彭健 陳祎婷 沈藍(lán)君 蘇曉霞 高巖 朱政 胡雁

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心，上海 200032)

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)是指深靜脈中血液不正常的凝結(jié)，臨床中可能無明顯癥狀，也可能表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹或引起肺栓塞等，如不能有效控制，可能會導(dǎo)致殘疾和死亡[1]。深靜脈血栓是腦卒中患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，研究顯示，高達(dá)42%的腦卒中住院患者會發(fā)生DVT[2]，其中約25%患者死亡[3]。因此，預(yù)防DVT對于提高腦卒中患者的生存率和改善預(yù)后至關(guān)重要[4]。我國雖然出版了腦血管病診治指南和共識[5]，但是其所依據(jù)的文獻(xiàn)較為陳舊，指南構(gòu)建也未遵照循證原則，對腦卒中患者的血栓預(yù)防也缺乏針對性。雖然目前存在外科術(shù)后患者深靜脈血栓預(yù)防的證據(jù)總結(jié)[6]，但有證據(jù)[7-9]表明，腦卒中患者的血栓預(yù)防和手術(shù)后患者的方法存在差異，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于腦卒中患者深靜脈血栓預(yù)防及管理的文獻(xiàn)資料，運(yùn)用循證方法對證據(jù)進(jìn)行評價、綜合和總結(jié)，為制訂和規(guī)范腦卒中患者深靜脈血栓預(yù)防和管理措施提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略及篩選標(biāo)準(zhǔn) 以“腦卒中 OR 腦血管意外OR中風(fēng) OR 腦出血 OR 腦梗死OR腦血栓形成 OR 腦栓塞 OR 蛛網(wǎng)膜下腔出血”或“血栓 OR靜脈栓塞”或“預(yù)防”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方(Wan Fang)、知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、Pubmed。以“stroke OR ‘cerebral vascular Accident’ OR ‘Cerebrovascular Accident’ OR ‘Brain Vascular Accident’ OR Apoplexy OR CVA OR CVAS OR ‘cerebral embolism’ OR ‘cerebral thrombosis’ OR ‘cerebral infarction’ OR ‘intracerebral hemorrhage’ OR ICH OR ‘subarachnoid hemorrhage’ OR SAH”或“Phlebothrombosis OR Thrombosis OR embolism OR DVT OR VT OR Thrombus OR Blood Clots”或“prevention”為英文關(guān)鍵詞，檢索蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(National institute for health and care excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered nurses’ association of ontario，RNAO)、加拿大心臟與卒中基金會(Canadian heart and stroke foundation，HSF)、美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會(American heart association/american stroke association,AHA/ASA)、美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(Neurocritical care society,NCS)、歐洲腦卒中組織(European stroke organisation, ESO)、英國皇家醫(yī)師學(xué)會(Royal college of physicians,RCP)、澳大利亞國家腦卒中基金會(National stroke foundation,NSF)、荷蘭皇家物理治療學(xué)會(Royal dutch society for physical therapy，KNGF)、Cochrane、Ovid-JBI， Pubmed- Medline、Ovid-EMBASE、EBSCO-CINAHL。檢索時限均為從建庫至2019年2月26日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為成年腦卒中患者(出血性、缺血性)。(2)干預(yù)方法為各種預(yù)防腦卒中后深靜脈血栓的措施：如間歇式充氣加壓裝置(Intermittent pneumatic compression devices,IPC)，梯度彈力襪(Graduated compression stockings,GCS)，低分子肝素(Low Molecular Weight Heparin，LMWH)等。(3)文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)表于2014年及之前。(2)非循證指南。

1.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) (1)指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]。包括6個領(lǐng)域、共23個條目和附加的2個全面評價條目。每個條目按1～7分進(jìn)行評價(1=很不同意，7=很同意)，每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中所有條目分?jǐn)?shù)的總和，并將分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。計算方法如下：領(lǐng)域最大可能分值=7(很同意)×條目數(shù)×評價者數(shù)：最小可能分值=1(很不同意)×條目數(shù)×評價者數(shù)；該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(所有評論者評估分?jǐn)?shù)總和-最小可能分值)/(最大可能值-最小可能分值)×100%。2個全面評價條目按1～7分進(jìn)行評分，1=可能最低質(zhì)量，7=可能最高質(zhì)量。(2)系統(tǒng)評價(Systematic review，SR)采用荷蘭VU大學(xué)(Vrije Universiteit University)醫(yī)學(xué)研究中心和加拿大渥太華大學(xué)發(fā)表的AMASTAR 2(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2)量表[11]進(jìn)行評價，該量表共包括16個條目，各條目的評價選項(xiàng)為“是、部分是、否”。(3)證據(jù)總結(jié)評價其依據(jù)的指南、系統(tǒng)評價或原始研究的質(zhì)量。其中原始研究采用對應(yīng)的JBI的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價[12]。

1.3證據(jù)的質(zhì)量評價過程 系統(tǒng)評價及原始研究的方法學(xué)質(zhì)量由前2位作者完成評價，指南由前4位作者完成評價，每人按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評價后，共同討論每篇文獻(xiàn)的評價結(jié)果，如有爭議，與通訊作者商議，決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，按照高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，近期發(fā)表優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先的原則進(jìn)行取舍。

1.4證據(jù)等級和推薦等級 因?yàn)楦髦改匣蜃C據(jù)總結(jié)中采用的推薦系統(tǒng)存在差異，難以統(tǒng)一，因此研究者保留原指南或證據(jù)總結(jié)的推薦等級，并標(biāo)注其來源。例如推薦意見“使用GCS預(yù)防深靜脈血栓的效果目前仍然不確切[ASA，推薦等級III(無益處)]”中，ASA代表指南發(fā)表機(jī)構(gòu)，其后是該指南給出的推薦等級。對于來自系統(tǒng)評價的證據(jù)，使用SR標(biāo)注其來自系統(tǒng)評價。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 見圖1和表1。

圖1 證據(jù)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入8篇循證指南[4,13-19]，各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分率及2項(xiàng)綜合評價結(jié)果，見表2。本研究納入3篇系統(tǒng)評價，其中2篇系統(tǒng)評價質(zhì)量中等[20,22]，1篇系統(tǒng)評價質(zhì)量極低[21]，質(zhì)量評價結(jié)果，見表3。本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)[23]，引用了其中2條證據(jù)，分別來自2篇循證指南，具體評價結(jié)果見表2中的NSF[4]和NICE[17]。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 本研究基于腦卒中不同的類型，對腦卒中患者深靜脈血栓預(yù)防的最佳證據(jù)進(jìn)行匯總，主要從血栓風(fēng)險評估和常規(guī)預(yù)防措施，IPC的使用、GCS和抗凝藥物的使用等4個方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了20條最佳證據(jù)，見表4。

表4 最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表4 最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1所有類型腦卒中患者 第1～7條證據(jù)對所有腦卒中患者均適用，主要包括血栓風(fēng)險評估和常規(guī)預(yù)防措施以及IPC的使用兩個部分。其中，第1、2條證據(jù)指出了對于腦卒中住院患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估以及早期活動和充分水化的重要性，以確?；颊甙踩，F(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為，深靜脈血栓的高危因素包括不能移動下肢、不能獨(dú)立活動、既往有深靜脈血栓史、脫水、以及有并發(fā)癥(如癌癥)等[19]。第3～7條證據(jù)具體介紹了IPC使用方法、使用原則、使用時間、以及并發(fā)癥的觀察和預(yù)防，強(qiáng)調(diào)應(yīng)該盡早使用IPC，對于腿上有開放性傷口的患者不推薦使用IPC，已有深靜脈血栓、心力衰竭、嚴(yán)重周圍血管疾病或意識混亂的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用IPC[6]。護(hù)理工作者也應(yīng)當(dāng)關(guān)注IPC的并發(fā)癥預(yù)防，對于意識混亂的患者應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)督，避免導(dǎo)致摔倒和受傷[14]，每天進(jìn)行皮膚完整性評估[4,19]，如果IPC治療過程中出現(xiàn)皮膚破損，可咨詢傷口護(hù)理專家[19]。

3.2腦出血患者 第8～10條證據(jù)適用于腦出血患者(出血性腦卒中)，主要包括GCS和抗凝藥物的使用?，F(xiàn)有證據(jù)指出，對于腦出血患者，使用GCS預(yù)防DVT的效果還不確切，有待進(jìn)一步的研究。關(guān)于抗凝藥物的使用，Perry等[20]2017年的一篇系統(tǒng)評價指出腸外抗凝治療可能無法預(yù)防腦出血后DVT形成(RR0.99, 95%CI0.49～1.96)，但是證據(jù)有限。而相關(guān)指南[13]認(rèn)為可于發(fā)病1～4 d后皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，但應(yīng)結(jié)合距離首次出血的時間、血腫是否穩(wěn)定、出血的原因及患者的全身狀況等因素選擇治療方式。因此，腦出血患者是否應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物預(yù)防DVT，臨床工作者應(yīng)該結(jié)合具體臨床實(shí)踐進(jìn)行判斷，同時注意防止加重出血。對于已經(jīng)發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞的腦出血患者而言，現(xiàn)有證據(jù)建議可以考慮接受腔靜脈濾器(Vena Caval Filter)治療[13,15]。

3.3缺血性腦卒中患者 第11～15條證據(jù)適用于缺血性腦卒中患者。首先，現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦卒中患者使用GCS不僅沒有益處，甚至可能有害，并且大腿長度和小腿長度的兩種GCS都不適用于無活動能力的急性腦卒中患者預(yù)防血栓。然而，外科手術(shù)后患者，如脊柱外科手術(shù)或其他骨科手術(shù)患者則推薦使用梯度彈力襪[6,24]，但造成此情況的機(jī)制目前還不明確，有研究者[8-9]認(rèn)為，這可能與腦卒中患者下肢肌肉功能萎縮有關(guān)。關(guān)于抗凝藥物的使用，最新證據(jù)[18, 19]對于是否應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物預(yù)防DVT還存在一定爭議，但現(xiàn)有證據(jù)并未否定使用抗凝藥物，因此臨床工作者因結(jié)合具體情況加以選擇。

3.4重癥腦出血患者 第16～18條證據(jù)適用于重癥腦出血患者。重癥腦出血患者的推薦意見與通常的腦出血患者存在一定的差異，首先，現(xiàn)有證據(jù)推薦重癥腦出血患者在入院伊始使用GCS預(yù)防深靜脈血栓，同時建議在使用IPC的同時應(yīng)當(dāng)聯(lián)合使用抗凝藥物，入院后48 h內(nèi)，皮下注射預(yù)防性劑量的普通肝素或低分子肝素可能對患者有益[13]。

3.5重癥缺血性腦卒中患者 第19、20條證據(jù)適用于重癥缺血性腦卒中患者。重癥缺血性腦卒中患者的推薦意見和通常的缺血性腦卒中患者的差異主要集中在是否使用GCS預(yù)防DVT?，F(xiàn)有證據(jù)還不明確對于重癥缺血性腦卒中患者是否應(yīng)當(dāng)使用GCS[16]，但對常規(guī)缺血性腦卒中患者的研究可能也暗示了GCS不適用于重癥缺血性腦卒中患者[8-9]。對于重癥缺血性腦卒中患者，目前的證據(jù)建議聯(lián)合使用抗凝藥物和IPC，認(rèn)為這可能能夠給患者帶來最大的獲益[16]。

綜上所述，本研究針對不同類型的腦卒中患者，總結(jié)了預(yù)防深靜脈血栓的最佳證據(jù)，主要涉及血栓風(fēng)險評估和常規(guī)預(yù)防措施、GCS的使用、IPC的使用方法，以及抗凝藥物的使用4個方面，旨在為臨床工作人員提供針對性的預(yù)防腦卒中后深靜脈血栓的方法。在臨床實(shí)際應(yīng)用時，需要充分考慮臨床情景，結(jié)合專業(yè)人士的判斷及患者的意愿，審慎地將證據(jù)融入到患者的血栓預(yù)防之中。