黃云云

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院眼科，河南 鄭州，450000）

基本型間歇性外斜視介于外隱斜與共同性外斜視之間，臨床特點(diǎn)為近斜視角與遠(yuǎn)斜視角基本相同[1-2]。好發(fā)于兒童時(shí)期，因早期臨床癥狀不顯著，發(fā)病時(shí)間較短，導(dǎo)致早期就診率較低，病情持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致恒定性外斜視，需采用手術(shù)方式進(jìn)行治療[3]。雙眼外直肌后徙術(shù)（bilateral lateral rectus recession，BLR-rec）與單眼外直肌后徙術(shù)內(nèi)直肌縮短術(shù)（unilateral recess-resect，R&R）為臨床治療基本型間歇性外斜視患兒常用術(shù)式，可顯著改善患兒臨床癥狀，達(dá)到良好治療效果，但二者遠(yuǎn)期療效及疾病復(fù)發(fā)率仍存在較大爭(zhēng)議[4-5]。本研究選取我院基本型間歇性外斜視患兒98例，旨在從遠(yuǎn)期療效及疾病復(fù)發(fā)率等方面比較BLR-rec、R&R的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院基本型間歇性外斜視患兒98例（2017年10月～2018年9月），依照治療方案不同分為BLR組（n=49）、RR組（n=49）。RR組男26例，女23例，年齡2～12歲，平均年齡（7.23±1.59）歲；病程1～4年，平均病程（2.44±0.56）年。BLR組男27例，女22例，年齡3～12歲，平均年齡（7.33±1.48）歲；病程1～5年，平均病程（2.52±0.49）年本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。且兩組基線資料（性別、年齡、病程）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)遮蓋實(shí)驗(yàn)、視力檢查、斜視檢查等確診；年齡2～12歲；家屬知情本研究并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：高度近視、遠(yuǎn)視、散光及弱視者；過(guò)強(qiáng)型間歇性外斜視；垂直性分離性斜視；分開(kāi)不足型間歇性外斜視；麻痹性斜視；合并眼球震顫等其他眼部疾病；血液、免疫系統(tǒng)疾??；合并先天性心臟??；既往眼內(nèi)手術(shù)史；術(shù)前接受類肉毒素治療者。

1.3 方 法

兩組均完善術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、視力、斜視等檢查。

BLR組行BLR-rec，患兒取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，之后開(kāi)瞼；于結(jié)膜下注射利多卡因進(jìn)行麻醉，切開(kāi)結(jié)膜勾取外直肌，分離節(jié)制韌帶、肌間膜；采用雙頭鏟針、可吸收縫合線于肌止端約2mm處行肌肉三套環(huán)縫合，后離斷肌肉；于鞏膜表面，由原肌止端向后測(cè)量后徙距離，于鞏膜處直接縫合。

RR組行R&R，常規(guī)全麻、消毒，患兒取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，之后開(kāi)瞼；于結(jié)膜下注射利多卡因進(jìn)行麻醉，于顳下方穹窿結(jié)膜處做parks切口，勾取外直肌，分離節(jié)制韌帶、肌間膜；采用雙頭鏟針、可吸收縫合線于肌止端約2mm處行肌肉三套環(huán)縫合，后離斷肌肉；于鞏膜表面測(cè)量后徙距離，將肌肉固定于淺層鞏膜，于鼻下穹窿結(jié)膜做切口鉤取內(nèi)直肌，根據(jù)術(shù)前測(cè)量斜視數(shù)值截除肌肉，采用雙頭鏟針、可吸收縫合線進(jìn)行肌肉套環(huán)縫合，截除縫線前肌肉，拉緊縫線將其固定于原肌止端，與結(jié)膜對(duì)齊后間斷縫合結(jié)膜切口。兩組術(shù)后均給予抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)矯正效果。過(guò)矯：內(nèi)斜≥5Δ；正矯：內(nèi)斜＜5Δ，外斜＜10Δ；欠矯：外斜≥10Δ。（2）比較兩組立體視功能。采用Titmus立體視圖進(jìn)行近立體視功能評(píng)估，術(shù)后視差較術(shù)前減小≥2個(gè)為提高，術(shù)后視差較術(shù)前減少或增加≤1個(gè)為不變，術(shù)后視差較術(shù)前增加≥2個(gè)為降低。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月視近（5m）視遠(yuǎn)（33m）斜視度。（4）隨訪12個(gè)月，比較兩組復(fù)發(fā)率。經(jīng)手術(shù)治療正矯者再次發(fā)生復(fù)視、畏光、注意力不集中為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，視近、視遠(yuǎn)斜視度以(±s)表示，t檢驗(yàn)，手術(shù)矯正效果、立體視功能、復(fù)發(fā)率以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)矯正效果

RR組手術(shù)過(guò)矯4.08%、正矯85.71%、欠矯10.20%情況與BLR組10.20%、83.67%、6.12%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 立體視功能

RR組立體視功能提高69.39%、不變18.37%、降低12.24%情況與BLR組73.47%、16.33%、10.20%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的手術(shù)矯正效果比較[n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后立體視功能比較[n（%）]

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月的視近、視遠(yuǎn)斜視度比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月的視近、視遠(yuǎn)斜視度比較（±s）

注：與同組治療前比較，a P ＜0.05

2.3 視近、視遠(yuǎn)斜視度

兩組均隨訪12個(gè)月，RR組脫落3例，BLR組脫落2例，術(shù)前兩組視近、視遠(yuǎn)斜視度比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月RR組視近、視遠(yuǎn)斜視度高于BLR組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 復(fù)發(fā)情況

兩組均隨訪12個(gè)月，RR組正矯脫落2例，BLR組正矯脫落2例。RR組復(fù)發(fā)1例，BLR組復(fù)發(fā)8例，RR組復(fù)發(fā)率2.50%（1/40）低于BLR組20.51%（8/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.688，P=0.030）。

3 討論

基本型間歇性外斜視為臨床常見(jiàn)外斜視類型，在≤3歲兒童中患病率約為2%，其病因多與先天性眼球、眼外肌發(fā)育異常有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為復(fù)視、畏光、注意力不集中等，嚴(yán)重影響患兒身心健康[6-8]。臨床常采用的手術(shù)方式各有優(yōu)劣。

對(duì)于間歇性外斜視患者可依照看遠(yuǎn)看近斜視角度不同，分為基本型、集合不足型、類外展過(guò)強(qiáng)型及外展過(guò)強(qiáng)型等，理論上針對(duì)外展過(guò)強(qiáng)型主要提倡采用BLR-rec，類外展過(guò)強(qiáng)型、基本型提倡采用內(nèi)直肌縮短外直肌后徙術(shù)，而集合不足型多提倡采用內(nèi)直肌縮短外直肌后徙術(shù)，目前臨床對(duì)R&R、BLR-rec研究較多，但結(jié)果不盡相同[9-10]。本研究采用BLR-rec治療基本型間歇性外斜視患兒，BLR-rec通過(guò)改變生理解剖結(jié)構(gòu)改善外斜視發(fā)展，提高融合能力，促進(jìn)患眼恢復(fù)正常眼位，達(dá)到改善患者斜視目的[11]。理論上單眼外直肌后徙術(shù)術(shù)中改變外直肌有效長(zhǎng)度及張力，可減弱患眼外展功能，看遠(yuǎn)處時(shí)雙眼進(jìn)行散開(kāi)運(yùn)動(dòng)以減弱外展力量，確保雙眼處于正位，可有效矯正遠(yuǎn)方斜視角，但術(shù)后常因外直肌外展功能過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致術(shù)后欠矯；內(nèi)直肌縮短術(shù)，通過(guò)截除部分功能不足內(nèi)直肌，增加內(nèi)直肌肌力，看近處時(shí)雙眼進(jìn)行集合運(yùn)動(dòng)可加強(qiáng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)力量，確保雙眼處于正位，可有效矯正近方斜視角，但術(shù)后遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)[12-13]。本研究采用R&R，結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)，可于短期內(nèi)增強(qiáng)內(nèi)直肌作用，顯著改善集合能力，促進(jìn)患眼恢復(fù)正常眼位，更加穩(wěn)定可靠。本研究結(jié)果顯示，RR組手術(shù)過(guò)矯、正矯、欠矯情況及立體視功能提高、不變、降低情況與BLR組比較（P＞0.05）?？梢?jiàn)，BLR-rec與R&R治療基本型間歇性外斜視患兒矯正效果相當(dāng)。

R&R術(shù)中內(nèi)直肌截除后肌肉張力增加，短期療效較好，但伴隨時(shí)間延長(zhǎng)，肌肉“繩索效應(yīng)”減弱，導(dǎo)致手術(shù)回退較早，與R&R相比BLR-rec對(duì)眼部解剖部位破壞性較低，視位矯正效果更為穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效較好[14]。由本研究結(jié)果可知，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月RR組視近、視遠(yuǎn)斜視度高于BLR組（P＜0.05），提示R&R治療基本型間歇性外斜視患兒遠(yuǎn)期療效較BLR-rec差。彭海鷹等[15]研究指出，R&R對(duì)患兒眼球外轉(zhuǎn)功能具有一定影響，可導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期眼位及斜視度回退風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管R&R早期回退明顯，但本研究經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，RR組復(fù)發(fā)率低于BLR組（P＜0.05），可見(jiàn)，R&R術(shù)后復(fù)發(fā)率低于BLR-rec，因此臨床可根據(jù)患兒內(nèi)直肌功能情況選擇適宜術(shù)式。同時(shí)手術(shù)治療前后應(yīng)注意：（1）手術(shù)效果除與患者年齡、手術(shù)方式、未知神經(jīng)功能及患者自身個(gè)體差異有關(guān)外，還與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技巧等相關(guān)，臨床醫(yī)生需于臨床實(shí)踐中不斷摸索，以探尋最佳手術(shù)量設(shè)計(jì)，理論上術(shù)前可根據(jù)遠(yuǎn)、近斜視角平均值設(shè)計(jì)手術(shù)量，術(shù)后直肌后徙1mm可矯正2△～3△、內(nèi)直肌縮短1mm可矯正4△～5△、單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短各1mm可矯正9△～10△[16]。（2）術(shù)后應(yīng)注意配合正位視訓(xùn)練等其他非手術(shù)類斜視糾正療法鞏固手術(shù)治療效果，以減少眼位回退。

綜上所述，BLR-rec與R&R治療基本型間歇性外斜視患兒效果良好，R&R受內(nèi)直肌功能狀態(tài)影響遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定性較BLR-rec差，但R&R復(fù)發(fā)率低于BLR-rec。因此對(duì)內(nèi)直肌功能狀態(tài)良好患兒建議選用選擇R&R治療，內(nèi)直肌功能狀態(tài)差者建議選用BLR-rec治療。