車翀

【受訪專家】 ?李 勇 ?江蘇省人民醫(yī)院臨床心理科副主任、教研室副主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，Santa Maria Nova醫(yī)院和Prato醫(yī)院訪問學者。擔任中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會青委會副主任委員、中華醫(yī)學會行為醫(yī)學分會行為干預學組委員、中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會消化心身學組委員、中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會聯(lián)絡會診學組委員等職。先后參與和承擔省市級課題及醫(yī)院和南京醫(yī)科大學課題6項，發(fā)表論文30余篇，參編著作20部。擅長抑郁障礙、焦慮障礙、功能性胃腸病、心臟神經官能癥、失眠癥、強迫癥、應激相關障礙和軀體形式相關自主神經功能紊亂等的藥物治療和心理治療。

門診時間：周三上午

從虎門飄蕩的煙霧，到兩次鴉片戰(zhàn)爭的烽火，華夏民族已經承受了太多毒品帶來的苦難。對毒品的仇恨與防備，也因此刻在了絕大多數(shù)人的內心深處。發(fā)現(xiàn)一株妖艷的花朵，會瞬間想到是不是罌粟;小偷入室盜竊發(fā)現(xiàn)毒品，毅然自首外加舉報……數(shù)十年如一日的禁毒打擊與教育，讓我們對毒品有了一種本能的排斥與戒備。但是，成癮行為并沒有就此離開我們，軟毒品、新型毒品以種種面目不斷出現(xiàn)，行為成癮及非物質依賴的問題日趨嚴重，這些都對我國社會與人民的健康安全造成了威脅。

今年的6月26日是第33個國際禁毒日，在這個嚴肅的日子，我們不僅要高度關注毒品、軟毒品本身，還需要探究、聚焦吸毒等成癮行為背后本源的心理與生理機制，為我們的健康生活筑起防線。

物質成癮與非物質成癮的背后——獎賞機制

成癮是指個體強烈或不可自制地反復渴求濫用某種物質或進行某種活動，盡管知道會給自己帶來各種不良后果，但仍無法控制的行為。目前廣泛使用的分類方法，是將成癮分為物質成癮和非物質成癮，兩者也分別被稱作物質依賴與非物質依賴。

物質依賴是指對物質強烈渴求，反復使用以取得快感，或避免斷藥后產生一種以痛苦為特點的精神和軀體性病理狀態(tài)。生理依賴也稱軀體依賴，是指由于反復用藥所產生的一種病理性適應狀態(tài)，以致需要藥物持續(xù)存在于體內，若中斷就會產生戒斷綜合征，主要表現(xiàn)為耐受性增加和戒斷癥狀。心理依賴又稱精神依賴，是對藥物的強烈渴求，依賴者期望獲得用藥后的特殊快感，呈現(xiàn)出強迫性覓藥行為。強制性覓藥行為是指使用者沖動或不計一切后果地使用藥物，是一種自我失去控制的表現(xiàn)，而不一定是意志薄弱或道德敗壞。

“成癮背后的機制研究了許多年，但并沒有被非常清楚地揭示。目前相對公認的觀點是：成癮與大腦里的獎賞機制有關。目前對于獎賞機制的研究主要針對邊緣系統(tǒng)，主要包括纖維核、扣帶回等結構，隨著研究的深入，尤其是功能磁共振技術的應用，目前也將前額葉加入其中。”李勇主任表示，前額葉本身是負責人類邏輯思考、情感等高級功能的，所以目前研究中已經逐步解答為什么成癮會對心理、情緒等產生影響，“在物質生理層面，可能就是前額葉作為邊緣系統(tǒng)的一員受到影響的原因?！?/p>

大腦的獎賞中樞，最早是兩位麥克吉爾大學的心理學家意外發(fā)現(xiàn)的，他們在用電極刺激方法使大鼠建立操作條件反射的實驗中，本想將電極植入腦干網狀區(qū)，卻因為腦部坐標測定儀的計算出了點差錯，誤將電極插入隔區(qū)，致使大鼠瘋狂壓桿對自己施加電擊，頻率高達每分鐘100次。大鼠似乎對這種獎賞性的自我刺激永不滿足，隨后這兩位心理學家和其他學者在不同情況下進行重復實驗，尋求驗證。實驗發(fā)現(xiàn)，與這種獎賞刺激相關的腦區(qū)就是所謂的獎賞系統(tǒng)——獎賞通路，或者把它稱為大腦的愉快中樞。你會發(fā)現(xiàn)，大腦最重要的愉悅中樞是邊緣中腦多巴胺系統(tǒng)。大多數(shù)成癮藥物如海洛因、可卡因、安非他命等，它們的作用機制不同，但都會激活邊緣中腦的多巴胺系統(tǒng)及其相關的腦區(qū)，刺激多巴胺釋放。這一系統(tǒng)的主要區(qū)域是邊緣中島腹側被蓋區(qū)和伏隔核。成癮藥物能夠大大提高這兩個區(qū)域的多巴胺水平。除了這一系統(tǒng)外，還有一些與成癮藥物強化作用相關的腦區(qū)，主要包括前額葉皮層、外側下丘腦、泛杏仁核和海馬等結構?！蔼勝p通路中發(fā)揮作用的主要物質是多巴胺——一種帶來快樂的神經遞質，以及γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸能的神經遞質、P物質（與疼痛有關）、去甲腎上腺素也是大家相對比較關注和公認的獎賞通路中的物質?！?h3>獎賞機制——向著為快樂而生的人類

獎賞機制是什么？這其實是人類相對本源的一種心理生理機制。熟悉進化論和生物的人都知道，物競天擇適者生存，趨利避害是每個生物體的一種本能。哪怕是結構簡單的大腸桿菌、草履蟲，它們在相關的實驗中也表現(xiàn)出了足夠的趨利避害的特征，會避免足夠造成損傷的刺激，會自發(fā)地尋求食物，向著營養(yǎng)豐富的環(huán)境前進。

好奇是我們的本能，科學家也總會在看似“天經地義”的現(xiàn)象上多問幾個為什么：為什么人類個體能得以生存，為什么種族能夠持續(xù)繁衍，為什么個體與群體總會持續(xù)地發(fā)展，等等?！摆吚芎Α彼膫€字看似簡單，但其背后卻蘊含著非常復雜又極為高明的生理心理機制。

趨利避害，實際上包括了“趨利”與“避害”兩個義項。其中“避害”相對更容易理解，以人為例，家長為了避免孩子觸碰熱水瓶而造成意外燙傷，很多時候會用帶著溫度的熱水瓶塞輕燙一下孩子，這樣孩子從疼痛中建立起了“熱水瓶是危險的”這樣的認知，從而遠離熱水瓶，這便是十分典型的“避害”，而形成這個過程的包括軀體疼痛信號，大腦對于疼痛等負面刺激的處理、反饋，條件反射的建立等。而“趨利”的概念也十分容易理解，在生物的生存選擇中如何實現(xiàn)“趨利”，就是獎賞機制的作用了。

人之所以為人是源于進化。在漫長的生存與進化過程中，通過反復地實踐，我們逐漸將某些對象或者事物歸于對自己有意義、有價值的范疇中，而另一些則被認為是無益處的甚至是有害的，從而賦予了不同對象或事件不同的獎賞價值。獎賞機制中的“獎賞”，較為科學的定義是能夠正向地強化某種行為的頻次和強度的刺激。簡而言之，如果一件事情對我們生存是有利的，它發(fā)生以后，機體會通過一些機制讓我們的記憶強化，進而在以后驅使我們更多地去做這件事情。當大腦預見到某種行為會帶來利益的時候，它就會分泌多巴胺，激活獎賞通路，讓人體感到渴望和期待。一旦人體產生這種感受，就會去積極地執(zhí)行這種行動。在長期的進化中，大腦通過這種方式來控制整個機體去爭取利益，讓我們在自然界殘酷的生存競爭中獲勝。

獎賞具有三個方面的功能：

（1）誘導學習記憶，個體能夠基于相關因素預測獎賞事件的發(fā)生。

（2）誘導動機行為，包括渴望和完成兩個階段。

（3）引起愉悅的情感體驗。

李勇主任告訴我們，獎賞通路的最大作用就是讓我們對這些有利于生存的事情形成正面反饋與記憶，促使我們下一次重復這樣的行為，而這樣的過程在我們的進化過程中發(fā)生了無數(shù)次。獎賞機制是在幫個體與種群篩選、保留、強化，能對他們的生存和發(fā)展產生正向刺激的因素，并且形成記憶，可以往后延續(xù)。凡是對生存有利的，都會激發(fā)獎勵。

當我們還是一張白紙時，我們總能遇到那些對我們生存有利的事情。數(shù)百萬年前，當原始人類在非洲草原上打到一頭獵物，大快朵頤之后不僅饑餓消失，賴以生存的能量得以補充，而且更會產生美好的味覺記憶以及一種莫名的愉悅，這件事就被獎賞機制肯定，我們的大腦也就知道以后要重復這種行為。這種驅使我們行動的“愉悅、快樂、滿足”，便是獎賞通路給我們的獎賞。比如交配行為本身的驅動力就是性快感，交配中與交配后生物大都會感到由衷的滿足與快樂，而能夠獲得交配權又是許多動物競爭行為的獎賞。這些獎賞都會使個體積極地尋求下一次進食、交配，追尋快樂與滿足。在神經心理學中，有觀點認為渴求、驅動、獎賞是個體生存與種群繁衍的生物學原動力。在這種驅動下，不斷競爭、優(yōu)勝劣汰，種族可以更加優(yōu)秀地進化。

獎賞機制并不僅僅在“食色，性也”的低級需求上發(fā)揮作用，飲食的刺激、性刺激和成癮性藥物的刺激稱為初級獎賞，也是非條件性的獎賞，強化行為不需要學習，只要出現(xiàn)就能激活獎賞，形成強化。文化產品、金錢刺激等通過與初級獎賞聯(lián)系而獲得的獎賞，稱為次級獎賞，其強化行為需要學習，也就是后天的構建。

時至今日，人類數(shù)百萬年來逐漸從體能的競爭進化到腦力的競爭。很多人都認為學習是痛苦的，是反本性、反快樂的，但其實不然，這仍然是能夠激活獎賞通路的一種正向過程。對事物好奇也是人類的本能，在非洲草原上，原始人的群落里總會有那么幾個高大的身影，在那時就仰望著百萬年前的星空，充滿疑惑地思索。而在波利尼西亞的海邊，在那群褐色皮膚的原住民伐木制成獨木舟開始九死一生的遠洋航行前，他們一定十分好奇海天交際的那一邊有些什么。能驅使他們敢于進行危險探索的眾多因素中，獎賞機制發(fā)揮著重要的作用。

李勇主任告訴我們，在信息獲取變得極為便利、安全的今天，由好奇所驅使的對知識的獲取行為，也能夠激活獎賞通路。對某些人來說，獲取知識會產生十分強烈的快感，甚至會因此成癮。大腦是非常理性的，它相信，即使暫時出現(xiàn)的行為結果不令人滿意，但是若能持續(xù)遵照長期進化所獲得的見解行事，終究會獲得利益。這一套機制非常成功，至少在人類步入現(xiàn)代文明世界以前是這樣的。

目前最大的問題，是教育學習的難度、復雜程度、信息量、競爭壓力使學習者大都難以在過程中獲得足夠的正向反饋，導致記不住、學不會、拿不到好分數(shù)，長此以往，實際上是懲罰機制而不是獎賞機制在發(fā)揮作用，所以很多人對學習的厭惡與抗拒與日俱增。而另一種同樣機制的學習，卻能充分激活獎賞機制，那就是游戲。玩游戲也是需要學習的，學習其中的操作、規(guī)則、復雜的組合與搭配等，但是游戲機制往往可以在學習后相對容易地獲得正向反饋（如游戲成就、游戲勝利等），玩家可以在“學習—正反饋—學習”這樣的循環(huán)過程中不斷激活獎賞機制，從而獲得快樂和繼續(xù)的動力，有些人也因此而成癮。

粗暴地激活獎賞機制——成癮

不難看出，其實正常的獎賞機制本身就蘊藏著成癮的風險。所謂成癮，從獎賞機制的角度去理解，就是有一些內源或外源的物質，直接繞過所有其他行為直接刺激激活了獎賞機制，這類似一種獲得快樂的“作弊行為”，而如果作弊能達到效果（直接激活獎賞通路獲得快感），我們往往就會陷入其中不再努力了（通過努力和其他行為刺激獎賞通路）。其實人類使用成癮物質粗暴激活獎賞機制的嘗試也有著悠久的歷史。

新西蘭奧克蘭大學的人類學家羅杰·蘇利文（Roger Sullivan）認為：“像尼古丁和可卡因這一類刺激性生物堿，可能被人類的祖先用來幫助克服艱苦的自然環(huán)境。”遠在公元前4 000年左右的時候，定居在兩河流域的人們就發(fā)現(xiàn)罌粟可以帶來無盡的歡樂，就在那時，聰明的人類便從罌粟花中提取可以讓他們快樂的物質了。澳洲土著人就使用從含有尼古丁的皮特尤里樹和一種名為Duboisia hopwoodii的灌木樹葉中，提取治療性麻醉物質，幫助他們忍受穿越漫漫沙漠的痛苦。而南美洲的印第安人則以咀嚼古柯葉來忍受高海拔的缺氧工作環(huán)境。

除了與自然搏斗，精神藥物在古代的另一個重要用途是宗教活動工具。在原始的薩滿教、巫毒教以及各種自然與圖騰崇拜中，以成癮性物質協(xié)助“通靈”的事例屢見不鮮。2013年，中國社會科學院考古研究所新疆隊在帕米爾高原東部塔什庫爾干地區(qū)發(fā)掘了一處距今約2 500年的獨特墓群——吉爾贊喀勒墓地，該遺址具有明顯的宗教特征與儀式性建構。出土木質火盆中的焚燒物被發(fā)現(xiàn)含有大量來自大麻的物質——大麻二酚和四氫大麻酚的副產物大麻酚。19世紀，西方有記錄稱，西伯利亞人食用一種叫“飛傘菌”的毒蘑菇來達到致幻效果，這些薩滿在降神活動中靠吃這些蘑菇來進入昏迷狀態(tài)。西伯利亞和美洲的許多民族就因為毒蘑菇的致幻效果而形成了“蘑菇崇拜”。而這些能夠致幻的物質大都能夠直接激活獎賞機制，形成快樂感，給人飄飄欲仙的感覺。隨著時間的推移，化學手段越來越先進，高度成癮性的物質也從這些原始的“迷幻劑”中被提煉出來了。

李勇主任介紹道：“這些成癮性物質直接進入人體，會代替我們體內正常的神經遞質直接激活相關受體，激活獎賞機制?！贝竽X意識到這些刺激受體的物質是如此之多，引起的興奮感是如此之強，會進行自我保護，時間一長，細胞受體的敏感性會降低，數(shù)量也會減少，細胞表面的受體下降，就可能形成耐受。這就是很多毒癮者原本吸食毒品，最終依賴注射毒品的原因?！岸喟桶愤@類物質的受體有時候就像是被‘慣壞了一樣，相比于反復的小劑量刺激，只有更大的刺激才能引起興奮?！?/p>

當患者成癮，受體數(shù)量和敏感性都下降了，原本那些可以正常激活獎賞通路的刺激根本不能激活這一機制，而分泌的僅有的那點多巴胺也根本不足以激活受體刺激愉快中樞，此時，如果不進行科學的戒斷治療，那么便會面臨一個十分恐怖的狀況——哪怕性刺激給人的快感也比不上成癮性藥物帶來的快感。

除了藥物成癮，行為成癮也有著高度相似的機制，這兩者都與獎賞通路的異常激活有關。非物質成癮是通過行為帶來的刺激來激活人體的系統(tǒng)，分泌如阿片類物質、γ-氨基丁酸等，這些相對于物質成癮就有區(qū)別了。物質成癮是刺激物直接進入人體去高度激活獎賞通路，形成強刺激，戒斷也十分困難;行為成癮往往是在一段時間內逐漸形成的，它形成的刺激物質是靠人體本身生產的內源性物質，戒斷難度相對更低?！爸委煼矫嫦嗤牟糠志褪嵌伎梢允褂盟幬铮俏镔|依賴的戒斷藥物往往效果較強，而心理依賴的用藥以抗抑郁、抗焦慮、抗強迫為主?！崩钣轮魅谓榻B道。

高度警惕，小心成癮性人格與藥物成癮

高度警惕、保持防范，是我們面對潛在的成癮威脅時應該時刻保持的態(tài)度，這是對健康美好生活的保護，也是與本能機制的一種抗衡。學者們在研究中發(fā)現(xiàn)，某些心理類型或特征可能和成癮的心理機制有著高度的相關性?！皩Τ砂a人格的探索，大約有40年的歷史，現(xiàn)在成癮人格的存在已經是較為公認的事實了。”李勇主任介紹道。

物質成癮者可能具有易憤怒、冒險精神較強、人際關系較差、較為孤僻且孤獨感較強等特征。有的成癮者還表現(xiàn)出關心自己遠遠超過關心別人，即使存在許多問題，他們也缺乏改變的動機，甚至抗拒改變。成癮人格有時還會表現(xiàn)出難以應對自己的情緒，不相信他人，長期對他人采取防御性行為，總認為別人容易威脅到自己。同時，研究者還發(fā)現(xiàn)成癮性障礙者具有非常低劣的自我形象。

“容易行為成癮，尤其是網絡成癮的人群，往往在現(xiàn)實中沒有找到自己的位置，或是沒有獲得成就感、價值感，或是長期沒有達到家庭期望等以收到正反饋，這樣一來，他們就會向網絡世界尋求這些，”李勇主任說道，“其他的人格特征與物質成癮者有相似性?！?/p>

如果發(fā)現(xiàn)自己或身邊的人存在高度吻合的人格特征，就需要高度警惕了，至少要在心中對是否可能接觸到成癮性物質、行為有著高度的關注。必要時，如果一些負面的人格特征可能對自己或他人造成困擾，也可以前往各正規(guī)醫(yī)院的臨床心理科或正規(guī)的心理咨詢師處接受咨詢與干預，這可能對改善生活狀態(tài)有所幫助。

成癮人格者需要高度警惕藥物成癮的問題，存在這類人格特征的人在面對成癮性藥物時可能較一般人群更易出現(xiàn)成癮。成癮性藥物主要是重大外傷、手術或其他疼痛性疾病的治療中可能會使用的有一定成癮性風險的止痛藥物，或是在失眠、其他精神類疾病的治療過程中，使用的有鎮(zhèn)靜功能的藥物。成癮人格者在應用這些藥物時可能需要高度關注定期復診、規(guī)范用藥的問題，以減少成癮風險，避免對生活造成影響。

相比之下，物質成癮的問題我們關注較多，但是行為成癮這些年也有著愈演愈烈的情況，成了一個重大的社會問題?！捌鋵?，行為成癮也雜糅在一些物質成癮的現(xiàn)象中，比如網絡成癮、煙癮、酒癮、嗜咸嗜甜，但目前診斷標準都尚不統(tǒng)一，存在爭議。這個是不是疾病目前還是個問號，各方意見很不統(tǒng)一?！崩钣轮魅胃嬖V我們，針對行為成癮的干預和治療存在的困難不少，行為成癮的很多行為本身是合法的，煙和酒都是合法商品，玩游戲也很難觸犯法律，但也正是因為合法，患者很難真正從成癮行為的要件中脫離，“所以現(xiàn)在對網絡成癮的青少年的干預，會讓其進行一段時間的住院治療，讓他們完全從網絡游戲中脫離，效果不錯，但是回家后往往會有反復?！?/p>

李勇主任強烈建議大家，如果對某一行為，如吸煙、飲酒、長期高頻次使用某些程序等有著強烈的依賴，或是出現(xiàn)了自控脫離存在困難的情況，都應該高度關注行為成癮的可能性，應及時接受心理咨詢或前往臨床心理科就診。行為成癮在早期及程度較輕時，干預和脫離的效果較好，也能更好地減輕對生活產生的不良影響。

（編輯 ? ?王 ? ?崠、周逸寧、楊小龍）

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