浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院） 杭州 310014

慢性腎功能不全又稱慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF），是由各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其終末階段也稱為尿毒癥期[1]。所有的慢性腎臟疾病發(fā)展至終末期，均會(huì)引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡、礦物質(zhì)與骨代謝紊亂。血液凈化技術(shù)包括血液透析和血液濾過，是治療CRF的有效方法之一，但不能有效糾正CRF所致的鈣磷紊亂、骨代謝紊亂以及維生素D3缺乏，也不能阻止繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及心血管事件的發(fā)生。盡管腎臟替代治療在不斷發(fā)展，但終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者的死亡率仍然很高，而且在眾多死亡原因中，營養(yǎng)不良及內(nèi)環(huán)境紊亂占重要地位。

中醫(yī)食療學(xué)有著悠久的歷史和豐富的內(nèi)容，整體辨證觀在食療中的應(yīng)用是經(jīng)過多年實(shí)踐總結(jié)出來的精華[2]。中醫(yī)食療已在高血壓、高血脂、糖尿病等方面取得顯著的效果[3]。既往臨床對(duì)于中醫(yī)飲食宣教的研究多集中檢測(cè)患者的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，本項(xiàng)目則主要通過觀察中醫(yī)飲食宣教對(duì)維持性血液透析ESRD患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境相關(guān)指標(biāo)的影響，探討中醫(yī)飲食宣教對(duì)透析患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2018年6月在我院血液透析中心接受治療的65名ESRD患者。其中男36例、女29例，年齡22～90歲，平均（67.38±15.64）歲，透析齡7.54～61.15個(gè)月，平均（31.40±17.37）個(gè)月。 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為中醫(yī)飲食宣教組（觀察組）和傳統(tǒng)飲食宣教組（對(duì)照組），其中觀察組33例，男19例、女14例，年齡30～90歲，平均（69.18±12.51）歲；透析齡7.45～61.15個(gè)月，平均（31.33±17.69）個(gè)月；對(duì)照組32例，男17例、女15例，年齡22～90歲，平均（65.53±18.34）歲，透析齡7.62～60.23個(gè)月，平均 （31.46±17.29）個(gè)月。兩組患者年齡、性別、透析齡等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2012年腎臟病改善全球組織（kidney disease improving global outcomes,KDIGO）的慢性腎臟病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：腎小球?yàn)V過率≤15mL/（min·1.73m2） 的維持性血液透析患者；（2）年齡≥18歲，透析齡≥3個(gè)月，2～3次/周，3～4h/次；（3）與研究人員溝通無障礙；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）預(yù)期半年內(nèi)接受腎移植手術(shù)者；（2）病情危重，生活不能自理者；（3）心理認(rèn)知功能嚴(yán)重紊亂者；（4）拒絕參加或拒絕配合者。

1.3 治療方法 兩組患者均采用金寶200S雙泵血液透析儀治療4h，濾過器采用Revaclear 300/400，膜表面積1.4～1.8m2，血流量230～300mL/min，透析液流量500mL/min。

1.4 飲食宣教方法

1.4.1 傳統(tǒng)飲食宣教法 對(duì)照組患者行透析治療期間，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行傳統(tǒng)飲食宣教，具體包括能量管理、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入、限鉀、限鹽、限磷、控制液體攝入、補(bǔ)充維生素等內(nèi)容。

1.4.2 中醫(yī)飲食宣教法 觀察組患者行透析治療期間，在傳統(tǒng)飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)飲食宣教，根據(jù)患者舌苔、脈象、大小便、胃納情況，以及是否存在畏寒、夜間口干、發(fā)熱等臨床癥狀，將患者分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽兩虛等證型，并根據(jù)每位患者的中醫(yī)辨證分型給予個(gè)性化的飲食宣教和指導(dǎo)。

1.4.2.1 陰虛燥熱證 口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻，便秘，急躁易怒，面紅目赤，心悸怔忡，頭暈?zāi)垦?，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。飲食處方：百合12g，熟地9g，丹皮6g，熬粥服用；輔以適量西芹、苦瓜等。

1.4.2.2 氣陰兩虛證 倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗、盜汗，面色白，心煩失眠，遺精早泄，口渴喜飲，舌淡紅、少苔或花剝，脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)無力。飲食處方：太子參9g，蓮子肉12g，百合9g，熬粥服用；輔以適量山藥、木耳等。

1.4.2.3 脾腎氣虛證 小便頻數(shù)或清長，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏，面色蒼白，腰膝酸軟，或少尿，肢體浮腫，舌淡胖、苔簿白，脈細(xì)帶滑。飲食處方：石蓮子9g，山藥15g，薏苡仁18g，熬粥服用；輔以適量香菇、黃魚、扁豆。

1.4.2.4 陰陽兩虛證 精神萎靡，形寒肢冷，大便泄瀉，陽痿，遺精，面色蒼白無華，倦怠乏力，面目浮腫，腰酸耳鳴，舌淡、苔白，脈沉遲或沉細(xì)無力。飲食處方：肉蓯蓉9g，山藥15g，枸杞子12g，熬粥服用；輔以適量山羊肉、山藥、甲魚等。

1.5 療效評(píng)價(jià) 分別于干預(yù)前及干預(yù)12個(gè)月后收集兩組患者血液透析前的血液樣本，經(jīng)過抗凝處理后，分別檢測(cè)生化指標(biāo)、細(xì)胞因子以及腸黏膜通透性相關(guān)指標(biāo)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s或中位數(shù)表示，組間比較采用student-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宣教前后兩組患者生化指標(biāo)比較 宣教前兩組患者血液透析前各生化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同飲食宣教后兩組患者血液透析前大部分生化指標(biāo)均有所改善，與同組宣教前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。宣教后兩組間比較，觀察組患者低密度脂蛋白、血肌酐、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白表達(dá)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01,P<0.05）；高密度脂蛋白、尿素氮、總膽固醇表達(dá)略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血鈣、白蛋白表達(dá)略有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P<0.01）。 見表1。 結(jié)果提示中醫(yī)飲食宣教對(duì)患者血液透析前生化指標(biāo)改善效果更佳。

表1 宣教前后兩組患者血液透析前生化指標(biāo)比較

2.2 宣教前后兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較 宣教前兩組患者血液透析前血清細(xì)胞因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；宣教后患者血液透析前腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）表達(dá)水平與宣教前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，宣教后觀察組患者血液透析前TNF-α、IL-1β和IL-6表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

2.3 宣教前后兩組患者腸黏膜通透性相關(guān)指標(biāo)比較宣教前兩組患者腸黏膜通透性相關(guān)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者宣教后血液透析前D-乳酸、全段甲狀旁腺激素（intact human parathyroid hormone，i-PTH）、 同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、晚期氧化蛋白產(chǎn)物（advanced oxidation protein products，AOPP）、β2-微球蛋白、內(nèi)毒素水平較宣教前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；分泌型免疫球蛋白A （secretory immunoglobulin A，sIgA）水平增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與對(duì)照組比較，觀察組患者宣教后血液透析前D-乳酸、i-PTH、HCY水平略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AOPP、β2-微球蛋白、內(nèi)毒素水平降低，sIgA水平增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，P＜0.05）。 見表3。

表2 宣教前后兩組患者血液透析前細(xì)胞因子比較（pg·mL－1）

3 討論

ESRD患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)均會(huì)出現(xiàn)異常，血液透析作為目前的首選治療手段雖然在控制病情上有一定的效果，但無法將患者內(nèi)環(huán)境狀態(tài)調(diào)整至正常。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過中醫(yī)飲食宣教后，維持性血液透析的ESRD患者血液透析前低密度脂蛋白、血肌酐、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白水平降低，AOPP、β2-微球蛋白、內(nèi)毒素水平降低，而sIgA水平增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組患者血液透析前血磷和血鈣水平有顯著改變。血液透析患者在透析前出現(xiàn)高磷血癥，中醫(yī)飲食宣教方法通過指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，減少對(duì)磷的攝取，使患者血液透析前血磷水平降低。ESRD患者常伴有脂質(zhì)代謝的紊亂，高脂血癥的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致心血管并發(fā)癥加重，而中醫(yī)飲食宣教還有利于改善患者脂質(zhì)代謝紊亂，本研究中觀察組患者低密度脂蛋白、總膽固醇、血肌酐、尿素氮水平均低于對(duì)照組。

表3 兩組患者血液透析前腸黏膜通透性相關(guān)指標(biāo)比較

中醫(yī)宣教飲食配合治療后，患者血液透析前其他指標(biāo)的水平也有所改善，可能與其飲食中所含物質(zhì)元素發(fā)生變化等有一定的關(guān)系。ESRD患者HCY水平明顯高于正常人，因此常伴隨心血管疾病的發(fā)生，中醫(yī)飲食宣教后患者HCY水平降低。PTH主要作用于骨和腎小管，促進(jìn)骨鈣入血，抑制近曲小管對(duì)磷的重吸收[5]。隨著腎功能損傷，腎臟對(duì)iPTH的降解減少，導(dǎo)致血漿iPTH水平升高；而血清鈣磷平衡的異常也會(huì)引起iPTH生成增加。本研究證實(shí)，飲食宣教后患者血液透析前的iPTH水平均降低。

C反應(yīng)蛋白是尿毒癥微炎癥的敏感而重要的標(biāo)志，ESRD患者C反應(yīng)蛋白水平明顯高于正常人群[6]。中醫(yī)飲食宣教后，觀察組患者血液透析前C反應(yīng)蛋白水平有所下降，且較對(duì)照組明顯。而同樣作為炎癥指標(biāo)的細(xì)胞因子變化不及C反應(yīng)蛋白靈敏，細(xì)胞因子是由活化的免疫細(xì)胞和某些基質(zhì)細(xì)胞分泌的介導(dǎo)和調(diào)節(jié)免疫、炎癥反應(yīng)的多肽，眾多因素綜合導(dǎo)致ESRD患者體內(nèi)細(xì)胞因子平衡失調(diào)。IL-1β、IL-6和TNF-α已被證實(shí)與透析過程中出現(xiàn)的發(fā)熱、頭痛、低血壓和營養(yǎng)不良密切相關(guān)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者血液中鈣磷乘積升高，超敏C反應(yīng)蛋白和IL-6表達(dá)顯著高于正常人[8]。而本研究發(fā)現(xiàn)，通過中醫(yī)食療宣教，降低了IL-1β、IL-6和TNF-α等細(xì)胞因子水平，能夠改善患者的炎癥狀態(tài)。AOPP是一種新發(fā)現(xiàn)的尿毒癥毒素，它是由于炎癥細(xì)胞、補(bǔ)體系統(tǒng)反復(fù)激活，使蛋白質(zhì)的氨基酸殘基產(chǎn)生具有雙酪氨酸的交聯(lián)結(jié)構(gòu)，從而形成的各種蛋白質(zhì)氧化終產(chǎn)物的總稱，AOPP在體內(nèi)可促發(fā)炎癥效應(yīng)并導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，引起更強(qiáng)的氧化應(yīng)激，并加重全身的微炎癥狀態(tài)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)飲食宣教后患者血清AOPP水平顯著降低，說明中醫(yī)食療對(duì)改善AOPP反映的微炎癥狀態(tài)也有一定效果。β2-微球蛋白是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白[10]，正常人β2-微球蛋白的合成率及從細(xì)胞膜上的釋放量相對(duì)恒定。β2-微球蛋白可以從腎小球自由濾過，99.9%在近端腎小管吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞，故而正常情況下β2-微球蛋白的排出是很微量的，而尿毒癥患者腎小球?yàn)V過率降低，血清β2-微球蛋白水平急劇增加[11]。本研究中，中醫(yī)飲食宣教后患者血液透析前體內(nèi)β2-微球蛋白水平降低，提示中醫(yī)食療對(duì)患者腎小管功能可能具有一定的保護(hù)作用。

綜上所述，本研究結(jié)果提示中醫(yī)飲食宣教比傳統(tǒng)飲食宣教對(duì)維持性血液透析ESRD患者內(nèi)環(huán)境改善效果更為明顯，包括改善炎癥、微炎癥狀態(tài)，維持電解質(zhì)平衡，減少甲狀旁腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)等。因此筆者認(rèn)為，中醫(yī)飲食宣教可能成為ESRD患者血液透析的有效輔助手段，而其具體的治療機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。