鐘麗雀 李愛玲

作者單位：東莞市黃江醫(yī)院外四科，廣東 東莞 523750

21 世紀(jì)人類健康的頭號(hào)殺手就是心血管疾病，全球平均每年有1 700 萬人死于心血管疾病，其中半數(shù)以上患者的死因是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）[1]。AMI 極易引起諸如心力衰竭、嚴(yán)重心律失常以及心臟破裂等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的死亡率增加，而對(duì)于手術(shù)而言，并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此臨床應(yīng)當(dāng)多加防范[2]。護(hù)理質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量的重要指標(biāo)，護(hù)理質(zhì)量可直接反映出醫(yī)療結(jié)構(gòu)的整體醫(yī)療水平。另外對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)與檢測(cè)的過程中應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)同樣可獲得準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)，對(duì)研究的順利進(jìn)展具有重要的參考價(jià)值，并且應(yīng)用該體系獲得的數(shù)據(jù)可作為護(hù)理質(zhì)量管理方案優(yōu)化改進(jìn)的良好參考指標(biāo)，客觀有效的對(duì)護(hù)理質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)價(jià)反映[3]。近年來，隨著臨床路徑診斷護(hù)理新模式的實(shí)行，我國(guó)越來越重視臨床中對(duì)于單病種的質(zhì)量控制。在2007 年—2009 年期間，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)曾經(jīng)連續(xù)三年對(duì)北京地區(qū)共計(jì)13 所三甲醫(yī)院開展6 個(gè)單病種的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)，三年內(nèi)執(zhí)行的總體達(dá)標(biāo)率提高了10.76%[4]。通過這幾年的發(fā)展與推廣，我國(guó)臨床醫(yī)療對(duì)于急性心肌梗死單病種的質(zhì)量管理體系已經(jīng)初步完成，但對(duì)于急性心肌梗死單病種的護(hù)理質(zhì)量管理還缺少對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)體系[5]。因此，本文在臨床進(jìn)行急性心肌梗死單病種的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，并進(jìn)行運(yùn)行，報(bào)告見下文。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究是通過對(duì)本院急診科的接診疾病以及人數(shù)進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)對(duì)本地各醫(yī)院急診疾病譜的分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死位居急診第三位；通過查閱資料得知，一個(gè)醫(yī)院急診科和心內(nèi)科的聯(lián)合診斷水平與該醫(yī)院對(duì)于急性心肌梗死的救治密切相關(guān)，患者在發(fā)病時(shí)及時(shí)給予有效的搶救措施對(duì)患者的后續(xù)治療與預(yù)后具有重要意義[6]。整體討論后選取一定樣本量的急性心肌梗死患者作為研究目標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1 建立研究課題小組 本次課題研究小組由13 名高學(xué)歷成員組成，年齡25 ～52 歲，9 名具有本科文化程度，4 名具有碩士生、研究生文化水平；各自擔(dān)任的職位也不同，分別為主任醫(yī)師1 位，副主任醫(yī)師以及副主任護(hù)師各1 位，主任護(hù)師、主管護(hù)師的數(shù)量分別為2 位、4 位，高資歷護(hù)士共3 位，包括1 位具備統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)資格的醫(yī)師。研究小組成員主要負(fù)責(zé)研究問卷內(nèi)容的制定、專家采訪以及獲得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)整理等。

1.2.2 對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià) 以德爾菲法[7]作為本次急診科急性心肌梗死患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，由美國(guó)蘭德公司創(chuàng)始實(shí)行。

1.2.2.1 評(píng)價(jià)內(nèi)容的確定 研究小組查閱相關(guān)書籍，對(duì)急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)和護(hù)理需求進(jìn)行歸納，急診科急性心肌梗死患者單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步構(gòu)建通過逐級(jí)分解目標(biāo)要素法進(jìn)行。

1.2.2.2 專家納入標(biāo)準(zhǔn) 專家的選取標(biāo)準(zhǔn)為屬于心內(nèi)科或者急診科科室，醫(yī)師或者護(hù)士均可[8]。醫(yī)療專家的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中工作，并且隸屬于心內(nèi)科或急診科；（2）文化水平在本科及以上；（3）醫(yī)師職稱在副高級(jí)及以上。護(hù)理專家的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中工作，并且隸屬于心內(nèi)科或急診科；（2）文化水平在本科及以上；（3）護(hù)士職稱在主管醫(yī)師及以上，臨床工作經(jīng)驗(yàn)超過十年。根據(jù)以上內(nèi)容對(duì)參與研究的已升級(jí)護(hù)士進(jìn)行篩選，選取范圍為省內(nèi)5 家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，針對(duì)各醫(yī)院中的急診科、心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行選取，選取的專家數(shù)量為50 名。專家的年齡35 ～57 歲，平均年齡為（46.0±1.2）歲，其中20 名為醫(yī)療專家，占比40%，20 名為?？婆c急救護(hù)理專家，占比40%，10 名為護(hù)理管理專家，占比20%。

1.2.2.3 專家確定評(píng)價(jià)指標(biāo) 依據(jù)德爾菲法對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，并制定相符的調(diào)查表，以函詢方式對(duì)專家組成員進(jìn)行意見征集，專家獨(dú)立完成，不進(jìn)行任何形式的討論，對(duì)調(diào)查對(duì)象的共識(shí)進(jìn)行調(diào)查整理，通過函詢的方式進(jìn)行意見的征集，專家相互之間不進(jìn)行討論，總結(jié)參與調(diào)查者的共識(shí)，搜集相關(guān)專家意見后進(jìn)行多倫咨詢，分析專家的主要意見趨向，最終獲得與調(diào)查目的相符的預(yù)測(cè)結(jié)論。采用Likert5 級(jí)評(píng)分法[9]這一項(xiàng)由美國(guó)社會(huì)心理學(xué)家李克特改進(jìn)的方法對(duì)調(diào)查的條目進(jìn)行賦值評(píng)分，共包含5 個(gè)等級(jí)，分別為“非常重要”“重要”“無所謂”“一般不重要”“不重要”，按照5 ～1 分進(jìn)行計(jì)分。在回收首輪轉(zhuǎn)接咨詢表后進(jìn)行篩選，僅保留其中重要性評(píng)分在4.0 分以上并且滿足變異系數(shù)低于0.2 的條目。條目的修改、增加、刪減在專家給出的意見基礎(chǔ)上進(jìn)行，完成以上操作后形成第二輪咨詢的調(diào)查表格。最后針對(duì)調(diào)查問卷中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行逐條討論，該環(huán)節(jié)由本院15 名醫(yī)療、護(hù)理專家完成，并在討論過程中對(duì)條目進(jìn)行修改、增加、刪減等，最后成為專家咨詢問卷，共包括一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)，二級(jí)指標(biāo)14 個(gè)，三級(jí)指標(biāo)57 個(gè)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0 對(duì)進(jìn)行錄入、統(tǒng)計(jì)和分析，對(duì)各條指標(biāo)重要性、可操作性的均數(shù)、差異系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿意率、協(xié)調(diào)系數(shù)等進(jìn)行計(jì)算。使用描述性統(tǒng)計(jì)對(duì)專家的構(gòu)成情況進(jìn)行表示，專家的積極系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等指標(biāo)對(duì)咨詢的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)。依據(jù)專家對(duì)同等指標(biāo)間的重要性決定本次研究的排序，指標(biāo)權(quán)重則通過層次分析法進(jìn)行確定。

2 結(jié)果

2.1 問卷的回收情況

首輪調(diào)查共發(fā)放50 份調(diào)查問卷，成功會(huì)收的有效問卷為45份，有效回收率為90%；第二輪問卷調(diào)查共發(fā)放50 份調(diào)查問卷，有效回收的份數(shù)為47 份，其有效回收率為94%。該結(jié)果城市專家在本次研究中的參與積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威程度

專家判斷依據(jù)、熟悉程度是影響權(quán)威程度的兩個(gè)主要因素，通過專家的自我評(píng)價(jià)獲得以上兩項(xiàng)因素的具體數(shù)值[10]。專家的權(quán)威程度是專家熟悉程度與判斷依據(jù)的的算數(shù)平均值，即權(quán)威程度=（熟悉程度＋判斷依據(jù)）/2。本次研究中，專家對(duì)問題的熟悉程度共分為非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉四個(gè)等級(jí)，依次按照1.0、0.8、0.6、0.4進(jìn)行計(jì)分；工作經(jīng)驗(yàn)、參考資料、理論依據(jù)、直覺判斷是專家對(duì)課題的主要四項(xiàng)判斷依據(jù)，以上各方面對(duì)專家判斷課題共存在3 種影響程度，分為大、中、小，并且不同程度的賦值不同。工作經(jīng)驗(yàn)賦值隨以上影響程度變化依次記為0.5、0.4、0.3，而理論依據(jù)賦值隨以上影響程度變化依次記為0.3、0.2、0.1，參考資料賦值隨以上影響程度變化依次記為0.1、0.1、0.05，直覺判斷賦值隨以上影響程度變化依次記為0.1、0.1、0.05[11]。經(jīng)計(jì)算，相比于Cr=0.700 的專家權(quán)威系數(shù)可接受值本次研究中的專家權(quán)威系數(shù)明顯更高，數(shù)值為0.836[12]，證明本次研究中所選專家較為權(quán)威，可信度較高。

2.3 結(jié)果的檢驗(yàn)

評(píng)價(jià)專家所提出的各級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)使用肯德爾（Kendall）和諧系數(shù)W 對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果的一致性見表1。經(jīng)兩輪咨詢后專家的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.391、0.325、0.305，P ＜0.01，該結(jié)果表示參與調(diào)查的各位專家的意見較為一致。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重結(jié)果

經(jīng)首輪專家咨詢后多數(shù)專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系表示認(rèn)同，專家的認(rèn)可率為72%，但部分專家針對(duì)少數(shù)二級(jí)指標(biāo)仍存在不同間接，對(duì)專家意見進(jìn)行收集后共計(jì)33 條，其中并未出現(xiàn)針對(duì)一級(jí)指標(biāo)對(duì)的修改意見，主要為三級(jí)指標(biāo)的修改意見，共計(jì)30 條，余下三條修改意見為二級(jí)指標(biāo)。在課題小組開會(huì)整體討論后，補(bǔ)充、刪減以及修改了部分三級(jí)指標(biāo)，之后展開第二輪的專家咨詢。二輪咨詢結(jié)果具有較為良好的集中程度、協(xié)調(diào)程度，因此在課題小組討論后未繼續(xù)進(jìn)行第三輪咨詢。最后通過二輪咨詢的結(jié)果得出急診科急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)共3 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)共14 個(gè)、三級(jí)指標(biāo)共47 個(gè)。通過對(duì)比指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，得出以下結(jié)論。一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)標(biāo)權(quán)重見表2。三級(jí)指標(biāo)權(quán)重的前10 位見表3。

3 討論

急性心肌梗死屬于因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性窄小或者阻塞，血液供給持續(xù)降低或者無供血情況出現(xiàn)而造成的心肌血液嚴(yán)重缺乏與壞死的疾病。該疾病通常出現(xiàn)在中老年群體中，并且該病發(fā)生較為急促，具有極高的危險(xiǎn)性，病死率極高，缺乏良好的預(yù)后效果，屬于冠心病內(nèi)危險(xiǎn)程度極高的疾病種類。心肌梗死急性發(fā)作后，如果患者未在6 小時(shí)內(nèi)對(duì)發(fā)生梗死的有關(guān)冠脈進(jìn)行再通處理，則會(huì)造成并發(fā)泵衰竭癥狀出現(xiàn)率大幅提升，因此及時(shí)對(duì)患者心肌梗死情況進(jìn)行評(píng)估具有極為重要的作用。

急性心肌梗死單病種品質(zhì)控制體系屬于一種完善臨床診斷與治療行為，提升臨床服務(wù)管理效果為目標(biāo)的管理體統(tǒng)。目前我國(guó)對(duì)于急診科設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系尚未進(jìn)行過多的研究[13-14]，通過本次研究可以發(fā)現(xiàn)，在首輪專家咨詢后，有關(guān)指標(biāo)認(rèn)可率達(dá)到72%，但部分專家二級(jí)指標(biāo)內(nèi)部分指標(biāo)存在意義，經(jīng)過討論后，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)修改，再次進(jìn)行討論，最終得出急診科急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可更好的服務(wù)于患者的康復(fù)護(hù)理中。

表1 專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

表2 一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)權(quán)重

表3 三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重排名的前10 位

但是由于本次研究時(shí)間、知識(shí)掌握程度、相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療條件等因素的制約，以致于對(duì)部分問題的探討較為淺顯，因此在后續(xù)的研究中需要更加深入的探討與完善。

綜上所述，通過對(duì)急診科心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)估體系的構(gòu)建，可幫助醫(yī)護(hù)人員更加精準(zhǔn)的評(píng)估患者情況，提高針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，有助于患者的預(yù)后。