唐春艷

廣西桂林市全州縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西桂林 541500

困難氣道指的是臨床經(jīng)驗(yàn)超過5年的麻醉醫(yī)師處理氣道插管、 面罩通氣時(shí)遭遇困難的臨床情形， 分插管困難、通氣困難兩種[1]。 困難氣道患者行麻醉手術(shù)時(shí)，氣管插管較為復(fù)雜，手術(shù)操作困難，可能對(duì)患者氣道造成損傷，引起臨床并發(fā)癥。 喉鏡是檢查患者咽喉部生理結(jié)構(gòu)的技術(shù)手段，其中直接喉鏡是較為常規(guī)的一種，在麻醉手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但直接喉鏡下的暴露范圍相對(duì)狹窄，對(duì)患者咽喉、氣道可能會(huì)造成損傷[2]。 相對(duì)而言，可視喉鏡的暴露范圍比較廣闊，對(duì)患者造成的侵害性較小，優(yōu)勢(shì)比較顯著?；诖?，該文以該院2017年3 月—2019年6 月收治收治的240 例困難氣道患者作為對(duì)象， 圍繞可視喉鏡與直接喉鏡在困難氣道患者中的應(yīng)用情況展開探析， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的240 例困難氣道患者作為研究對(duì)象，由臨床醫(yī)師以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。 觀察組120 例， 男56 例，64 例，年齡37～79 歲， 平均年齡(58.25±5.56)歲。 對(duì)照組120 例，男61 例，女59 例，年齡36～77 歲，平均年齡(57.69±6.06)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合困難氣道臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均接受氣管插管治療；③患者對(duì)該次研究知情并簽署知情同意書。 該次研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組直接喉鏡。 在直接喉鏡下行氣管插管，將患者的舌根、會(huì)厭直接挑起，直接觀察口腔來確定患者的聲門暴露情況，在聲門暴露后，右手將氣管導(dǎo)管從右側(cè)送入口咽部,在聲門開放時(shí)輕輕插入氣管內(nèi),導(dǎo)管進(jìn)入聲門后將引導(dǎo)銅絲取出,然后輕輕進(jìn)入所需深度,隨即從氣管導(dǎo)管后方置胃管中。 如果患者聲門暴露情況不佳，則由另一名醫(yī)務(wù)人員壓迫甲狀軟骨， 使聲門暴露范圍達(dá)到可插管狀態(tài)。

觀察組可視喉鏡。 以右手拇指、食指將患者上下唇打開，上下牙齒也分開，左手持電子視頻喉鏡（生產(chǎn)廠家：珠海市嘉潤(rùn)亞新醫(yī)用電子科技公司，VIS-1000 型號(hào)多功能電子視頻喉鏡），鏡片以緩慢速度進(jìn)入患者口腔中。 隨后，氣管導(dǎo)管經(jīng)患右側(cè)口角處，植入聲門，將管芯移出，氣管導(dǎo)管停留在所需查看的深度， 即可將電子喉鏡的鏡片退出，最后固定氣管。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組聲門暴露級(jí)別。 以氣道馬蘭帕蒂（Mallampati）分級(jí)[3]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，含Ⅰ級(jí)：完全暴露，前后聯(lián)合清晰；Ⅱ級(jí)：僅聲門后聯(lián)合可見；Ⅲ級(jí)：僅會(huì)厭可見；Ⅳ級(jí)：僅軟腭可見。 Ⅲ、Ⅳ級(jí)有氣道插管困難。

②記錄對(duì)比兩組聲門暴露時(shí)間： 鏡片置入到生門暴露最佳狀態(tài)的時(shí)間；氣管插管時(shí)間：鏡片置入到呼氣末二氧化碳波形成的時(shí)間。

③記錄比較兩組1 次性插管成功率。

④觀察比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，含咽喉疼痛、咽喉黏膜損傷、咽喉水腫、以及聲音嘶啞。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以Z 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲門暴露級(jí)別

觀察組Ⅰ、Ⅱ級(jí)聲門暴露級(jí)別比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組聲門暴露級(jí)別對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of glottic exposure levels between the two groups[n(%)]

2.2 聲門暴露時(shí)間及氣管插管時(shí)間

觀察組聲門暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組聲門暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間對(duì)比[(±s)，min]Table 2 Comparison of glottic exposure time and tracheal intubation time between two groups[(±s)，min]

表2 兩組聲門暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間對(duì)比[(±s)，min]Table 2 Comparison of glottic exposure time and tracheal intubation time between two groups[(±s)，min]

組別 聲門暴露時(shí)間 氣管插管時(shí)間觀察組（n=120）對(duì)照組（n=120）t 值P 值9.35±2.98 20.65±14.77 9.157 0.014 26.08±4.48 129.93±12.74 14.931 0.001

2.3 1 次性插管成功率

觀察組1 次性插管成功率95.83%， 對(duì)照組83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組1 次性插管成功率對(duì)比Table 3 Comparison of the success rate of single intubation between the two groups

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.67%，對(duì)照組7.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

困難氣道是由困難氣管插管、 困難面罩通氣兩種所構(gòu)成，其中困難面罩通氣是單獨(dú)麻醉醫(yī)師在多次嘗試后，仍無法獲取正常面罩通氣； 困難氣管插管是指經(jīng)三次嘗試后仍不能完成的情形[4]。 困難氣道的預(yù)測(cè)中，一般表現(xiàn)、張口度、Mallampati 分級(jí)是主要參考依據(jù)， 其中一般表現(xiàn)包括門齒前突、下頜短小、肥胖等；張口度指的是上下門齒之間的正常距離為3.5～5.6 cm 之間， 低于3 cm 則由困難氣道的可能性；Mallampati 分級(jí)是將咽部結(jié)構(gòu)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4 個(gè)級(jí)別，Ⅰ、Ⅱ級(jí)通常可排除插管困難，Ⅲ、Ⅳ級(jí)則提示有插管困難， 臨床中可通過對(duì)上述指標(biāo)的分析來對(duì)困難氣道患者的情況做出預(yù)測(cè)和判斷[5]。 困難氣道患者氣管插管對(duì)麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)，需引起重視。

由于人體咽喉部位的生理結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性， 且位置較深，肉眼無法直接窺及，因而多采取輔助工具來完成檢查[6]。 其中直接喉鏡檢查過程中，需將患者舌根、會(huì)厭挑起，使患者口、咽、喉保持直線，以達(dá)到聲門暴露的最佳狀態(tài)，在手術(shù)臨床中應(yīng)用較為廣泛[7]。 但需要注意的是，直接喉鏡的侵入式操作下，將會(huì)對(duì)患者氣管、咽喉造成一定的壓力，加之以困難氣道患者本身咽喉結(jié)構(gòu)局限性強(qiáng)，更加大了聲門暴露的難度，不排除有臨床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。 相較于直接喉鏡， 可視喉鏡在困難氣道患者群體中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為顯著， 原因在于可視喉鏡應(yīng)用了全新的視頻插管系統(tǒng)技術(shù)，建立在人體生理結(jié)構(gòu)、咽喉解剖結(jié)構(gòu)特征的基礎(chǔ)之上，適用性更強(qiáng)，且該系統(tǒng)由喉鏡、顯示器兩個(gè)主要部分組成，操作靈活性強(qiáng)，視角更加廣闊[9]。 因而，對(duì)困難氣道患者應(yīng)用可視喉鏡后，攝像頭可清晰地窺探患者口腔、咽喉，并全部呈現(xiàn)到顯示器影像之中，在構(gòu)造復(fù)雜的咽喉結(jié)構(gòu)內(nèi)，也能達(dá)到預(yù)期的聲門暴露效果，且操作簡(jiǎn)便，速度快，侵入及創(chuàng)傷性小，降低了對(duì)患者造成的不適[10]。

針對(duì)該次研究結(jié)果進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)， 觀察組困難氣道患者行可視喉鏡后，聲門暴露級(jí)別降低，絕大部分達(dá)到Ⅰ、 Ⅱ級(jí)水平， 而對(duì)照組內(nèi)仍然有一部分患者停留在Ⅲ、Ⅳ級(jí)別；觀察組聲門暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間分別為（9.35±2.98）min、（26.08±4.48）min；對(duì)照組分別為（20.65±14.77）min、（129.93±12.74）min，該結(jié)果表明，經(jīng)可視喉鏡下，困難氣道患者的聲門暴露時(shí)間、氣管插管時(shí)間都得以縮減，操作效率較高，而對(duì)照組內(nèi)的時(shí)間仍較長(zhǎng)；觀察組1次性插管成功率95.83%，對(duì)照組83.33%，這表明困難氣道患者行可視喉鏡的1 次性插管成功率高于直接喉鏡。同時(shí)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.67%，對(duì)照組7.5%，觀察組內(nèi)疼痛、水腫各有1 例發(fā)生，對(duì)照組內(nèi)疼痛、損傷、水腫、黏膜出血并發(fā)癥均有發(fā)生，結(jié)果表明困難氣道患者做可視喉鏡后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低， 而直接喉鏡下的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然偏高。 因此，可視喉鏡相較于直接喉鏡的優(yōu)勢(shì)明顯，安全性高，創(chuàng)傷性小，速度快，聲門暴露級(jí)別能滿足應(yīng)用需求。

與他人研究成果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，吳文滔等[10]（2019）對(duì)兩組氣管插管急診困難氣道病患分別行可視喉鏡、 普通喉鏡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前一組內(nèi)患者1 次性插管成功率為83.3%，普通一組為53.7%，低于該次研究結(jié)果的1 次性插管成功率，這可能與急診插管的難度較高有關(guān)。 陳繁榮[11]（2018）在研究中對(duì)困難氣道插管患者分別采取可視喉鏡、普通喉鏡兩種不同方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前一組內(nèi)患者的心率、血氧飽和度以及平均動(dòng)脈壓等循環(huán)功能指標(biāo)更加穩(wěn)定，降低了喉鏡操作對(duì)患者機(jī)體可能產(chǎn)生的刺激。 張福清等[12]（2017）在研究中對(duì)老年患者困難氣道分別做可視喉鏡、 直接喉鏡氣管導(dǎo)管插入， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)可視喉鏡組內(nèi)咽喉暴露程度分級(jí)、氣管插管時(shí)間、1 次性插管成功率均高于直接喉鏡組，與該次研究結(jié)果的趨勢(shì)相一致。

綜上所述， 可視喉鏡相較于直接喉鏡的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，有臨床推廣價(jià)值。