質(zhì)局部吸收；3例破壞區(qū)病灶邊緣可見骨質(zhì)硬化緣。2例見骨膜刺樣增生。7例見軟組織腫塊影，密度欠均，邊界欠清。

DR示脛骨下端囊樣型骨質(zhì)破壞(三角處)，邊界較清。

圖1 1例25歲男性骨內(nèi)型假腫瘤患者的DR表現(xiàn)

2.2.2CT表現(xiàn) 7例中2例呈現(xiàn)壓迫吸收性骨質(zhì)破壞(圖2A)，破壞邊緣骨質(zhì)硬化(圖2B)；1例囊樣型骨質(zhì)破壞(圖3)，2例膨脹性骨質(zhì)破壞(圖4A)； 2例骨膜刺樣增生；2例伴病理性骨折(圖4A)，1例伴假Codman三角。2例臨近膝關節(jié)、1例臨近踝關節(jié)呈關節(jié)炎表現(xiàn)，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面下骨質(zhì)密度不均勻增高，可見多發(fā)囊變影。6例高低混雜密度腫塊影，邊界較清晰，邊緣可見稍高密度包膜影，5例內(nèi)見多發(fā)結節(jié)狀、弧形、不規(guī)則形鈣化影(圖4A)，5例內(nèi)見多發(fā)分隔。1例增強檢查顯示腫塊及臨近骨質(zhì)內(nèi)未見強化，腫塊臨近血管呈明顯受壓外移(圖4B)。

A—CT軸位示髕骨內(nèi)側緣局部骨質(zhì)吸收(箭頭處)，軟組織腫塊(三角處)；B—CT矢狀位示骨骺皮質(zhì)局部增生硬化(箭頭處)，軟組織腫塊(三角處)。

圖2 1例13歲男性骨膜下型假腫瘤患者的CT表現(xiàn)

CT冠狀位示低密度骨質(zhì)破壞區(qū)(三角處)，周圍骨質(zhì)密度增生硬化(箭頭處)，臨近關節(jié)呈關節(jié)炎表現(xiàn)，關節(jié)間隙變窄。

圖3 1例25歲男性骨內(nèi)型假腫瘤患者的CT表現(xiàn)

A—CT矢狀位示股骨呈膨脹型骨質(zhì)破壞，伴病理性骨折，局部骨皮質(zhì)掀起(箭頭處)，周圍見巨大軟組織腫塊(三角處)，邊界較清，內(nèi)見多發(fā)鈣化影；B—CTA示股動脈受壓外移(箭頭處)。

圖4 1例52歲男性骨內(nèi)型假腫瘤患者的CT表現(xiàn)

2.2.3MRI表現(xiàn) 11例中10例見混雜信號腫塊影，邊界較清，邊緣可見低信號假包膜，6例內(nèi)見多發(fā)分隔，T1WI、T2WI、DWI均呈高低混雜信號(圖5A、5B、5C)。3例呈膨脹性骨質(zhì)破壞，2例伴病理性骨折。1例囊樣型破壞，病變處呈T1WI高信號T2WI高信號(圖6A、6B)。1例局部骨質(zhì)壓迫吸收。2例腫塊臨近骨皮質(zhì)局部增厚。2例累及臨近膝關節(jié)，關節(jié)間隙明顯增寬伴積血。6例動態(tài)增強檢查顯示腫塊均未強化(圖6C)。1例局部皮膚破潰，形成竇道。

A—MRI T1WI示巨大軟組織腫塊呈高低混雜信號影，邊界較清；B—MRI T2WI示巨大軟組織腫塊呈高低混雜信號影，邊界清晰，邊緣可見低信號包膜影，內(nèi)伴多發(fā)分隔；C—MRI DWI示巨大軟組織腫塊呈高低混雜信號影。

圖5 1例52歲男性骨內(nèi)型假腫瘤患者的MRI表現(xiàn)

A—MRI T1WI示骨質(zhì)破壞區(qū)高低混雜信號影，邊界較清；B—MRI T2WI示骨質(zhì)破壞區(qū)高低混雜信號影，邊界較清；C—MRI增強示病變處未見強化。

圖6 1例25歲男性骨內(nèi)型假腫瘤患者的MRI表現(xiàn)

3 討論

血友病性假腫瘤是血友病一種罕見的并發(fā)癥，其本質(zhì)是一種腫瘤樣病變，為肌骨內(nèi)反復出血引起的周圍肌肉及臨近骨質(zhì)改變。臨床上甲型和乙型血友病患者均可發(fā)生血友病性假腫瘤，以甲型患者發(fā)病最多，乙型少見。中重度血友病患者較輕度患者發(fā)生假腫瘤的比例高。本研究13例患者中甲型12例，乙型1例，8例發(fā)生于外傷后。血友病性假腫瘤多發(fā)生于下肢、盆腔骨骼及臨近軟組織處，也可發(fā)生于指骨、顱骨、上肢骨、肋骨等。本研究中7例發(fā)生于下肢，6例發(fā)生于盆腔，與以往報道[4-5]相符。血友病性假腫瘤的臨床癥狀多為局部疼痛、腫脹伴軟組織腫塊形成，或者無明顯誘因出現(xiàn)腫塊，部分呈進行性增大。該病一般病程較長，數(shù)月至數(shù)年不等，腫塊壓迫周圍骨質(zhì)、肌肉、神經(jīng)及血管，造成肌肉萎縮，功能喪失，患側多伴有肢體活動障礙，部分嚴重者可伴病理性骨折，本研究中有2例發(fā)生病理性骨折。

目前研究認為血友病性假腫瘤的發(fā)病機制為骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)連續(xù)性出血，骨內(nèi)壓力增高，造成骨質(zhì)膨脹性破壞吸收或溶骨性破壞，形成腫瘤樣改變，或者骨膜下或肌肉內(nèi)反復出血形成假性腫瘤，對臨近骨皮質(zhì)產(chǎn)生侵蝕性破壞，局部壓迫吸收[4-6]。根據(jù)發(fā)病部位將血友病性假腫瘤分為骨內(nèi)型、骨膜下型和肌間型[6-8]。因發(fā)病部位不同、病程長短不一，對骨質(zhì)破壞的程度不同，致使骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為不同類型。于洪存等[7,9]將骨質(zhì)破壞分為囊樣型、囊樣膨脹型、純?nèi)芄切汀⒐悄ぴ錾秃凸瞧べ|(zhì)受壓型。

X線對血友病性假腫瘤的診斷價值有限，其一般能發(fā)現(xiàn)病灶，可以顯示骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊。CT能夠更清晰地顯示骨質(zhì)破壞的程度和范圍、骨膜增生以及軟組織腫塊的大小、邊界、范圍、內(nèi)部分隔及鈣化等[1,7,9-12]。骨內(nèi)型骨質(zhì)破壞以囊樣型及膨脹型為主。囊樣型的CT表現(xiàn)為囊狀骨質(zhì)破壞，骨結構消失，臨近骨質(zhì)可見增生硬化。膨脹型的CT表現(xiàn)為骨質(zhì)呈膨脹性改變，骨皮質(zhì)變薄，局部皮質(zhì)缺失伴周圍軟組織腫塊形成，部分可見粗大骨嵴殘存。本研究中有3例骨內(nèi)型，1例囊樣型未伴腫塊，邊緣清晰，周圍骨質(zhì)增生硬化，臨近踝關節(jié)呈關節(jié)炎表現(xiàn)，關節(jié)間隙變窄；2例膨脹型伴軟組織腫塊，腫塊密度混雜，可見多發(fā)鈣化影，邊界清晰，見包膜和多發(fā)分隔，骨皮質(zhì)局部缺失。骨膜下型為骨膜下出血對臨近骨質(zhì)壓迫、侵蝕，部分骨質(zhì)增生硬化，骨膜不均勻增厚，部分呈刺樣增生，部分臨近骨質(zhì)吸收。本研究中有6例骨膜下型：2例臨近骨質(zhì)增生，其中1例骨髓密度不均勻增高，骨膜可見刺樣增生，假Codman三角形成；2例壓迫吸收改變；2例臨近骨質(zhì)未見異常。肌間型多為高低混雜密度腫塊，邊界較清，可見包膜形成，部分內(nèi)見多發(fā)分隔及弧形、斑點狀鈣化。當病程較長時，腫塊壓迫臨近骨質(zhì)，早期可引起骨膜及骨皮質(zhì)不均勻增厚，進一步可壓迫吸收臨近骨質(zhì)，CT上顯示骨質(zhì)局部缺失。本研究中有7例肌間型腫塊，5例僅有軟組織腫塊，2例軟組織腫塊伴臨近骨皮質(zhì)增厚。

MRI對于骨質(zhì)破壞的顯示效果不及CT，但具有較好的軟組織分辨率，可以區(qū)分新鮮出血和陳舊性出血，動態(tài)觀察病變的進程及治療后的改變；多序列可以清晰地顯示腫瘤與臨近肌肉、血管、神經(jīng)的關系，臨近骨質(zhì)受侵及骨髓浸潤的程度[1,3,7-8,11-12]。本研究病例中腫塊在T1WI、T2WI、DWI上均為高低混雜信號且增強后無強化，這一特點可以與真軟組織腫瘤相鑒別。腫瘤邊緣多較清晰，一般有較厚的包膜，腫塊內(nèi)亦可見多發(fā)分隔，可能是由于不同時期出血刺激臨近組織造成纖維增生引起的。臨近肌肉、血管及神經(jīng)明顯受壓，部分病灶臨近骨質(zhì)內(nèi)可見T2WI稍高信號水腫。

當患者缺乏出血病史或相關臨床病史且骨質(zhì)改變及假腫瘤與骨腫瘤及腫瘤樣病變表現(xiàn)類似時，需要鑒別血友病性假腫瘤與骨肉瘤、骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異常增殖等。

綜上所述，血友病性假腫瘤在臨床及影像表現(xiàn)上具有一定的特征性，男性多發(fā)，病程多較長。此類患者的CT示高低混雜密度腫塊，部分病灶內(nèi)存在多發(fā)鈣化影，伴或不伴有臨近骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞表現(xiàn)多樣；MRI各序列均表現(xiàn)為高低混雜信號，邊界較清，可見包膜和多發(fā)分隔，臨近血管受壓明顯，增強不強化。結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查有助于診斷血友病性假腫瘤。