白濱，陳旻靜，朱瑩，郜皎潔，劉振陽，王偉，湯夢巖

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450000)

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染引起的，以外生殖器和肛門部的皮膚及黏膜的疣狀增生性損傷為主要表現(xiàn)的疾病。尖銳濕疣增生快、易復(fù)發(fā)，少數(shù)可因疣體的過度增生而形成巨大尖銳濕疣，尤其以會陰部巨大尖銳濕疣最常見。巨大尖銳濕疣病理為良性病變，但少數(shù)有惡變的可能，有40%～60%的巨大尖銳濕疣患者會出現(xiàn)鱗狀細胞癌的表現(xiàn)[1]。對會陰部巨大尖銳濕疣需盡早進行徹底治療。會陰部巨大尖銳濕疣病損面積較大，切除困難，術(shù)區(qū)污染較重，修復(fù)困難。臨床很多治療會陰部巨大尖銳濕疣的方法均存在療程長、易復(fù)發(fā)的缺點，故會陰部巨大尖銳濕疣是長期困擾皮膚科和整形外科醫(yī)生的難題之一。本研究探討手術(shù)切除聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)治療會陰部巨大尖銳濕疣的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年9月至2018年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的9例會陰部巨大尖銳濕疣患者，其中女5例，男4例，年齡34～65歲，平均(50.89±9.89)歲，病程4～12個月，平均(7.11±5.65)個月。3例女性、4例男性患者有不潔性接觸史，1例女性患者其丈夫有尖銳濕疣病史，以上8例為性接觸感染，余1例女性患者否認(rèn)不潔性接觸史及其性伴侶不潔性接觸史。9例患者中2例合并糖尿病，2例合并慢性家族性良性天皰瘡，1例合并梅毒，1例合并高血壓病。9例會陰部巨大尖銳濕疣患者中，主要的疣體均融合成大小不一的增生性腫物，疣體大小為5.0 cm×6.0 cm×0.8 cm～20.0 cm×12.0 cm×4.0 cm，呈菜花狀或桑葚狀，部分融合成巨塊狀，突出體表，皮損為淡紅色、灰白色或灰褐色，表面粗糙伴顆粒感，邊緣不規(guī)則，邊界欠清，有膿性腥臭味液體滲出。男性患者的疣體位于生殖器(包皮、冠狀溝、龜頭、陰莖)2例，位于肛門周圍1例，外生殖器及肛門周圍均有者1例。女性患者的疣體位于泌尿生殖器(尿道、陰道口、大小陰唇)2例，位于肛門周圍1例，外生殖器及肛門周圍混合者2例。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查，取病變區(qū)分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏檢查，分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果為：大腸埃希菌4例，金黃色葡萄球菌3例，奇異變形桿菌1例，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌合并白念珠菌1例。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，全身應(yīng)用頭孢類抗生素聯(lián)合左氧氟沙星，采用左氧氟沙星單獨或聯(lián)合氟康唑注射液局部沖洗腫物。常規(guī)對疣體消毒、清洗，術(shù)前排便灌腸及清潔灌腸，以免術(shù)后過早排便，污染術(shù)區(qū)。合并高血壓、糖尿病的患者，控制好血糖、血壓。術(shù)前充分告知患者治療方案、手術(shù)風(fēng)險及注意事項并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2手術(shù)方法 徹底切除所有患者病變區(qū)域的病變組織，切除范圍為沿病變外0.5 cm設(shè)計切口，深度達淺筋膜層，對所形成的創(chuàng)面采用VSD負壓數(shù)次引流。全身應(yīng)用頭孢類抗生素聯(lián)合左氧氟沙星，采用左氧氟沙星單獨或聯(lián)合氟康唑注射液局部沖洗創(chuàng)面。待創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性及肉芽組織健康新鮮后，采用皮瓣或游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)留置尿管及肛管，保持術(shù)區(qū)清潔。術(shù)后以合適的負壓(0.017～0.060 MPa)持續(xù)吸引VSD裝置，有漏氣及時處理。術(shù)后給予患者止血、抗感染、清潔換藥等對癥支持治療。術(shù)后患者進食無渣、易消化飲食，減少排便，保持創(chuàng)面清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染。4例患者接受皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，5例患者接受游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后病理均示：鱗狀上皮乳頭瘤樣增生，可見不典型挖空細胞，考慮HPV感染，均未惡變。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果8例患者一期愈合；1例患者術(shù)后出現(xiàn)了局部皮片壞死，經(jīng)積極抗感染、清創(chuàng)換藥等處理，在較短時間內(nèi)得到了控制，痊愈后出院。隨訪6個月，患者均未復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例153歲女性患者，以“口渴、多飲、多尿2 a，外陰腫物并潰爛6個月”為主訴入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，患有2型糖尿病2 a，診斷為“(1)會陰部巨大尖銳濕疣；(2)2型糖尿病并視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)病變”。入院前曾于多家醫(yī)院接受“口服藥物(具體不詳)”、“冷凍”及“外用藥物(具體不詳)”等多種方法治療尖銳濕疣，效果欠佳，入院查細菌培養(yǎng)示大腸埃希菌。由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入整形外科后給予患者全身應(yīng)用頭孢硫脒聯(lián)合左氧氟沙星，手術(shù)徹底切除病變，VSD負壓引流，左氧氟沙星間斷沖洗創(chuàng)面。術(shù)后病理示：鱗狀上皮乳頭瘤樣增生，可見不典型挖空細胞，考慮HPV感染。待創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性及肉芽組織健康新鮮后，采用VSD負壓引流聯(lián)合逐步推進、閉合皮瓣的方法治療，待創(chuàng)面愈合后出院。術(shù)后1 a復(fù)查顯示未再復(fù)發(fā)，會陰部、大小陰唇及肛門形態(tài)基本正常，瘢痕增生不明顯。 見圖1。

圖片已經(jīng)過患者書面授權(quán)；A—術(shù)前會陰部巨大尖銳濕疣情況；B—術(shù)后7 d第1次拆除VSD后；C—向創(chuàng)面內(nèi)側(cè)游離、推進、閉合皮瓣后；D—術(shù)后14 d第2次拆除VSD后；E—術(shù)后21 d第3次拆除VSD后；F—術(shù)后1 a會陰部情況。

圖1 某女性會陰部巨大尖銳濕疣治療前后情況

2.3 典型病例265歲男性患者，以“外生殖器巨大菜花狀贅生物6個月余”為主訴入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，患有慢性家族性良性天皰瘡45 a，診斷為“(1)陰囊及陰莖部巨大尖銳濕疣；(2)慢性家族性良性天皰瘡”。入院前曾于多家醫(yī)院接受“中藥外敷(具體不詳)”、“激光”及“中藥盆浴(具體不詳)”等多種方法治療尖銳濕疣，效果欠佳。入院查細菌及真菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白念珠菌。由皮膚科轉(zhuǎn)入整形外科后采用手術(shù)徹底切除病變，VSD負壓引流，予以全身應(yīng)用左氧氟沙星及頭孢他啶，使用左氧氟沙星及氟康唑注射液間斷沖洗創(chuàng)面。術(shù)后病理示：鱗狀上皮乳頭瘤樣增生，上皮內(nèi)可見挖空細胞，符合濕疣樣病變，自檢切緣見棘層松解，考慮天皰瘡。待創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性及肉芽組織健康新鮮后，采用游離皮片修復(fù)創(chuàng)面，皮片成活后出院。術(shù)后6個月復(fù)查患者未再復(fù)發(fā)，患者會陰部、陰莖、陰囊及肛門的形態(tài)也基本正常。見圖2。

圖片已經(jīng)過患者書面授權(quán)；A—術(shù)前會陰部尖銳濕疣情況；B—術(shù)后7 d第1次拆除VSD后；C—游離皮片移植術(shù)后；D—術(shù)后6個月會陰部情況。

圖2 某男性會陰部巨大尖銳濕疣治療前后情況

3 討論

尖銳濕疣是由HPV感染引起的，以皮膚和黏膜的疣狀增生性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的性傳播疾病，主要侵犯外生殖器、會陰部和肛門等部位。該病主要通過不潔性接觸傳播，并且增生快、易復(fù)發(fā)。部分患者可形成巨大型尖銳濕疣，其中以會陰部巨大尖銳濕疣最常見。巨大尖銳濕疣屬于Buschke-Lowenstein(BL)瘤的其中一種類型[2]，常呈過度生長，但組織病理為良性病變[3]，少數(shù)可惡變[4]。臨床治療方法有CO2激光、光動力、液氮冷凍、三氯醋酸或二氯醋酸溶液及微波治療等，但均存在療程長、易復(fù)發(fā)的缺點。光動力療法和激光作用深度有限，無法進入巨大疣體的深部，且光動力療法費用較高；冷凍、激光、微波等方法常常會有出血多、治療時間較長、操作視野不清等問題。激光治療中產(chǎn)生的碳化煙塵含有HPV，這種煙霧有致病性[5]，操作者吸入后有感染HPV的風(fēng)險。應(yīng)用一些藥物如干擾素等可能發(fā)生流感樣癥狀、骨髓抑制、肝腎功能損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。對會陰部巨大尖銳濕疣多主張采用手術(shù)切除[6]。VSD技術(shù)是用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(VSD敷料)填充或覆蓋機體皮膚或軟組織缺損的各種創(chuàng)面，使創(chuàng)面得以全方位引流，持續(xù)清除創(chuàng)面滲出液及壞死組織，控制感染，促進肉芽組織生長。目前，VSD技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于普外科、骨科、整形外科、燒傷科等多個臨床科室，療效顯著[7-8]。

本研究選用的9例會陰部巨大尖銳濕疣患者，8例有不潔性行為，同尖銳濕疣主要通過不潔性接觸傳播一致。9例會陰部巨大尖銳濕疣大多數(shù)外觀呈菜花狀，能不斷生長，且伴膿性腥臭味液體滲出，這與鱗狀細胞癌的臨床表現(xiàn)基本相似。所有患者的病理均為鱗狀上皮乳頭瘤樣增生，屬于鱗狀上皮細胞的非典型增生，類似一種癌前病變，若不及時治療，有進展為鱗狀細胞癌的可能。這也證實了多數(shù)巨大型尖銳濕疣患者會出現(xiàn)鱗狀細胞癌的表現(xiàn)。在9例患者中，2例合并糖尿病，2例合并慢性家族性良性天皰瘡，1例合并梅毒，1例合并高血壓病。這表明當(dāng)患者合并糖尿病及影響細胞免疫功能的全身疾病時，尖銳濕疣會生長迅速且不易被控制，更易發(fā)展為巨大尖銳濕疣。所選病例分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌4例，金黃色葡萄球菌3例，奇異變形桿菌1例，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌合并白念珠菌1例。這說明會陰部巨大尖銳濕疣常合并細菌及真菌感染，治療過程中需聯(lián)合抗感染治療，需待感染控制后才能修復(fù)創(chuàng)面，這也是選用VSD的一個重要原因。本研究中9例患者均痊愈出院，隨訪觀察6個月均未復(fù)發(fā)，說明采用手術(shù)切除聯(lián)合VSD負壓吸引及皮瓣或游離植皮治療會陰部巨大尖銳濕疣的效果顯著，復(fù)發(fā)少。

采用手術(shù)切除聯(lián)合VSD負壓吸引及皮瓣或游離植皮的方法來治療會陰部巨大尖銳濕疣，具有以下優(yōu)勢。(1)借助手術(shù)擴大切除病變，深達淺筋膜層，可以徹底清除病變，減少復(fù)發(fā)。(2)會陰部巨大尖銳濕疣常發(fā)生糜爛，伴大量滲液，極易合并繼發(fā)感染。采用手術(shù)切除后聯(lián)合VSD可實現(xiàn)充分引流，持續(xù)清除創(chuàng)面壞死組織及滲出物，減少創(chuàng)面細菌、真菌、病毒數(shù)量，控制感染，改善局部血液循環(huán)，減少組織水腫，為游離植皮和促進創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造條件[9]。(3)VSD能對創(chuàng)面產(chǎn)生一種機械應(yīng)力，這種機械應(yīng)力可以牽拉創(chuàng)口邊緣組織向中心移動，有利于創(chuàng)面肉芽生長[10]。配合局部皮瓣推進能逐漸縮小手術(shù)創(chuàng)面，達到直接或少面積植皮閉合創(chuàng)面，減輕患者痛苦。(4)尖銳濕疣是傳染性疾病，能通過間接接觸傳染。VSD技術(shù)完全封閉創(chuàng)面，隔離了創(chuàng)面與外界，降低接觸傳染率，保護了醫(yī)護人員及患者家屬，有效預(yù)防了院內(nèi)反復(fù)與交叉感染[11]。(5)會陰部位置較特殊，不利于傳統(tǒng)打包植皮。創(chuàng)面易被尿液與糞便污染而引發(fā)感染，造成創(chuàng)面愈合不良或皮片壞死，甚至導(dǎo)致陰莖和陰囊因受到壓迫而缺血壞死。VSD聯(lián)合植皮具有其獨特的優(yōu)勢。VSD的負壓能使敷料對皮片產(chǎn)生正常的壓力，使皮片與創(chuàng)面能緊密均勻地粘合在一起，對滲出物進行引流，減少了治療過程中出現(xiàn)植皮創(chuàng)面感染或感染加重、積血、積液等情況，以促進組織的再生，使得移植物更加穩(wěn)固[12]。VSD不僅能提高膠原酶活性，促進移植膠原代謝，利于植皮成活[9]，還可以延長換藥的間隔時間，減少因更換敷料對愈合期創(chuàng)面皮片造成的機械損傷，提高了皮片的成活率。牟曉欣等[13]研究證明，VSD聯(lián)合游離植皮治療深度燒傷感染創(chuàng)面可促進創(chuàng)面愈合，提高植皮成活率，避免局部感染。(6)VSD形成的負壓作用于細胞膜，使細胞內(nèi)產(chǎn)生更新信使調(diào)節(jié)蛋白，從而加速細胞增殖及肉芽生長[14]。(7)手術(shù)徹底切除病變組織，術(shù)后可以不應(yīng)用干擾素、鬼臼毒素等藥物，減少了藥物副作用的發(fā)生。本手術(shù)方法主要適用于巨大的、難治的、常規(guī)方法治療欠佳的、會陰及肛門部的、合并細菌及真菌感染的、懷疑惡變的巨大尖銳濕疣，但禁用于合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的患者。該手術(shù)的創(chuàng)傷稍大，術(shù)后會產(chǎn)生線狀瘢痕。較大的病變被切除后可能會對會陰部、生殖器及肛門的形態(tài)造成一定的影響。若術(shù)中損傷肛門括約肌，會影響肛門的正常功能。對于未婚患者及可以用其他方法治療的患者，可以優(yōu)先選用一些損傷較小的治療方法，無效后可考慮使用該治療方式。

綜上所述，采用手術(shù)切除聯(lián)合VSD負壓吸引、皮瓣或游離植皮治療會陰部巨大尖銳濕疣的效果顯著，復(fù)發(fā)少，療程短。