張琴 周霜 巨婷 傅靜

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；4.西南醫(yī)科大學(xué)國(guó)際教育學(xué)院，四川 瀘州 646000)

圍產(chǎn)期喪失是指從婦女受孕至產(chǎn)后28 d發(fā)生的非自愿終止妊娠或嬰兒死亡，包括流產(chǎn)、死胎(包括死產(chǎn))及新生兒死亡等喪失類(lèi)型[1]。據(jù)估計(jì)，2009年全球死胎數(shù)約為264萬(wàn)人，死胎發(fā)生率為1.89%，即每天有超過(guò)7 200件死胎案例發(fā)生[2]。由于圍產(chǎn)期喪失事件的發(fā)生往往猝不及防，相較其他死亡事件，無(wú)記憶和經(jīng)驗(yàn)可分享，也無(wú)具體的對(duì)象可哀悼[3]，因此易對(duì)產(chǎn)婦本身及其家庭產(chǎn)生巨大的心理沖擊，從而引發(fā)悲傷反應(yīng)。值得注意的是，圍產(chǎn)期喪失相較其他喪失事件更易引發(fā)復(fù)雜性悲傷的發(fā)生[4]。孕期是生命孕育的初始，全周期健康服務(wù)的提供應(yīng)關(guān)注孕期婦女的心理狀況。目前，國(guó)外針對(duì)圍產(chǎn)期喪失婦女的悲傷及干預(yù)已開(kāi)展大量研究，而國(guó)內(nèi)對(duì)此關(guān)注較少，尚未得到足夠的重視。筆者就圍產(chǎn)期喪失婦女的悲傷反應(yīng)、測(cè)評(píng)工具及干預(yù)措施展開(kāi)綜述，旨在為我國(guó)開(kāi)展圍產(chǎn)期保健研究與實(shí)踐提供參考。

1 圍產(chǎn)期悲傷的概念及表現(xiàn)

悲傷是人們面對(duì)失落或喪失時(shí)產(chǎn)生的一種常見(jiàn)情緒反應(yīng)，有正常與病態(tài)之分。Hughes等[5]認(rèn)為悲傷是個(gè)人對(duì)重大損失產(chǎn)生的一種正常的情感反應(yīng)，包括難過(guò)、易怒、睡眠受擾、食欲不振、對(duì)逝者的思念及偶爾出現(xiàn)的幻視或幻聽(tīng)等。Worden[6]將悲傷定義為一種悲哀、憤怒和罪惡的主觀感覺(jué)，是遭遇失落或失去對(duì)自己有意義的人或事物所產(chǎn)生的生理、心理和行為的反應(yīng)。研究[7]表明，圍產(chǎn)期悲傷和其他喪親事件引發(fā)的悲傷類(lèi)似，同樣需經(jīng)歷不同的階段與過(guò)程，且隨著時(shí)間的推移而不斷變化。初次得知喪失噩耗時(shí)，婦女首先是感到強(qiáng)烈的震驚，隨之而來(lái)伴隨著內(nèi)疚、焦慮、憤怒等情緒。圍產(chǎn)期悲傷會(huì)導(dǎo)致軀體、心理社會(huì)、情感及認(rèn)知等多方面的改變，軀體方面出現(xiàn)哭泣、咽喉發(fā)緊、失眠、食欲下降、疲倦、頭胃手臂疼痛及全身不適等表現(xiàn)；心理社會(huì)方面表現(xiàn)為隔離狀態(tài)、退縮及日常生活活動(dòng)困難等；情感上會(huì)出現(xiàn)憤怒、否認(rèn)、內(nèi)疚、悲哀、震驚、困惑、沮喪、自責(zé)、痛苦、失敗感等一系列心理活動(dòng)；認(rèn)知方面主要表現(xiàn)為很難做決定及夢(mèng)境等[8-9]。與其他喪親事件引發(fā)的悲傷不同，圍產(chǎn)期悲傷在大多數(shù)情況下，只有父母知道胎兒并感知他的移動(dòng)與存在或通過(guò)超聲波看到胎兒，因而會(huì)表現(xiàn)出一定程度的悲傷剝奪(Disenfranchised grief)[8]。對(duì)于圍產(chǎn)期悲傷反應(yīng)，護(hù)理人員首先需了解悲傷的正常表現(xiàn)，避免將正常的悲傷病理化；而對(duì)于潛在的復(fù)雜性悲傷，護(hù)士應(yīng)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并識(shí)別高危人群，并采取積極有效的干預(yù)措施幫助婦女走出喪失陰霾，早日回歸正常生活，以樂(lè)觀心態(tài)積極投入下一次妊娠。

2 圍產(chǎn)期悲傷的評(píng)估

2.1圍產(chǎn)期悲傷量表(The perinatal grief scale，PGS) 該量表是由加拿大學(xué)者Potvin等[10]于1989年研制，最初有104個(gè)條目，后縮減為84個(gè)條目，最終形成具有33個(gè)條目的PGS簡(jiǎn)表，此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.92，重測(cè)信度為0.59～0.66。PGS包含現(xiàn)存悲傷、困難應(yīng)對(duì)及絕望3個(gè)維度，所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1=非常同意，2=同意，3=既不同意也不否定，4=不同意，5=非常不同意)進(jìn)行計(jì)分，除條目11及33正向計(jì)分外，其余條目均采取反向計(jì)分，總得分33～165分，得分越高表明悲傷反應(yīng)程度越重，PGS得分≥91分表明悲傷反應(yīng)程度較重，該量表適用于流產(chǎn)、死胎、異位妊娠、新生兒死亡等圍產(chǎn)期喪失人群悲傷反應(yīng)的測(cè)量。PGS是西方較為成熟的測(cè)評(píng)工具，應(yīng)用十分廣泛，已被多國(guó)學(xué)者采用，目前有葡萄牙語(yǔ)[11]、西班牙語(yǔ)[12]、希臘語(yǔ)[13]等多個(gè)版本，我國(guó)學(xué)者也開(kāi)展了中文版PGS運(yùn)用于圍產(chǎn)期婦女的實(shí)踐。2009年，王娟[14]將PGS漢化并用于測(cè)量因胎兒畸形終止妊娠產(chǎn)婦的悲傷反應(yīng)，量表的內(nèi)容效度為0.95，Cronbach′s α系數(shù)為0.92，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.84；2011年，Lai等[15]將PGS漢化并用于280例流產(chǎn)婦女悲傷反應(yīng)的測(cè)量，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94；2014年，徐彬彬[16]將PGS漢化并運(yùn)用于不良妊娠孕婦群體(難免流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)及建議引產(chǎn)或確診死胎者)，量表的內(nèi)容效度為0.92，Cronbach′s α系數(shù)為0.94。漢化后的幾個(gè)中文版PGS信效度均較好，條目數(shù)亦適中，易于理解作答，能識(shí)別正常與嚴(yán)重而持久的復(fù)雜性悲傷，可用于我國(guó)文化背景下圍產(chǎn)期喪失婦女悲傷反應(yīng)測(cè)評(píng)。

2.2圍產(chǎn)期悲傷強(qiáng)度量表(The perinatal grief Intensity scale， PGIS) 1998年美國(guó)路易斯維爾大學(xué)護(hù)理學(xué)院的Hutti等[17]基于認(rèn)知表征模型編制了PGIS，包括14個(gè)條目及3個(gè)維度(事實(shí)、一致性、面對(duì)他人)。各條目采取Likert 4級(jí)評(píng)分法(1=非常不同意，4=非常同意)，分?jǐn)?shù)越高表明悲傷反應(yīng)程度越重。最初主要用于預(yù)測(cè)早期流產(chǎn)(≤16周)婦女悲傷反應(yīng)的嚴(yán)重程度，后被證明也適用于測(cè)量流產(chǎn)、死產(chǎn)及新生兒死亡等圍產(chǎn)期喪失事件發(fā)生后的悲傷及篩選需要隨訪的人群[18]。納入186例流產(chǎn)女性進(jìn)行信度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，量表的總Cronbach′s α系數(shù)為0.82，3個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89、0.71、0.84，3個(gè)維度解釋總變異的65%。該量表?xiàng)l目簡(jiǎn)潔，已用于調(diào)查不同類(lèi)型圍產(chǎn)期喪失婦女群體的悲傷水平[19]，但目前尚無(wú)中文版運(yùn)用的報(bào)道。

2.3其他測(cè)評(píng)工具 此外，用于圍產(chǎn)期悲傷的測(cè)評(píng)工具還有圍產(chǎn)期喪親量表(The perinatal bereavement scale，PBS)、Munich悲傷量表(The munich grief scale，MGS)、復(fù)雜悲傷清單(Inventory of complicated grief， ICG)、德克薩斯悲傷問(wèn)卷(Texas grief inventory， TGI)等。MGS是由德國(guó)學(xué)者Beutel等[20]于1995年研制，用于測(cè)量不良妊娠婦女的悲傷反應(yīng)。有研究[9]采用MGS對(duì)30對(duì)夫婦進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，用以測(cè)量夫婦雙方的悲傷程度。PBS是由Theut等[21]于1989年研制，包括26個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，適用于經(jīng)歷過(guò)流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒死亡等情境引發(fā)的悲傷測(cè)量。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.91，相比圍產(chǎn)期悲傷的其他測(cè)評(píng)工具，該量表的獨(dú)特性在于其可以識(shí)別出不同性別及妊娠時(shí)期悲傷強(qiáng)度的差異。圍產(chǎn)期悲傷的測(cè)評(píng)工具研究較為豐富，建議可選擇信效度良好、條目適中的測(cè)評(píng)工具開(kāi)展調(diào)查，有利于彌補(bǔ)國(guó)內(nèi)此領(lǐng)域的不足，促進(jìn)圍產(chǎn)期悲傷研究的發(fā)展與完善。

3 圍產(chǎn)期悲傷的干預(yù)

3.1基于計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施 近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的廣泛普及，其便利性使得越來(lái)越多的民眾通過(guò)網(wǎng)絡(luò)尋求信息支持，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[22]開(kāi)展了各類(lèi)基于計(jì)算機(jī)/網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)項(xiàng)目以驗(yàn)證對(duì)諸如喪親者等群體悲傷的療效。以計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施旨在減少圍產(chǎn)期心理健康問(wèn)題，其中對(duì)圍產(chǎn)期復(fù)雜性悲傷及抑郁取得較好效果，是一種較有前景的治療形式[23]。德國(guó)學(xué)者Kersting等[24]對(duì)228名妊娠期喪子父母開(kāi)展了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并進(jìn)行為期一年的追蹤隨訪，以驗(yàn)證基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為干預(yù)(Cognitive behavioral intervention，CBT)對(duì)圍產(chǎn)期喪失父母創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic stress disorder，PTSD)和持久悲傷的效果，干預(yù)共持續(xù)5周，認(rèn)知行為干預(yù)的主要內(nèi)容包括自我對(duì)抗、認(rèn)知重構(gòu)和社會(huì)分享3部分，研究表明，基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)措施具有良好的成本效益，不僅能減少妊娠期喪子期間的悲傷反應(yīng)，對(duì)創(chuàng)傷后壓力、抑郁、焦慮等也具有良好效果。Gold等[25]將網(wǎng)絡(luò)留言板應(yīng)用于流產(chǎn)及死產(chǎn)的婦女，并采用定性分析編碼方法提煉出相關(guān)主題，結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)留言板減少了處于悲傷中的女性的孤立感，與傳統(tǒng)面對(duì)面的喪親支持有所不同，參與者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)具有便捷、方便訪問(wèn)、隱匿、隱私等優(yōu)點(diǎn)。但鑒于參與者大多為受教育程度較高的白人女性，因此人群的納入對(duì)結(jié)果的外推性可能存在偏倚。綜上，基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)優(yōu)勢(shì)在于節(jié)約時(shí)間成本，同時(shí)不必進(jìn)行面對(duì)面交流，避免了婦女向他人求助的恥辱，保證隱私性，但以上干預(yù)均在西方國(guó)家進(jìn)行開(kāi)展，是否適合于我國(guó)文化背景下的喪子父母尚需進(jìn)一步探索與實(shí)踐。

3.2基于正念的干預(yù)措施 對(duì)于圍產(chǎn)期悲傷，有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。其中，正念減壓療法 (Mindfulness based stress reduction，MBSR) 是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的1種干預(yù)方法，已廣泛應(yīng)用于乳腺癌[26]、癡呆患者照顧者[27]、慢性疼痛患者[28]等人群中。據(jù)報(bào)道[29]，印度地區(qū)的死產(chǎn)率為2%～6.6%，在某些特定的亞群體中發(fā)生率甚至更高達(dá)7.5%～7.8%[30]，研究[31]也表明，死產(chǎn)者悲傷反應(yīng)較其他類(lèi)型喪失事件(如自然流產(chǎn)、胎兒畸形)引發(fā)的悲傷更為強(qiáng)烈。Roberts 等[32]針對(duì)印度農(nóng)村地區(qū)死產(chǎn)率極高的現(xiàn)狀，開(kāi)展了一項(xiàng)基于正念的干預(yù)(Mindfulness-based intervention，MBI)以應(yīng)對(duì)印度婦女死產(chǎn)后的復(fù)雜性悲傷，該次干預(yù)采用自身前后對(duì)照，持續(xù)時(shí)間為5周并進(jìn)行了為期1年的隨訪。具體實(shí)施方案由當(dāng)?shù)刈o(hù)士主導(dǎo)，第1周與第4周是在村莊中心舉行的小組會(huì)議，第2、4、5周2人或3人1組在參與者家中進(jìn)行；課程內(nèi)容包括正念相關(guān)教學(xué)材料、正念練習(xí)、如何在生活中使用正念技能的討論及死胎危險(xiǎn)因素和預(yù)防策略的健康教育[33]。縱向結(jié)果顯示，基于文化適應(yīng)的MBI能減少印度中部貧困農(nóng)村婦女的圍產(chǎn)期悲傷，其心理健康狀況在一定程度上得到改善。

綜上所述，胎兒在圍產(chǎn)期死亡是家庭的創(chuàng)傷性事件，存在著發(fā)生率高、負(fù)性心理持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及對(duì)婦女生活質(zhì)量影響程度大等特點(diǎn)，但圍產(chǎn)期喪失婦女的悲傷心理在我國(guó)尚未引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視，研究開(kāi)展少且深度不足。有學(xué)者[36]指出，與其他類(lèi)型的喪親事件如失去父母或兄弟姐妹的悲痛相比，失去孩子的痛苦往往程度更重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)且更為復(fù)雜。因我國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)死亡的避諱，此類(lèi)婦女在心理上承受著較大的痛苦，而此種境況卻往往被醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)所忽視。

護(hù)士作為與失落婦女接觸最為緊密的醫(yī)務(wù)人員，扮演著重要的角色。首先可鼓勵(lì)婦女表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)感受，了解其悲傷反應(yīng)的危險(xiǎn)因素；扮演傾聽(tīng)者，悉心了解此類(lèi)群體獨(dú)特的悲傷體驗(yàn)及心理需求。其次，提供支持性及敏感性護(hù)理，開(kāi)展干預(yù)措施以減少圍產(chǎn)期喪失對(duì)流產(chǎn)婦女、配偶及其家庭帶來(lái)的負(fù)面影響。最后，在臨床工作中悲傷情感不該被回避，應(yīng)針對(duì)衛(wèi)生保健人員開(kāi)展有針對(duì)性的職業(yè)培訓(xùn)及哀傷輔導(dǎo)，關(guān)注喪失家庭的同時(shí)，也能使醫(yī)護(hù)人員對(duì)自身的心理狀態(tài)與體驗(yàn)進(jìn)行恰當(dāng)且科學(xué)的管理。