徐亮

泰州市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇泰州 225500

結(jié)石性膽囊炎(CC)是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,因容易反復(fù)引起劇烈疼痛給患者帶來(lái)許多痛苦。手術(shù)切除膽囊是治療該病的有效措施,常見(jiàn)的包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)(OC)和腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式(LC),前者對(duì)腹腔情況復(fù)雜的CC 有較好的效果,而后者因創(chuàng)傷小、預(yù)后好受到廣泛歡迎[1]。 但手術(shù)不可避免會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng), 還可能對(duì)免疫功能造成影響,而LC 和OC 哪種術(shù)式對(duì)患者影響更小,目前臨床上研究報(bào)道較少[2]。 該研究以該院2017年7 月—2019年6 月收治的68 例CC 患者為例, 探討LC 對(duì)CC 患者機(jī)體應(yīng)激和免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的68 例CC 患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分組,觀察組中男女各20、14 例,年齡20～65 歲,平均(43.2±13) 歲； 對(duì)照組中男女各18、16 例,年齡23～68 歲, 平均(44.5±15)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合手術(shù)切除膽囊指征；③簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或其他急腹癥者；②存在免疫功能疾病者；③不同意參與研究者。 該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可比較。

1.2 方法

觀察組實(shí)施LC,采用常規(guī)腹腔鏡三孔操作法，取仰臥位，實(shí)施全麻和消毒鋪巾后，于臍上1 cm 位置切開穿刺置入氣腹針，建立CO2氣腹，保持10～12 mmHg 的壓力。 其次，置入腹腔鏡，鏡下探查腹腔情況，于鐮狀韌帶、肝前緣交界處和劍突下作第二個(gè)操作孔，于膽囊底部對(duì)應(yīng)位置、肋緣及右鎖骨中線交點(diǎn)下方約2 cm 的位置做第三操作孔。 按照常規(guī)分離膽囊三角，游離膽囊并結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊后以電凝止血，沖洗創(chuàng)面。 切除的膽囊裝入標(biāo)本袋中從劍突下孔取出， 以3M 膠帶和敷料覆蓋傷口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

對(duì)照組實(shí)施OC, 全麻下于右側(cè)肋緣下作7～10 cm 的長(zhǎng)斜切口,按照常規(guī)切開腹腔,暴露膽囊,分離膽囊三角,游離動(dòng)脈和膽囊管,結(jié)扎并切斷。 剝離膽囊,取出后以生理鹽水沖洗腹腔,術(shù)后放置腹腔引流管,常規(guī)縫合切口,給予抗感染治療,術(shù)后2～3 d 拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

采集術(shù)前、術(shù)后24 h 患者外周靜脈血,采用全自動(dòng)學(xué)習(xí)包分析儀檢測(cè)白細(xì)胞 (WBC)、 中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%),放射免疫法測(cè)定白介素-6(IL-6),免疫比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白(CRP)；采用流式細(xì)胞儀和貝克曼公司提供對(duì)應(yīng)試劑盒檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T 淋巴細(xì)胞亞群和NK 細(xì)胞百分比的值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)對(duì)研究結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)變化

表1 兩組術(shù)前術(shù)后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of in stress indicators before and after surgery in the two groups（±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of in stress indicators before and after surgery in the two groups（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別WBC(109/L) NEUT%（%） IL-6(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組(n=34)對(duì)照組(n=34)t 值P 值5.76±1.03 5.82±1.10 0.430 0.450（9.44±2.03）*（13.77±3.12）*3.880 0.010 65.12±9.97 64.33±10.04 0.300 0.650（75.68±12.14）*（80.15±13.27）*3.490 0.010 7.86±1.55 7.74±1.47 0.460 0.050（35.62±5.48）*（48.87±6.29）*4.300 0.030 9.76±2.33 9.68±2.28 0.520 0.500（48.57±5.88）*（63.40±8.10）*5.040 0.000

表2 兩組術(shù)前術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of immune function indexes before and after operation in the two groups（±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of immune function indexes before and after operation in the two groups（±s）

注：對(duì)照組術(shù)后與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組(n=34)對(duì)照組(n=34)t 值P 值CD3+（%）術(shù)前術(shù)后CD4+（%）術(shù)前 術(shù)后CD8+（%）術(shù)前 術(shù)后CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后NK 細(xì)胞百分比（%）術(shù)前 術(shù)后70.05±6.68 70.12±6.72 0.430 0.510 68.79±5.97（56.07±5.12）*5.120 0.010 42.17±3.40 42.33±3.51 0.340 0.620 40.10±2.27（30.57±1.45）*5.510 0.000 25.08±4.36 25.18±4.27 0.410 0.540 24.13±4.10（20.88±2.86）*3.880 0.030 1.65±0.48 1.66±0.52 0.410 0.520 1.62±0.38（1.34±0.32）*6.100 0.000 18.77±2.45 18.56±2.33 0.470 0.520 17.14±2.15（14.30±1.72）*3.090 0.040

術(shù)前,兩組機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后較術(shù)前對(duì)比均有升高,但對(duì)照組升高多于觀察組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后免疫功能指標(biāo)變化

術(shù)前兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 觀察組術(shù)后與術(shù)前對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后與術(shù)前、觀察組術(shù)后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

3 討論

OC 和LC 均是治療CC 的有效手段，OC 的發(fā)展已有較長(zhǎng)的歷史，對(duì)于處理腹腔情況復(fù)雜或微創(chuàng)手術(shù)無(wú)法處理的緊急病情，有較好的效果，但因手術(shù)創(chuàng)傷大可能對(duì)患者的預(yù)后影響大[4]。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LC 優(yōu)勢(shì)不僅僅在于其創(chuàng)傷小，對(duì)患者的影響小，還能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，縮短平均住院日，提高床位利用率和周轉(zhuǎn)率。 但不可否認(rèn)的是，與OC 相同，LC 也可能會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成影響，這包括應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、肝腎功能、心肺功能等[5]。

從研究結(jié)果來(lái)看， 術(shù)前觀察組機(jī)體應(yīng)激與免疫功能各指標(biāo)與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異 （P＞0.05）； 術(shù)后觀察組WBC(9.44±2.03)×109/L、NEUT(75.68±12.14)%、IL-6(35.62±5.48)ng/L、CRP (48.57±5.88)mg/L 優(yōu)于術(shù)前 （P＜0.05），但CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 比 較 無(wú) 顯 著 差 異 （P＞0.05）；對(duì) 照 組 術(shù) 后WBC(13.77±3.12)109/L、NEUT(80.15±13.27)%、IL-6 (48.87±6.29)ng/L、CRP (63.40±8.10)mg/L、CD3+(56.07 ±5.12)% 、CD4+(30.57 ±1.45)% 、CD8+(20.88 ±2.86)%、CD4+/CD8+(1.34±0.32)、NK 細(xì) 胞 百 分 比 (14.30±1.72)%優(yōu)于術(shù)前 （P＜0.05）， 且與觀察組比較有顯著差異（P＜0.05）。這表明，LC 和OC 均會(huì)影響患者機(jī)體應(yīng)激，但相較于OC 來(lái)說(shuō)，LC 的應(yīng)激情況更少； 而OC 對(duì)患者免疫功能也有一定影響，但LC 幾乎無(wú)影響。 這可能是因?yàn)?，手術(shù)后， 交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)促使兒茶酚胺的分泌增加， 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞激活和釋放細(xì)胞因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng)； 同時(shí)創(chuàng)傷后早期機(jī)體CPR表達(dá)增加，且創(chuàng)傷越重CRP 的水平越高[6]。 大多數(shù)的腹腔鏡手術(shù)對(duì)于免疫的影響較小， 但因術(shù)中使用了CO2建立氣腹，可能引起細(xì)胞內(nèi)酸化，防御機(jī)能下降，從而導(dǎo)致腹腔巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子減少，損害了免疫活性，從而對(duì)免疫功能產(chǎn)生影響，但這種影響作用較小[7]。

這與黃貴儒等人[8]的研究結(jié)果相符合，黃貴儒等人的研究結(jié)果顯示，術(shù)后腹腔鏡組WBC(9.87±2.63)109/L、NEUT(77.92±8.99)%、IL-6(38.82±5.01)ng/L、CRP(48.32±7.66)mg/L、CD3+(66.68 ±5.32)% 、CD4+(36.02 ±3.36)% 、CD8 +(24.82 ±2.20)%、CD4+/CD8+(1.59±0.10)%、NK 細(xì)胞百分比 (16.02±2.39)%低 于 開 腹 組 (14.38±3.00)109/L、(64.98±8.03)%、(49.99±6.15)ng/L、(68.82±9.10)mg/L、CD3+(59.93±5.22)%、CD4+(30.03±3.10)%、CD8+(20.93±2.86)%、CD4+/CD8+(1.30±0.09)、NK 細(xì)胞百分比(14.27±1.92)%（P＜0.05）。 再次證明，LC 對(duì)CC 患者機(jī)體應(yīng)激、免疫功能的影響小。

綜上所述，相比于開腹手術(shù)來(lái)說(shuō),腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)結(jié)石性膽囊炎患者機(jī)體應(yīng)激及免疫功能的影響更小,安全性更高。