陳明珠 趙紅艷 莊子齊，2

1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

楊文輝教授（以下簡稱楊老）是廣東省名中醫(yī)，擅于運用針灸治療各類疾病，提出“頭部CT定位圍針”“三才單式”等針法，其中三才單式針法是楊老基于《針灸大成》“百病之生，皆有虛實，而補瀉行焉”[1]的理論，結合傳統(tǒng)針灸的補瀉手法，總結出的一套獨特針法，其理論體系完備，臨床療效顯著。筆者導師莊子齊教授師從楊老，為楊文輝名老中醫(yī)工作室、靳瑞國家級名老中醫(yī)工作室及賴新生名老中醫(yī)工作室骨干成員。莊師臨證30余年，臨床經(jīng)驗豐富，善于治療腦病及痛癥。在各類痛癥的臨床診治中充分繼承楊老的學術思想，在強調(diào)“辨證虛實選天人地三部”的基礎上，深入研究三才單式針法在痛癥中的運用，將三才單式針法與飛經(jīng)走氣相結合應用于痛癥的治療，療效顯著。本文將介紹莊師對楊老三才單式針法的傳承與應用，以饗讀者。

1 三才補瀉針法

1.1 三才理論依據(jù) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先從天人地三才角度論述疾病的病因[2]，為“三才思想”的萌芽階段?！鹅`樞·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆于風雨寒暑，清濕喜怒。喜怒不節(jié)則傷臟，風雨則傷上，清濕則傷下……是謂三部?！庇纱颂岢鲆磺屑膊〉牟∫虿煌夂跆烊说厝恐畾?，天地之氣若太過或不及均可導致疾病的發(fā)生?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中認為“生病起于過用”，人體自身飲食、情志、勞逸等方面若太過或不及，引起情志過激、飲食失節(jié)、勞逸失度等，均可導致疾病的發(fā)生。雖然疾病變化多端，病因眾多，但始終離不開天、人、地三個范疇。

由此可見，古人已經(jīng)提出了超過現(xiàn)代醫(yī)學社會-心理-生物醫(yī)學模式的“天人地三才”一體的醫(yī)學模式[3]。基于古代醫(yī)家三才理論，楊老認為疾病的發(fā)生與天、人、地三個因素有著密切關系，在治療疾病的過程中應遵循“天人地三才”一體的醫(yī)學模式，不僅著眼于病體，更要重視人與自然社會環(huán)境的聯(lián)系，同時也不可忽視人的精神心理因素方面的影響。

1.2 楊老三才單式針法 《靈樞·終始》首次將穴位層次分為天人地三部，其曰：“凡刺之屬，三刺至谷氣……故一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止?！逼渲小耙淮獭笔轻槾讨疗は拢ㄌ觳浚?，為腧穴淺層；“再刺”是針刺至肌肉（人部），為腧穴中層；“三刺”進針至肌肉間隙的深層組織之間（地部），為腧穴深層。將三才思想運用于針灸治療方面首見于明代針灸學家徐鳳所著的《金針賦》。徐氏依據(jù)天人地三部理論按照人體組織不同深淺層次對穴位進行分層，天部為腧穴的淺層，針刺至皮下即可；人部為腧穴的中層，針刺至皮下脂肪與肌肉肌腹之間；地部為腧穴的深層，針刺至筋肉骨節(jié)之間。明代是針刺手法理論繁盛的時代，徐鳳明確提出將穴位層次從淺到深分為天人地三部，進而發(fā)展成“燒山火”“透天涼”等復式補瀉手法[4]。

兔足三里穴不同層次神經(jīng)纖維傳入沖動實驗結果提示，AB類感覺纖維和C類感覺纖維在穴位淺、中、深層的復合動作電位具有不同的衰減量，而且AB類感覺纖維和C類感覺纖維傳入的沖動均以穴位淺層為主，可見深淺層穴位的神經(jīng)傳導纖維類型不同，其神經(jīng)沖動傳入量與持續(xù)時間亦不同，因而產(chǎn)生不同的效應[5]。因此楊老認為針刺補瀉手法的不同不僅在于手法操作的差異上，而且也應與針刺穴位深度相關，結合多年臨證經(jīng)驗，提出了“虛證應取天部，實證應取地部，不虛不實應取人部”的三才單式針法，而不同于“燒山火”“透天涼”等常見的復式針法。楊老受《難經(jīng)·七十六難》中“當補之時，從衛(wèi)取氣；當瀉之時，從榮置氣”[6]以及《難經(jīng)古義》中“所謂從衛(wèi)取氣者，淺留其針，得氣因推下之，使其浮散之氣取于脈中，是補之也；從榮置氣者，深而留之，得氣因引持之，使之脈中之氣散置于外，是瀉之也”[7]的啟發(fā)，認為穴位的天人地三部亦存在虛實之分，應當根據(jù)機體病證的虛實，選取穴位天人地三部相應的虛實層次，以確定針刺深淺。楊老將虛實辨證運用到腧穴層面，從穴位的層次上遵循“虛則補之，實則瀉之”的治則。衛(wèi)氣位置較淺，主外為陽；榮氣位置較深，主內(nèi)為陰。補時針至天部可從衛(wèi)取氣，即使其流散之氣收入脈中而有所得，是取氣以補之；泄時針至地部可從榮置氣，使脈中之氣釋放于外而有所失，是棄置其氣以散之。楊老在針刺時，虛證者取天部，旨在“從衛(wèi)取氣”；實證者取地部，旨在“從榮置氣”；不虛不實者取人部，旨在“從谷中取氣”，以調(diào)節(jié)人體氣機。

楊老指出，所有疾病的發(fā)生都歸于陰陽平衡失調(diào)，陰陽平衡失調(diào)的表現(xiàn)正是虛與實[8]?！鹅`樞·根結篇》云：“用針之要，在于知調(diào)陰陽。”因此，在治療過程中應重視辨證論治，辨明疾病標本虛實，以此選取天人地其中一部，通過提插補瀉手法補正氣、泄邪氣，以達陰陽調(diào)和。這種補瀉針法施行時并不需要每一穴位針刺深度均達到天人地三部，而是根據(jù)疾病的性質(zhì)、證的虛實，選擇天人地其中一部進行補瀉手法的操作，靈活運用于每一種疾病，而不拘泥于某種疾病的治療。

2 三才補瀉針法的操作

2.1 三才取穴 楊老認為正確的腧穴定位是施加針法的重要前提，取穴的準確與否可直接影響針灸治療效果。目前臨床上常用的腧穴定位方法有四種，包括骨度分寸法、體表解剖標志定位法、手指同身寸定位法和簡便定位法。其中最重要、最準確和應用最多的是骨度分寸法，因為每個人的骨節(jié)之間的長度與他自身的高矮、胖瘦是成比例的[9]，但在取穴的過程中容易受到體位變動的影響導致取穴的偏差。受 《靈樞·背腧》“按其處，應在中而痛解，乃其腧也”啟發(fā)，楊老則常以痛（酸、脹）為腧，指出腧穴是病邪出入的門戶，當人體發(fā)生疾病時，病邪無以從腧穴外出，或腧穴閉而不開時，邪氣集于腧穴，腧穴可出現(xiàn)相應的陽性反應如疼痛、酸、脹等；同時重視觸診取穴，對腧穴附近進行捫、切（包括切揉、切探、切舒和切壓等），可感知腧穴周圍皮膚溫度、松緊度及深層肌肉形狀[10]。若為實證，手下多可感覺隆起，按之搏指；若為虛證，手下多感覺為穴位空虛，按不應指，結合問診對于判斷病證的虛實更為準確。

2.2 三才進針 《針灸大全·標幽賦》云：“凡刺者，使本神朝而后入。既刺也，使本神定而氣隨。神不朝而勿刺，神已定而可施。”[11]43楊老在進針時強調(diào)捻轉(zhuǎn)飛針進針，快速破皮，使患者不易感覺到疼痛，消除患者對于針刺的畏懼及緊張情緒；遵循“天人地三才”一體的醫(yī)學模式，重視調(diào)節(jié)患者精神心理方面，使患者神志安定，積極配合醫(yī)者治療疾病。在進針之前，押手先切診判斷腧穴位置，刺手需沉肩、垂肘、懸腕，拇指與食指拿捏針柄，配合輕微的翻腕動作，將針體輕快地彈入穴位皮下。這樣可以使患者不易感覺疼痛，在很大程度上減輕患者對于針刺治療的恐懼心理，同時達到“治神與守氣”的效果。神志安定，意守感傳，將“心理療法”貫穿于整個針刺過程，才能更好地發(fā)揮治療效果。

2.3 三才補瀉 《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣。”針刺得氣后，應當根據(jù)疾病的具體情況再結合觸診的指下感覺，以辨明虛實，再施以適當?shù)难a瀉針法，這是針刺治療過程中最關鍵的一步。人的體質(zhì)是由先天遺傳與后天獲得所形成的，每一個人的體質(zhì)不同，導致的疾病易感性也有所不同[12]，因此楊老反復強調(diào)應辨證之虛實。辨證之虛實是施行針法的必要前提，正如《靈樞·管能》有云：“用針之服，必有法則，上視天光，下司八正，以辟奇殃，而觀百姓，審于虛實，無犯其邪?！比魹樘撜?，針刺至天部待得氣后，施以重插輕提補法；實者，針刺至地部，施以重提輕插瀉法；不虛不實者，針刺至人部，施以提插平補平瀉法。上述針法均以2次/min的頻率，進針10s，退針10s，候針10s，針法操作持續(xù)10min左右[8]。

3 楊文輝教授三才單式針法的傳承與臨床應用

莊師師承楊老，在臨床上曾多次對各類患者施以楊老三才單式針法，臨床療效顯著。莊師多年來致力于研究多種針法治療痛癥、腦病，發(fā)現(xiàn)飛經(jīng)走氣針法因具備“過關過節(jié)”的作用，治療多種痛癥療效顯著。但在臨證應用飛經(jīng)走氣時，如果沒有辨明證之虛實，難免犯虛虛實實之戒，莊師以此深思，認為任何疾病的發(fā)生均存在證的虛實，因此在施行針刺手法時應注重穴位層次的虛實之辨。“虛則補之，實則瀉之”乃千古明訓，莊師繼承楊老的思想，重視證之虛實，針刺過程中先辨證之虛實，再選取穴位的天人地其中一部，將三才單式針法與飛經(jīng)走氣相結合，施以合適的補瀉針法，這樣對痛癥的治療才更有針對性。

傳統(tǒng)飛經(jīng)走氣首見于《針灸大全》，其中包括青龍擺尾、白虎搖頭、蒼龜探穴、赤鳳迎源?！夺樉拇笕そ疳樫x序》記載：“若夫過關過節(jié)，催運氣血，以飛經(jīng)走氣。其法有四：一曰青龍擺尾，如扶船舵，不進不退，一左一右，慢慢撥動；二曰白虎搖頭，似手搖鈴，退方進圓，兼之左右，搖而振之；三曰蒼龜探穴，如入土之象，一退三進，鉆剔四方；四曰赤鳳迎源，展翅之儀，入針至地，提針至天，候針自搖，復進其原，上下左右，四圍飛旋，病在上吸而退之，病在下呼而進之?！盵11]126飛經(jīng)走氣中龍虎龜鳳均可催經(jīng)走氣，疏通經(jīng)絡氣血，其中青龍擺尾兼具通絡散結的作用，白虎搖頭兼具有清熱瀉火、祛風化痰、行氣活血的作用，蒼龜探穴兼具補虛的作用，赤鳳迎源則多用于通經(jīng)接氣的催氣[13]。飛經(jīng)走氣針法實施時在天人地三部均施以補瀉手法，因此其刺激量大，臨床止痛效果顯著，但較多患者難以接受飛經(jīng)走氣針法較強的刺激量，因此畏懼針刺治療，有違“凡刺之法，必先本于神”的理論；亦有患者接受較強刺激量的針刺而未緩解病痛，難以堅持治療。基于此背景，莊師將飛經(jīng)走氣龍虎龜鳳四法中每一針法的操作要領和楊老的三才單式針法相結合。如青龍擺尾中按倒針身，以針尖指向痛點，然后向左右或前后慢慢撥動配以提插手法；白虎搖頭法進針時按照圓弧的形狀搖動手中銀針的針體，退針時使針體按方形的方向輕輕振動，進針及退針過程中配合提插手法；蒼龜探穴中將針頭扳倒，然后變換針尖方向，分別向上、下、左、右四個方斜向針刺，配以提插手法；赤鳳迎源中右手拇指食指提捏針柄，一搓一放，同時施以提插等手法。莊師將飛經(jīng)走氣的操作要領與楊老的三才單式針法相結合，在選取針法前先辨病辨證，根據(jù)疾病虛實再選取天、人、地其中一部進行飛經(jīng)走氣龍虎龜鳳四法的操作，同時配合提插手法，以此可以減小飛經(jīng)走氣的刺激量，同時依據(jù)證之虛實針對性地予以補瀉。

4 驗案舉隅

患者張某，女，78歲，2019年3月26日初診。 主訴：左側(cè)頸肩部疼痛2個月伴左上肢活動不利?；颊哂?個月前突然出現(xiàn)左側(cè)頸肩部疼痛伴左上肢麻木感，以食指、中指、無名指麻木明顯，精細活動欠靈敏，左手中食指、指僵硬感，難以屈曲，右手食指、中指、無名指有麻木感，屈曲、伸直活動無明顯受限，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，納、眠一般，二便調(diào)。月經(jīng)史：已絕經(jīng)。查體：舌淡暗、苔薄白，脈細澀。頸椎生理曲度變直，項部肌肉緊張，C3～7棘突壓痛、椎旁肌壓痛，無放射痛，頸椎無叩擊痛，叩擊試驗（-），左上肢臂叢神經(jīng)牽拉（+），椎間孔擠壓試驗試驗（-）。行頸椎磁共振成像示： 頸椎退行性變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，黃韌帶增厚，椎管狹窄；C3/4水平脊髓變性。西醫(yī)診斷：混合型頸椎??；中醫(yī)診斷：項痹（氣虛血瘀）。治以行氣活血、補益氣血。針刺穴位：C3～7夾脊穴，天柱（雙側(cè)），大椎，肩井（左側(cè)），印堂，百會，氣海，關元，天樞（雙側(cè)），阿是穴。操作方法：夾脊穴、天柱選取1寸針，針尖向脊柱方向刺入7分；大椎選取1寸針直刺7分；肩井選取1寸針，針尖向脊柱方向刺入7分；阿是穴選取1寸針，向著痛點直刺7分，上述腧穴進針得氣后施以青龍擺尾針法配合輕插重提瀉法。印堂取1寸針平刺5分；百會取1寸針，針尖沿經(jīng)絡循行，刺入帽狀腱膜內(nèi)，針刺入百會、印堂得氣后施以平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法。氣海、關元、天樞，均選取1寸針直刺2分，進針得氣后施以青龍擺尾針法配合重插輕提補法。每穴操作2次，頻率2次/min，并采用型號為G6805的電針，選用密波，通電20min后再施行以上手法2次，一周治療3次。同時囑患者注意休息，避免搬運重物，多行頸部功能鍛煉。

2019年4月4日二診。左側(cè)頸肩部疼痛明顯緩解，仍有雙上肢麻木，左手僵硬感明顯緩解，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗、苔薄白，脈細。在前方基礎上加用足三里（左）、上巨虛（左）。

2019年4月16日三診。左側(cè)頸肩部無疼痛，左上肢輕微麻木，左手無明顯僵硬感，左手手指精細活動較前靈活，可自行緩慢扣紐扣，右上肢無麻木感，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細，于二診處方基礎上加曲池（左）、合谷（左）、太沖（左），繼續(xù)治療2次。

2019年4月28日四診?；颊咴V僅左上肢輕度麻木，手指精細活動較前明顯改善，繼續(xù)守前方治療2次，囑患者家中自行進行功能鍛煉，保護頸椎。隨診至2019年8月底，左側(cè)頸項部疼痛未復發(fā)，左手精細活動較靈敏，右上肢無明顯麻木，僅左下肢輕度麻木感，囑如無特殊不適，可不再就診。

按語：本案中患者因年輕時長期伏案工作，姿勢不良，使頸椎長期處于某些不良的特定體位，導致頸椎及頸項部肌肉受損，頸項部經(jīng)絡不通，不通則痛。且患者為老年女性，已絕經(jīng)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“女子，七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”的記載，提示女子49歲時，身體各臟腑功能衰弱，任脈空虛，沖脈氣血衰弱，氣血不足無以濡養(yǎng)筋骨，不榮則痛。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無力推動血行，血虛無以化生為氣，加重頸項部氣血瘀滯，故莊師認為疼痛的發(fā)生與經(jīng)絡氣血不通、臟腑氣血失調(diào)相關。莊師根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、舌象脈象辨為氣虛血瘀證，故治療以行氣活血、補益氣血為主。針刺取頸項部穴位如頸夾脊、天柱、大椎、肩井及阿是穴等，在穴位的地部施以青龍擺尾針法加以提插瀉法，以催運行氣，疏散頸項局部氣血瘀滯，并配合瀉法疏通頸項部經(jīng)絡，使氣血運行濡養(yǎng)筋脈；取任脈上的穴位如氣海、關元以及陽明經(jīng)的天樞，在穴位的天部施以青龍擺尾針法配合提插補法，以強調(diào)培補后天、補益氣血，氣血可生則足以濡養(yǎng)筋骨；取印堂、百會旨在安神止痛，故平補平瀉增強患者針感即可。二診時患者頸肩部疼痛明顯緩解，遵從急則治其標、緩則治其本的原則，予以補虛，顧護正氣以祛邪外出。脾胃為氣血生化之源，足三里、上巨虛為足陽明經(jīng)之經(jīng)穴，取足三里、上巨虛的天部施以青龍擺尾針法配合提插補法，刺之可健運脾胃、扶正培元。三診時患者頸肩部無明顯疼痛，但仍有左上肢麻木感，考慮邪去正虛，取曲池的地部施以青龍擺尾針法加以提插瀉法。曲池位于肘部，刺之可通調(diào)上肢的經(jīng)絡氣血以改善上肢麻木感。而合谷、太沖穴針刺得氣后留針不予手法，合谷配太沖，一陽一陰，一氣一血，有“開四關”之義，刺之可平衡陰陽、通達氣血。

5 結語

楊老作為嶺南地區(qū)著名針灸學家，基于實驗研究和自身的臨證經(jīng)驗，創(chuàng)新性地提出了三才單式針法。三才單式針法具有穴位辨證、治病調(diào)神等特點，其核心為辨明證之虛實，選取穴位的天人地三部其中一部施行提插補瀉手法，充分體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治以及整體觀的思想。當代多數(shù)醫(yī)家以針灸治療疾病，不忘結合機體的虛實進行補瀉手法，但往往忽略穴位層次也存在虛實之分。楊老十分重視將針刺補瀉手法與穴位辨證、分層取穴同時運用，認為這樣才能達到“劫病之功，莫妙于針刺”[11]33的療效。

莊師將三才單式針法與飛經(jīng)走氣的龍虎龜鳳四法相結合，用于痛癥的治療，依據(jù)證的虛實進行針對性補瀉。同時減輕傳統(tǒng)飛經(jīng)走氣的刺激量，有利于改善患者的治療依從性，其療效優(yōu)于飛經(jīng)走氣單用。因此，有必要對楊老三才單式針法的臨床作用機制進行更深入的研究，以便后代醫(yī)家傳承該法，以進一步提高臨床療效。