吳淑敏 劉嘉雯 張世倡

作者單位：1.528308 廣東 佛山，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院臨床藥學(xué)科；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院藥劑科；3.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院藥劑科

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科中的一項(xiàng)重要術(shù)式，其操作簡單易掌握，但如術(shù)后處理不當(dāng)可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后感染是剖宮產(chǎn)常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為13%～40%[1]。臨床上常通過使用抗菌藥物進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的預(yù)防，但其術(shù)后切口感染、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生仍未見明顯減少[2]。為此，筆者以剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，在圍手術(shù)期使用頭孢呋辛+甲硝唑、頭孢硫脒+甲硝唑、頭孢唑林、頭孢替唑4種抗菌藥物方案，探討4種方案預(yù)防術(shù)后炎癥和腹部切口感染的效果，并對4種方案的成本-效果分析，旨在尋找預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染的最佳抗菌藥物方案，以資借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日—12月31日擬于產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)的160例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠，具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌證；知情同意；無胎膜早破、無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、無產(chǎn)前出血、無術(shù)前感染征象、無糖耐量異常、無β-內(nèi)酰胺過敏史；體重＜75 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；產(chǎn)前經(jīng)多次陰道檢查及合并和引發(fā)感染的妊娠期合并癥產(chǎn)婦等。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出血、手術(shù)時間較長需行宮腔紗條填充、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間＞1.5 h、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量＞300 mL等產(chǎn)婦。根據(jù)使用藥物的不同分為A組(頭孢呋辛+甲硝唑)、B組(頭孢硫脒+甲硝唑)、C組(頭孢唑林)和D組(頭孢替唑)4組，每組各40例。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(科研倫審20180634)，且患者均知情同意自愿參與。4組年齡、孕周、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 干預(yù)方法 4組產(chǎn)婦均常規(guī)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前1 d給予預(yù)防性抗菌藥物，具體如下：A組頭孢呋辛0.75 g+甲硝唑0.5 g，B組頭孢硫脒1.0 g+甲硝唑0.5 g，C組頭孢唑林1.0 g，D組頭孢替唑0.75 g，4組給藥均1次/d，連用3 d。

表1 4組基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)和判定方法 觀察并比較4組的手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間)，以及醫(yī)療費(fèi)用(檢查費(fèi)用+藥物費(fèi)用+住院費(fèi)用等)、術(shù)后腹部切口感染發(fā)生情況(手術(shù)切口出現(xiàn)紅腫熱痛，或伴有膿性分泌物，醫(yī)師判定有切口淺表感染，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性)、安全性。以醫(yī)療費(fèi)用為成本(C)，術(shù)后無腹部切口感染為效益(E)，采用成本效益比(C/E)進(jìn)行抗菌藥物方案預(yù)防術(shù)后腹部切口感染的成本-效果分析。觀察并比較4組術(shù)前及產(chǎn)后12 h、24 h、72 h炎癥因子水平，包括干擾素(INF-γ)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，在 4個時間點(diǎn)分別抽取靜脈血5 mL置于抗凝管中，使用高速離心機(jī)以3 500轉(zhuǎn)/min轉(zhuǎn)速、3 cm半徑在4℃環(huán)境中離心處理10 min，待分層后分離血漿、血清，在-20℃低溫冰箱中冷藏待測，采用日本東芝TBA-2000FR全自動生化分析儀進(jìn)行上述3個指標(biāo)檢測，檢測操作嚴(yán)格參照相關(guān)說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率或比值表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間計(jì)量資料和多次重復(fù)測量計(jì)量資料的比較均采用方差分析，并通過SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的兩兩比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組手術(shù)情況比較 4組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 4組產(chǎn)前及產(chǎn)后不同時間點(diǎn)炎癥因子水平比較 4組間產(chǎn)前和產(chǎn)后不同時間點(diǎn)炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；4組產(chǎn)后炎癥因子水平均不斷升高，在產(chǎn)后12 h達(dá)到峰值，隨后逐漸降低，同組產(chǎn)前與產(chǎn)后不同時間點(diǎn)各炎癥因子水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3和表4。

2.3 4組術(shù)后腹部切口感染發(fā)生情況、醫(yī)療費(fèi)用和C/E比較 4組間術(shù)后腹部切口感染發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。4組中 C/E值C組最低，其次為A組和B組，D組最高，組間C/E差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

2.4 安全性 4組均未見明顯抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥，安全性良好。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)為解決難產(chǎn)以及一些產(chǎn)科合并疾病的重要手段，可有效挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命[3]。近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用較多，但術(shù)后出現(xiàn)的腹痛腹脹、傷口出血紅腫、發(fā)熱、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，不僅增加了治療負(fù)擔(dān)和產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且能夠影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)[4-5]。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為Ⅱ類切口，為有創(chuàng)性操作，在子宮肌壁及腹壁造成創(chuàng)面，加之術(shù)前導(dǎo)尿、備皮等操作，可出現(xiàn)切口創(chuàng)面感染和泌尿系統(tǒng)感染，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于陰道分娩[6-7]。本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染發(fā)生率為5.00%～15.00%，這一結(jié)果與同類研究基本一致[8-9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染為器械和操作相關(guān)醫(yī)院感染，可防可控，如術(shù)前導(dǎo)尿操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)備皮時進(jìn)行快速剪毛脫毛并加強(qiáng)清潔消毒，圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物有助于減少剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的發(fā)生[10]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會以及加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會，均推薦剖宮產(chǎn)采用單一劑量的第一代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防性抗感染干預(yù)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，選取安全經(jīng)濟(jì)的抗菌藥物進(jìn)行剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗感染干預(yù)[11]。在醫(yī)療藥物干預(yù)中，在保障療效的基礎(chǔ)上降低藥物成本是迫切需要解決的問題，既往在藥物費(fèi)用控制上注重降低藥品本身價格，而忽略藥品使用過程中的成本節(jié)約，無法達(dá)到合理用藥。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門藥物學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)合的學(xué)科，可提高衛(wèi)生資源的配置和有效利用率，使有限的衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)最佳的社會經(jīng)濟(jì)效益[12-13]。

表2 4組手術(shù)情況比較

表3 4組產(chǎn)前炎癥因子水平比較

表4 4組炎癥因子在產(chǎn)后不同時間點(diǎn)的比較

表5 4組術(shù)后腹部切口感染發(fā)生情況、醫(yī)療費(fèi)用和C/E比較

本研究采用頭孢呋辛+甲硝唑、頭孢硫脒+甲硝唑、頭孢唑林、頭孢替唑4種方案進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染預(yù)防性干預(yù)，結(jié)果顯示，4種方案患者的手術(shù)指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用以及圍術(shù)期炎癥因子水平均無差異；炎癥因子水平在產(chǎn)后12 h達(dá)到峰值，隨后逐漸降低，4種預(yù)防性抗菌方案均可有效控制炎癥反應(yīng)的發(fā)生；頭孢唑林方案的術(shù)后腹部切口感染發(fā)生率最低，其次為頭孢呋辛+甲硝唑方案和頭孢硫脒+甲硝唑方案，頭孢替唑方案的術(shù)后腹部切口感染發(fā)生率最高，但各組間術(shù)后腹部切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頭孢唑林方案的C/E最低，其次為頭孢呋辛+甲硝唑方案和頭孢硫脒+甲硝唑方案，頭孢替唑方案最高，提示，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用頭孢唑林是預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染發(fā)生的最佳抗菌藥物方案，且未見明顯不良反應(yīng)，安全性亦良好。

綜上所述，頭孢呋辛+甲硝唑、頭孢硫脒+甲硝唑、頭孢唑林、頭孢替唑4種剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物方案，均可有效控制產(chǎn)婦炎癥狀態(tài)，減少術(shù)后腹部切口感染的發(fā)生，其中頭孢唑林的成本-效果最佳，最符合安全、經(jīng)濟(jì)、有效的用藥原則，是預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染發(fā)生的最佳抗菌藥物方案。