北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿科主任醫(yī)師劉焰剛教授，從事推拿臨床醫(yī)療、教學(xué)30余年，擅長(zhǎng)單純以推拿手法治療骨傷科軟組織損傷類疾病及內(nèi)臟雜病。臨床上將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在運(yùn)用推拿治療筋傷疾病時(shí)，形成了獨(dú)特的診療思路。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將劉焰剛教授分期治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是由骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)軟骨變性等引發(fā)的慢性骨科疾患。臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)時(shí)可聞摩擦音、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，部分患者甚至出現(xiàn)跛行、膝內(nèi)翻畸形等癥狀，嚴(yán)重影響其日常生活[1]。最近研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)KOA的患病率約為18%，中國(guó)女性KOA患病率顯著高于男性[2]。中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于痹癥范疇，稱為“膝痹”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等。 《素問·痹論》云，“風(fēng)寒濕，三氣雜至而為痹也”“風(fēng)寒濕邪流于筋骨，則疼痛難已”。痹癥總屬本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)因勞逸體虛，衛(wèi)外不固，筋骨失養(yǎng)，外因感受風(fēng)寒濕邪，留滯關(guān)節(jié)，又有跌撲損傷、損傷筋骨所致[3]。由于以上等原因?qū)е赂文I虧虛，血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)則失滑利，腎虛而髓減，筋骨失養(yǎng)，膝酸軟無(wú)力，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。正氣虛損，風(fēng)寒濕邪侵入，痹阻經(jīng)筋、關(guān)節(jié)，筋骨脈絡(luò)不通，氣血瘀滯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻或障礙，不通則痛，不榮則痛，痹癥乃成[4]。

劉教授將中醫(yī)基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖相結(jié)合，認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎多由年老體虛及外傷后失治、誤治所致，多為虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)；而膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定靠?jī)?nèi)穩(wěn)定（骨骼、軟骨）和外穩(wěn)定（肌肉韌帶）來維持，所以當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外穩(wěn)定被破壞時(shí)，則出現(xiàn)了膝骨關(guān)節(jié)炎的一系列癥狀。

2 分期治療

臨床上，劉教授參考膝骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分級(jí)[5]，根據(jù)患者癥狀和膝關(guān)節(jié)X線的具體表現(xiàn)情況，將膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行分期治療。

2.1 急性炎性水腫期 此階段多在2周以內(nèi)，患者多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、拒按，浮髕試驗(yàn)可為陽(yáng)性，此時(shí)處于炎性水腫期，局部有無(wú)菌性炎癥。手法：一般只使用顫法，在局部壓痛點(diǎn)使用指顫或掌顫法，一般操作15min或使壓痛處產(chǎn)生溫?zé)岣?。藥物：可用利水消腫、活血止痛中藥外洗，如消積液湯（當(dāng)歸15g，赤芍15g，益母草15g，丹參15g，茯苓10g，車前子10g，澤瀉10g，牛膝6g，川芎6g，萆薢15g，甘草15g，陳皮6g）；可服用氨基葡萄糖類與金天格膠囊補(bǔ)充關(guān)節(jié)軟骨所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，減緩病情發(fā)展。鍛煉：通過繃緊、放松股四頭肌來促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎性物質(zhì)吸收，此時(shí)不可使用“空蹬自行車法”，即患者仰臥，屈髖屈膝，下肢懸空做類似蹬自行車的動(dòng)作。

2.2 非急性期 Ⅰ期：患者以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，可以出現(xiàn)腫脹，上下臺(tái)階時(shí)疼痛，以下臺(tái)階或完全下蹲時(shí)疼痛明顯；膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，可以過伸但會(huì)疼痛。疼痛主要來源于滑膜炎、髕周滑囊炎、脂肪墊炎等，可在相應(yīng)解剖位置出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。影像：X線表現(xiàn)無(wú)明顯異常，磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）可見軟骨下骨密度下降。手法：首先掌揉髕骨、拿揉膝部經(jīng)絡(luò)（股四頭?。?，其次指揉、點(diǎn)按膝周穴位（內(nèi)外膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等及阿是穴）。之后運(yùn)用宮廷理筋術(shù)中的膝關(guān)節(jié)總法[6]，即患者仰臥，屈髖屈膝，使患膝關(guān)節(jié)呈直角狀態(tài)，一助手雙手固定患膝股骨端；醫(yī)者雙手握持患踝，囑患者完全放松膝關(guān)節(jié)；醫(yī)、助同時(shí)用力，使患膝關(guān)節(jié)被牽開，在保持足夠牽引力下，醫(yī)者適度左右扭轉(zhuǎn)患膝2次，約各15度，然后使患膝盡量屈曲，使足跟近臀，再使患膝伸直如屈曲前，反復(fù)操作兩遍，過程中應(yīng)始終保持牽引力；第二遍伸膝時(shí)助手慢慢松勁，使患膝關(guān)節(jié)完全伸直，最后雙手行搓法于膝關(guān)節(jié)。此期手法特點(diǎn)是“以點(diǎn)為主”。藥物：可辨證使用滋補(bǔ)肝腎、壯骨生髓中藥，可服用氨基葡萄糖類與金天格膠囊補(bǔ)充關(guān)節(jié)軟骨所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。鍛煉：“空蹬自行車法”鍛煉股四頭肌。經(jīng)系統(tǒng)治療后，可達(dá)到解剖學(xué)痊愈：一般一個(gè)月左右（十次一療程，隔日一次）臨床癥狀消失，三個(gè)月左右影像學(xué)恢復(fù)正常，即膝關(guān)節(jié)MRI軟骨下骨密度下降表現(xiàn)消失。

Ⅱ期：具備Ⅰ期癥狀，膝關(guān)節(jié)可以伸直但不能過伸。由于關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定性（軟骨面失衡）下降，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（副韌帶、肌肉肌腱）負(fù)荷增加，又出現(xiàn)側(cè)副韌帶或膝周肌腱損傷，局部出現(xiàn)壓痛陽(yáng)性或有筋節(jié)。X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙對(duì)稱，但關(guān)節(jié)面軟骨下骨有密度增高反應(yīng)。手法：在Ⅰ期治療手法基礎(chǔ)上，在損傷韌帶處使用推法，加用宮廷理筋術(shù)中的側(cè)副韌帶手法[6]。即醫(yī)者一手扶患膝關(guān)節(jié)，拇指扣按痛點(diǎn)，另一手握患踝，在保持足夠牽引力下，先作膝關(guān)節(jié)搖法6～7次，然后拔直，扶膝之手拍按痛點(diǎn)，另一手同時(shí)將傷肢屈曲，使足跟近臀部，扶膝之手拇指揉按痛點(diǎn)，施以捋順，方向?yàn)橥炊讼虿煌炊?，另一手同時(shí)將傷肢緩慢拔直；其中痛點(diǎn)位于膝內(nèi)側(cè)時(shí)，患者仰臥位，痛點(diǎn)位于膝外側(cè)時(shí)，患者側(cè)臥位；傷肢在上，放松膝后部肌肉，改善膝關(guān)節(jié)不能過伸癥狀。此期手法特點(diǎn)：“點(diǎn)線結(jié)合”。藥物、鍛煉同Ⅰ期，此外加用拉伸下肢后部肌肉的鍛煉。經(jīng)系統(tǒng)治療后，可達(dá)到臨床痊愈，癥狀消失，但膝關(guān)節(jié)X線中的關(guān)節(jié)面軟骨下骨密度增高反應(yīng)無(wú)改變。

Ⅲ期：具備Ⅱ期癥狀，且膝關(guān)節(jié)不能伸直。X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，關(guān)節(jié)失衡，但沒有軟骨脫落及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。手法：基本同Ⅱ期治療，注重放松緊張、痙攣的拮抗肌，調(diào)整受累腰、臀及足踝部筋傷。此期手法特點(diǎn)為“點(diǎn)線面結(jié)合”。藥物同前。鍛煉：不使用“空蹬自行車法”，可使用繃緊、放松股四頭肌的方法，拉伸下肢后部肌肉的方法。經(jīng)系統(tǒng)治療后，可緩解消除臨床癥狀，但易復(fù)發(fā)。

Ⅳ期：具備Ⅲ期癥狀，膝關(guān)節(jié)不能伸直，程度加重，甚至影響站立，關(guān)節(jié)骨端變形，“O”型腿，關(guān)節(jié)屈伸功能嚴(yán)重受限，影響正常工作與生活。X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)面嚴(yán)重增生，間隙變小，關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體。治療：此時(shí)推拿僅可緩解疼痛，遠(yuǎn)期效果較差，建議手術(shù)。各期膝關(guān)節(jié)典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

3 機(jī)理分析

膝骨關(guān)節(jié)炎在急性期時(shí)，主要是無(wú)菌性炎癥期，此時(shí)運(yùn)用顫法或配合中藥外敷可以明顯消除炎癥，改善水腫程度，從而減輕患者疼痛，改善癥狀。此外可配合運(yùn)動(dòng)幅度較小的繃緊、放松股四頭肌方法來促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎性物質(zhì)吸收，而不使用運(yùn)動(dòng)幅度較大的“空蹬自行車”法，以免加重水腫滲出，增加患者痛苦。在非急性期，分4期治療，這4期是疾病逐漸加重的過程，多由關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定失衡逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)外穩(wěn)定失衡，由起初的滑膜炎、滑囊炎發(fā)展為肌肉、肌腱、副韌帶損傷，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀。KOA作為慢性勞損性關(guān)節(jié)病，“骨、筋、肉”之間的動(dòng)靜力平衡在其發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸等方面存在密切關(guān)系，三者之間相互聯(lián)系、相互影響[7]。因此，在治療時(shí)，根據(jù)不同分期，各有側(cè)重地運(yùn)用推拿手法松解、正骨、理筋，并指導(dǎo)患者加強(qiáng)相應(yīng)肌肉鍛煉，可以起到很好的療效。在Ⅰ期、Ⅱ期時(shí)，由于關(guān)節(jié)間隙尚對(duì)稱，因此使用“空蹬自行車”法既可以加強(qiáng)療效又不至于加重患者癥狀，而Ⅲ期時(shí)，患者關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，關(guān)節(jié)受力不均，此時(shí)若用“空蹬自行車”法，則會(huì)加劇關(guān)節(jié)軟骨磨損，加重患者病情，因此此期不使用該法。治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，在膝部運(yùn)用手法：①掌揉、拿揉法溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血（加快膝周血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝吸收）；②指揉、點(diǎn)按、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法化瘀散結(jié)、理筋復(fù)位（松解粘連、恢復(fù)功能）；③搓散、捋順：行氣活血，散瘀止痛（消腫止痛，促進(jìn)炎性物質(zhì)消散吸收）。從而減輕患者癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。此外，膝部的功能鍛煉有利于膝周肌肉力量的恢復(fù)，維持外穩(wěn)定，減輕患者癥狀并提高療效。

4 典型病例

患者，楊某，女，53歲。 2018年11月14日初診。 主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛三周。患者訴三周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，上下臺(tái)階時(shí)疼痛明顯，受涼、勞累后疼痛加重，自服止痛藥、外用膏藥（具體用藥不詳）后無(wú)明顯緩解，遂來我科就診。來診時(shí)右膝關(guān)節(jié)疼痛、不能過伸，余未見不適，納食可，舌淡暗苔薄白，脈沉弦。查體：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶僵硬，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、髕骨上緣壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（+），抽屜試驗(yàn)（-），半月板擠壓試驗(yàn)（-）。輔助檢查：右膝關(guān)節(jié)X線示關(guān)節(jié)間隙尚對(duì)稱，關(guān)節(jié)面局部密度增高。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎Ⅱ期。中醫(yī)診斷：膝痹（風(fēng)寒阻絡(luò)證）。治療：推拿手法治療患膝。首先掌揉髕骨、拿揉膝關(guān)節(jié)，其次指揉、點(diǎn)按梁丘、血海、內(nèi)外膝眼等及阿是穴，之后在內(nèi)側(cè)副韌帶行推法，最后使用膝關(guān)節(jié)總法、側(cè)副韌帶手法。隔日1次治療，配合中藥外敷、“空蹬自行車”訓(xùn)練。囑患者避免上下臺(tái)階，注意休息?；颊呓?jīng)2周治療后，疼痛緩解，右膝關(guān)節(jié)曲伸角度較前增大；經(jīng)1月治療后，疼痛癥狀消失，右膝可伸直，遂愈。

按語(yǔ)：患者右膝關(guān)節(jié)疼痛三周、不能過伸，膝關(guān)節(jié)X線示關(guān)節(jié)間隙尚對(duì)稱，關(guān)節(jié)面局部密度增高，診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎Ⅱ期，遂采用Ⅱ期手法進(jìn)行治療，手法特點(diǎn)為“點(diǎn)線結(jié)合”。首先用掌揉、拿揉法疏通膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)、行氣活血，改善膝部疼痛癥狀，之后點(diǎn)按、指揉重點(diǎn)穴位解除肌肉韌帶緊張、痙攣狀態(tài)，推法捋順經(jīng)筋、散瘀止痛，最后膝關(guān)節(jié)總法、側(cè)副韌帶手法滑利關(guān)節(jié)，以改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)合中藥外敷加強(qiáng)溫經(jīng)活血之力，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收消散，并囑患者平素堅(jiān)持膝部肌肉鍛煉，逐漸改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛癥狀。

5 討論

目前臨床上在治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，西醫(yī)常采用口服非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥或阿片類藥物，嚴(yán)重時(shí)采用手術(shù)療法[8]，但這些藥物長(zhǎng)期使用副作用較多，遠(yuǎn)期療效不佳。而目前其他中醫(yī)療法也是以改善癥狀為主，沒有形成系統(tǒng)的治療。劉教授治療膝骨關(guān)節(jié)之法新穎之處在于：一、目前首個(gè)在臨床上分期治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法。當(dāng)前研究表明，目前治療KOA缺少根據(jù)疾病分期而制定不同治療方案的研究，臨床各醫(yī)家應(yīng)該多從疾病分期入手，根據(jù)疾病程度采用不同的治療方法[9]。二、標(biāo)本兼顧。不僅使用推拿手法改善患者臨床癥狀，還通過正骨理筋、口服藥物加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定，針對(duì)產(chǎn)生癥狀的原因治療，從而減緩病情發(fā)展及減輕其復(fù)發(fā)次數(shù)。三、筋骨肉并重，點(diǎn)線面結(jié)合。根據(jù)不同分期疾病的進(jìn)展情況，癥狀體征表現(xiàn)有“點(diǎn)、線、面”的特點(diǎn)，即由散在痛點(diǎn)向某條肌肉、韌帶損傷，再發(fā)展為多條肌肉、韌帶損傷，因此治療時(shí)也按“點(diǎn)、線、面”的原則，筋骨肉并重，各有側(cè)重地進(jìn)行治療，通過推拿手法、口服藥物、功能鍛煉，補(bǔ)虛與祛邪同時(shí)進(jìn)行，來達(dá)到骨筋肉之間動(dòng)靜力平衡，從而有效治療該疾病。

單純手法治療KOA具有痛苦小、副作用少、費(fèi)用低、易于普及推廣的特點(diǎn)，結(jié)合其他治療方法可彌補(bǔ)單純手法治療的不足，從而達(dá)到更好的效果[10]。劉教授運(yùn)用該法治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，根據(jù)不同分期，各有側(cè)重地使用針對(duì)性手法治療，同時(shí)配合鍛煉、藥物，臨床療效可靠，操作簡(jiǎn)便，將中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，為治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供了一個(gè)好的方向，可供廣大臨床醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。