李小艷 魏 蓉 李亞男 梅愛紅 王 菱 余 震

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海市 200072

跨專業(yè)教學法(Interprofessional education,IPE)是在跨學科教育基礎上的一種延伸?？鐚W科教育更多強調(diào)的是學科建設，如何讓學生接受多學科混合式的教育，以增強學生的知識面，而IPE強調(diào)的是團隊協(xié)作，不同專業(yè)間如何相互學習，在這種學習與合作中取得共同的進步，達到一致的目的。問題導向式教學 (Problem-Based Learning，PBL)模式具有以問題為基礎、以學生為中心、教師為引導、學生自主學習的教學特點。相比傳統(tǒng)的教學模式有助于提高學生的臨床綜合應用能力，提高學生的自學能力、綜合分析問題及解決問題的能力，并提高學生學習的興趣和互動性。本文探討了IPE教學法結合PBL教學法在血液學教學中的應用，為臨床醫(yī)學教學方法的實踐提供一定的理論支持和實踐經(jīng)驗。

1 跨專業(yè)教學法的發(fā)展背景

隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學專業(yè)化越來越強，各科間的相互交流減少，對其他?？频闹R和技能的熟悉度大大地降低。這種局面不可避免地會引來一些弊端，一旦各科間的協(xié)作不佳可導致醫(yī)療事故的發(fā)生。同時醫(yī)學生在學習階段就會受專業(yè)選擇的影響，導致對醫(yī)學知識掌握不全面。這些實際情況無不推動著跨專業(yè)式教育(IPE)的出現(xiàn)與發(fā)展。因此IPE在醫(yī)學領域，可被定義為：由兩個或兩個以上不同醫(yī)學專業(yè)，相互學習，增進合作，以提高醫(yī)療質(zhì)量。目前IPE是繼實踐式教學、基于循證醫(yī)學式教學、問題向?qū)浇虒W等之后，又一個成為全球關注的教育模式。

1987年，跨專業(yè)教育發(fā)展中心在英國建立。隨后，世界衛(wèi)生組織提出并強調(diào)要從醫(yī)學生抓起，讓他們學習如何協(xié)作，這樣有助于把協(xié)作技巧帶入工作中去，有利于專業(yè)間的團隊合作[1]。在最近的幾十年內(nèi)，IPE教學改革實踐被廣泛推行嘗試著，人們試圖將IPE植入醫(yī)學生課程中去，并進一步推廣至專業(yè)發(fā)展中去[2]。2011年跨專業(yè)教學會議在美國召開，吸引了多達11個國家的與會人員，標志著IPE新世紀的到來。

2 跨專業(yè)教學法實踐的相關教學方法

近年來，IPE實踐結合了多種教學方法：情景模擬式教學、危機管理培訓、基于循證醫(yī)學式教學、問題引導式教學、角色扮演式教學、視頻互動式教學以及實地考察式教學等等。各種教學均在IPE實踐中表現(xiàn)出各自的優(yōu)勢，是IPE實踐的有效助力[3]。

Hudso研究組[4]實施了新的跨年級教學的方法，讓高年級的醫(yī)學生志愿者代替專業(yè)醫(yī)生導師，成為學生導師，指導低年級學生學習。結果發(fā)現(xiàn)，低年級學生覺得與高年級學生導師一起，壓力相對變小，能更隨意更自信地提出問題，并且更容易獲得肯定。而高年級學生要想做好導師這個角色，就要對自己要求更高，對知識的掌握度也要更高，在教學的同時也幫助他們自己得以迅速地成長。因此，學生導師亦可成為跨專業(yè)教學的實踐方法之一。

Hobgood等研究者[5]，在跨專業(yè)教學基礎上，研究對比了聯(lián)合不同教學方法(情景模擬式教學、角色扮演式教學、視頻互動式教學以及普通授課式教學)之間的差異。結果顯示不同的教學方法，各組學生在實驗前后均取得進步。提示我們不需要拘泥于特定的教學方法，結合實際設計和進行跨專業(yè)式教學均有望給學生給協(xié)作性醫(yī)療帶來福音。

3 跨專業(yè)教學法結合PBL教學法在血液學教學中的應用

3.1 調(diào)查教學方式的不足，激發(fā)教師和學生的改革意愿 積極探索新的教學方法改革，積極推動醫(yī)學教學改革，充分利用現(xiàn)代化的教學手段開展教學工作。近五年，我們積極進行教學改革，改變傳統(tǒng)的教師口授、板書，學生耳聽、筆記方式，嘗試開展將PBL教學和傳統(tǒng)教學模式結合起來，取得一定的教學實效。但是這種模式無法克服醫(yī)學生專業(yè)知識的局限，對于不同專業(yè)間團隊精神的培養(yǎng)也不盡如人意。因此，我們隨機發(fā)放了調(diào)研表，有79%學生和50%教師愿意改革現(xiàn)有的教學模式。

從學生的角度來看，在傳統(tǒng)的教學模式下，學生通過老師的傳授被動地接受知識，大多數(shù)學生逐漸養(yǎng)成一種不愛問、不想問“為什么”的麻木習慣，形成一種盲目崇拜書本和老師的思想。這種學習方法不僅束縛了學生的思維發(fā)展，也使學生學習的主動性漸漸喪失，甚至被迫學習，根本體會不到學習的快樂。在現(xiàn)行考試制度下，許多學生只注重死板地讀書，力爭在考試中獲得一個高分，最終導致許多學生高分低能。有的學生甚至只把自己的視野局限于學校和教科書，還有的學生主動反映以往的教學模式雖然以PPT授課，但是由于沒有師生互動，降低了主動學習的求知欲。PBL教學法可以顯著改善這一情況，如果能在PBL教學法基礎上加入跨專業(yè)教學法的教學，可以加強學生臨床任務的操控及反應能力，增加團隊協(xié)助能力，79%學生愿意改革現(xiàn)有教學模式，更有50%的學生主動要求參與到教學的準備工作來。

而臨床教師由于臨床工作已較為繁重，而且由于多年上課，許多教案或者授課PPT只要經(jīng)過很少的修改就可以反復使用，如果進行教學改革，必然會帶來備課工作量的大幅度增加。所以教學改革意愿明顯低于學生。

經(jīng)過前期簡單的調(diào)研后，我們開始以血液學教學為試點進行跨專業(yè)教學法結合PBL教學法的改革。

3.2 跨專業(yè)教學法結合PBL教學法的實施 根據(jù)教學大綱規(guī)劃授課學時，討論適合PBL教學章節(jié)，分頭準備教案。最后選擇缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、急性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤這幾種血液科的常見病，構建新的教學模式。

如圖1所示：由2名醫(yī)學生、2名藥學生以及2名護理學生組成一組跨專業(yè)組(共4組)，而以全部6個醫(yī)學生組成一組對照組(共2組)，兩組學生均給予相同的PBL教學，最后發(fā)放問卷進行調(diào)查。在此項研究中討論的案例是：一例69歲男性老年患者，因為發(fā)熱伴鼻出血，經(jīng)過骨穿及基因檢測和染色體檢查確診為急性早幼粒細胞白血病，患者以往有急性心梗病史，曾安裝冠脈支架，長期服用抗血小板藥物：氯吡格雷和阿司匹林。那么患者急性早幼粒細胞白血病剛確診時，是否應該繼續(xù)使用抗血小板藥物保護心臟。結果發(fā)現(xiàn)非跨專業(yè)組的學生依據(jù)一些循證醫(yī)學大多會選擇使用抗血小板藥物，而跨專業(yè)組的醫(yī)學生則大多選擇不使用。因為在跨專業(yè)組中的藥學學生會指出在白血病初治時，患者往往有活動性出血，而且有DIC風險，不建議繼續(xù)使用抗血小板藥物，可以等患者進入完全緩解期再服用抗血小板藥物；護理學生會更關注患者的心理和實際生活、就醫(yī)情況，會了解到患者有鼻出血表現(xiàn)，精神及情緒緊張；通過結合這些因素，跨專業(yè)組的醫(yī)學生會做出不使用抗血小板藥物的決策，以減少出血加重，甚至自發(fā)性顱內(nèi)出血等威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生。通過總體評估，在跨專業(yè)組里，臨床醫(yī)學生往往扮演著主導者的角色，與臨床實際工作中一樣，護理學生一定程度上依靠著醫(yī)學生的主導，不同的是，這種形式的教學，也讓護理學生有著更主動學習的態(tài)度，并更加勇于提出自己的觀點看法。

圖1 跨專業(yè)組與非跨專業(yè)組的隨機對照試驗設計

3.3 結論 結合PBL教學法的跨專業(yè)教學有助于學生做出正確的臨床決策，更全面以及實際地考慮臨床問題，學生對臨床任務的操控及反應能力、團隊協(xié)助能力均得到顯著提高，對臨床事件的反應時間明顯縮短，錯誤率明顯降低，學生對團隊協(xié)助的態(tài)度也得到明顯正性的改觀，對知識的掌握程度明顯提高，學生調(diào)查問卷也提示多專業(yè)交流讓學生切身地體會到真實的臨床工作。

4 待解決的問題

通過大量的文獻整理結合我們跨專業(yè)教學結合PBL教學法在血液學教學中的實踐，發(fā)現(xiàn)跨專業(yè)教學法結合PBL教學法的實踐尚有一些待解決的問題。

4.1 學生方面 首先PBL教學法對學生的要求比較高，要求學生有相當高的自主學習能力和強烈的求知欲望，而我們的學生是被長期的填鴨式教學法教育出來的一代學生，已習慣于被動吸收，自學能力不夠和積極性不足，缺乏應用信息技術手段獲取分析、歸納新知識能力及解決問題的能力。另外，專業(yè)知識水平要求、學生能力水平、專業(yè)素養(yǎng)、學生的性格、態(tài)度、對跨專業(yè)教學的認識接受度、不同專業(yè)在學習時間進度等都影響跨專業(yè)教學的實踐。

4.2 教師方面 部分老師對跨專業(yè)教學結合PBL教學法理解和準備不充分，不能達到好的教學效果。有的教師認為應該確保學生掌握正確的知識,因此在學生討論過程中忍不住隨時糾正學生的錯誤,使教學變成了以教師為主體,而不是學生討論,從而剝奪了學生的話語權,喪失了獨立思考的機會。而有些教師認為學生自主學習就是自由學習,教師只是旁觀者,不能對全局進行掌控,缺乏引導,使學生的討論偏離教案設計的問題,偏離了大綱要求學生掌握的知識點及相關聯(lián)的知識。因此，如何有效有質(zhì)量地大量開展IPE結合PBL教學及培養(yǎng)建立優(yōu)秀的教學導師隊伍也是個有待解決問題。

4.3 解決方法 典型病例的選擇必須難易適當，PBL實施過程討論課前將問題發(fā)給學生，讓學生查閱資料，預習相關的知識點，自學總結，準備小組討論提綱。在PBL教學課中，圍繞所提出的問題，首先由組長作中心發(fā)言，然后由其他同學進行補充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發(fā)言的學生解答，或由他人回答。若問題比較難，學生解決不了時，教師可做適當啟發(fā)和引導，如果仍不能解決，則由教師解答。

5 未來展望

總之，在醫(yī)學日新月異發(fā)展的今天，跨專業(yè)教學符合了時代發(fā)展的需要，彌補著專業(yè)細化的不足，強化團隊協(xié)作精神，學會如何從他人身上獲取知識和信息，學會如何整合多專業(yè)的信息，為最終提高醫(yī)療質(zhì)量搭建堅實的基礎。PBL教學作為一種先進的教育模式受到了國內(nèi)高等院校的廣泛重視，從長遠角度看，針對中國的國情合理運用跨專業(yè)教學結合PBL教學法的綜合性課程進行醫(yī)學教學改革可能是今后高等醫(yī)學教育改革的方向。