王彥平 張 超

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 301800

1 病例資料

患者男，62歲，此前曾多次在我院住院治療，有糖尿病史5年，慢性腎衰竭尿毒癥期1年，于我院進(jìn)行透析，2次/周。于2018年11月23日因咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛進(jìn)入我院普內(nèi)科病房。入院體格檢查：體溫39℃，脈搏110次/min，呼吸20次/min,血壓150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血常規(guī)：WBC：8.8×109/L，Hb:144g/L,PLT:348×109/L，中性粒細(xì)胞84.0%↑，淋巴細(xì)胞12.4%，單核細(xì)胞3.0%；(2)肝功能、腎功能、肌酐清除率、血糖、心肌酶、電解質(zhì)、降鈣素原：ALT:9.5U/L，GGT:83.0U/L↑,TBIL:13.8μmol/L,TP:83.0g/L,ALB:34.4g/L↓,GLO:48.6g/L↑,A/G:0.71 ↓,URE:13.11mmol/L↑,Cr:464.8μmol/L↑,CCr:18.20ml/min↓，GLU:18.48mmol/L↑,AST:13.0U/L,CK:17.0U/L,CK-MB:12.0U/L,LDH:189.0U/L，Na:134.2mmol/L↓,K:4.04mmol/L,CL:91.2mmol/L↓，PCT:3.68ng/ml↑；(3)凝血功能：PT:11.9s,INR:1.04，APTT:31.1s,TT:19.2s,FIB:6.88 g/L↑。胸部CT：左肺下葉組織實(shí)變，低密度膿腔形成，左側(cè)胸壁炎性增厚，考慮左肺下葉肺膿腫。診斷：(1)肺膿腫；(2)Ⅱ型糖尿?。?3)慢性腎衰竭尿毒癥期；(4)糖尿病周圍神經(jīng)炎。予以布洛芬混懸液15ml口服退熱，靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦(舒普深，頭孢哌酮1 000mg,舒巴坦500mg?；颊呒◆宄蕿?8.20ml/min，此劑量符合藥品說明書要求)1次/12h。另施行低分子肝素透析，1次/2d。12月1日，頭孢哌酮舒巴坦治療第8天，因患者需施行肺膿腫手術(shù)而轉(zhuǎn)入胸外科，查凝血功能：PT：28.6s↑，APTT：47.6s↑。連續(xù)監(jiān)測凝血功能4d如圖1所示，凝血功能異常加重，手術(shù)推遲。12月3日靜脈滴注維生素K1注射液20ml，未見好轉(zhuǎn)。12月4日停用頭孢哌酮舒巴坦，靜脈滴注亞胺培南/西司他丁(泰能，亞胺培南500mg,西司他丁500mg)0.5g/12h抗感染，改行無肝素透析，把透析時間從之前每次4h縮短為2h，并輸入新鮮冰凍血漿400ml補(bǔ)充凝血因子。12月6日復(fù)查，PT：12.8s，INR：1.12，APTT：29.3s，TT：18.7s，F(xiàn)IB：4.26g/L↑，凝血功能基本恢復(fù)正常,后行肺膿腫手術(shù)。

圖1 凝血功能監(jiān)測(連續(xù)4d)

2 討論

患者有慢性腎衰竭尿毒癥期病史1年，于我院進(jìn)行低分子肝素透析，2次/周，此前未發(fā)生過凝血功能異常情況，可排除凝血因子缺乏問題和低分子肝素影響。本次入院前后未接觸鼠藥和華法林等抗凝藥，可考慮為頭孢哌酮舒巴坦所致凝血功能障礙，用藥第8天發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，與文獻(xiàn)報道相符[1]。發(fā)現(xiàn)凝血功能明顯異常后，單純給予維生素K1并不能糾正，PT、INR、APTT數(shù)值仍在上升，停用頭孢哌酮舒巴坦后恢復(fù)正常，可推測其導(dǎo)致凝血功能異常。

頭孢哌酮舒巴坦是臨床常用的含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的第三代廣譜頭孢菌素，抗菌活性是單獨(dú)使用頭孢哌酮的4倍。頭孢哌酮舒巴坦經(jīng)肝代謝，約84%的舒巴坦和25%的頭孢哌酮經(jīng)腎排泄[2]。對于腎功能不全患者，舒巴坦的清除明顯減慢，本文患者每日劑量符合藥品說明書要求。影響凝血功能的成分是頭孢哌酮，可能的機(jī)制是：(1)其含有N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈，可與維生素K競爭結(jié)合γ-谷氨酰羧肽酶，阻礙維生素K的代謝循環(huán)，進(jìn)而干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的合成；(2)頭孢哌酮大部分從腸道排泄，抑制腸道菌群合成維生素K。頭孢哌酮對凝血功能的影響是遲發(fā)型，一般在頭孢哌酮舒巴坦使用7d后開始監(jiān)測凝血功能[3]。文獻(xiàn)報道頭孢哌酮舒巴坦影響凝血功能的發(fā)生率高低不一，為1%～15%[4]，與高齡、營養(yǎng)狀況差、進(jìn)食量少有關(guān)[5]。

綜上所述，臨床應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦時，應(yīng)綜合考慮患者的肝腎功能和身體狀況，及時監(jiān)測凝血功能變化。