劉龍輝 吳建偉 楊愛成 方婉 符青云 胡泰洪

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;麻風(fēng);誤診;醫(yī)案 麻風(fēng)病作為古老的三大慢性傳染病之一，目前較為少見，本文報(bào)道了1例以反復(fù)發(fā)熱和淋巴結(jié)腫痛為主要表現(xiàn)，并出現(xiàn)了抗核抗體、抗磷脂抗體、抗β2-GP1-Ab抗體陽性等疑似系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）診斷的麻風(fēng)患者的診療經(jīng)過，同時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女，47歲，2017年6月21日就診。以反復(fù)發(fā)熱、皮疹伴淋巴結(jié)腫痛8個(gè)月余，再發(fā)5 d為主訴。2016年10月患者首次發(fā)病，出現(xiàn)發(fā)熱，全身皮疹，伴雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫痛。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查白細(xì)胞（WBC）14.01×109·L-1，血紅蛋白（Hb）87 g·L-1、降鈣素原（PCT）0.31 ng·mL-1、肺炎支原體抗體（+）、結(jié)核菌素試驗(yàn)（+），胸部CT提示雙側(cè)腋窩多枚淋巴結(jié)腫大。先后予哌拉西林舒巴坦、阿奇霉素、左氧氟沙星、亞胺培南等治療，效果欠佳。遂轉(zhuǎn)至江門某醫(yī)院，復(fù)查WBC 32.57×109·L-1、Hb 96 g·L-1、血小板（PLT）143.5×109·L-1、C-反應(yīng)蛋白（CRP）258.1 mg·L-1、PCT 0.38 ng·mL-1、結(jié)核抗體（+）、血培養(yǎng)（-），骨穿刺活檢提示骨髓增生明顯活躍，淋巴結(jié)活檢提示急性化膿性淋巴結(jié)炎。先后予多西環(huán)素、亞胺培南、替考拉寧抗感染，并予異煙肼、利福平診斷性治療，但效果不佳。患者于2016年11月至2017年6月回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，但發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫痛仍見反復(fù)，體溫最高可達(dá)40 ℃，自服退熱藥可降至正常。2017年6月21日因病情加重至暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院就診。患者自發(fā)病以來無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸腹部不適，無脫發(fā)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛，大小便均正常。既往無高血壓、糖尿病、冠心病、血液病等病史。無長(zhǎng)期外地居留史，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史。在電鍍廠工作，無特殊飲食偏嗜，無煙酒嗜好。入院查體：中度貧血貌，全身散在皮疹，色紅，壓之褪色，全身皮膚痛覺、觸覺、溫度覺稍減退，左腋下、雙側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)數(shù)枚，伴脹痛，活動(dòng)度差，質(zhì)韌，最大者約1.5 cm×2.0 cm，劍突下壓痛，肝區(qū)叩痛。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，完善相關(guān)檢查：WBC 14.99×109·L-1、Hb 66 g·L-1、PLT 161×109·L-1、總膽紅素36.0 μmol·L-1、直接膽紅素29.0 μmol·L-1、白蛋白28.0 g·L-1、CRP 226.38 mg·L-1、PCT 3.52 ng·mL-1，結(jié)核抗體（+），血培養(yǎng)（-）、痰培養(yǎng)（-），24 h蛋白尿421.4 mg。乙肝兩對(duì)半、瘧原蟲三項(xiàng)、登革熱抗原抗體、甲流抗原、肥達(dá)試驗(yàn)、感染三項(xiàng)、優(yōu)生五項(xiàng)（弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹Ⅰ型、單純皰疹Ⅱ型）均未見明顯異常。免疫學(xué)指標(biāo)：直接抗人球蛋白（+）、抗β2-GP1-Ab抗體（+）、ACA（+）、ANA（3.62 S·CO-1，ELISA）、抗ds-DNA抗體（-），類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、抗CCP抗體、MPO-ANCA、PR3-ANCA、pANCA、cANCA以及ENA抗體譜中的其他抗體均為陰性，免疫五項(xiàng)（免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，補(bǔ)體C3、C4）未見異常。胸部CT仍提示雙側(cè)腋窩及胸壁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，心臟彩超提示少量心包積液?？垢腥痉桨溉朐汉笠恢笔褂貌⒅饾u升級(jí)，入院時(shí)予以哌拉西林他唑巴坦注射液（4.5 g，每8小時(shí)1次），之后先后聯(lián)合環(huán)丙沙星注射液（0.6 g，每12小時(shí)1次）、磷霉素注射液（4 g，每8小時(shí)1次），以及丙種球蛋白（5 g，每日1次）治療，1周后開始予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合抗結(jié)核治療，但患者發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫痛依然反復(fù)，各檢查指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭暈、乏力、納差、雙下肢水腫、雙大腿肌肉酸痛等。最后取患者右側(cè)腹股溝組織、右側(cè)大腿皮膚組織送病理檢測(cè)，切片可見局部神經(jīng)有泡沫狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞累及，組織內(nèi)有多核巨細(xì)胞累及，均提示病變符合皮膚瘤型麻風(fēng)結(jié)節(jié)。涂片找到細(xì)胞內(nèi)大量抗酸菌，呈短桿狀，顆粒狀，疑似麻風(fēng)桿菌。隨后進(jìn)一步將標(biāo)本送至皮膚病醫(yī)院，查麻風(fēng)桿菌（6 +），麻風(fēng)病確診。經(jīng)追問病史，患者發(fā)病前曾回過家鄉(xiāng)廣西賓陽，推測(cè)可能是在廣西感染，但未能明確其感染源及傳播途徑。遂予隔離，暫予沙利度胺（50 mg，每日3次）控制反應(yīng)，轉(zhuǎn)皮膚病醫(yī)院進(jìn)一步診治，囑患者及家屬佩戴口罩，防止交叉感染。皮膚病醫(yī)院采用麻風(fēng)病多藥聯(lián)合化療（MDT）方案進(jìn)行治療并按期隨訪，1年后患者皮疹、淋巴結(jié)腫大等癥狀逐漸消退，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，持續(xù)隨訪病情未曾復(fù)發(fā)，目前已經(jīng)停藥半年。

2 討 論

SLE作為一種系統(tǒng)性免疫性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，從頭到足，從表至里，均可受累。SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)從1971版到2017版已發(fā)生了相當(dāng)大的變化[1]，2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR/ACR）又發(fā)布了最新版[2]，ANA陽性自1982年ACR正式引入分類標(biāo)準(zhǔn)以來在SLE診斷中的地位越來越重要，甚至現(xiàn)已成為SLE診斷的納入前提;ACA陽性、抗β2-GP1-Ab抗體陽性、皮膚病變、不明原因的發(fā)熱等表現(xiàn)逐漸被重視并出現(xiàn)在2017年和2019年新分類標(biāo)準(zhǔn)中。本例麻風(fēng)病患者起初見到難以解釋的反復(fù)發(fā)熱、全身皮疹、溶血性貧血、ANA陽性、ACA陽性、抗β2-GP1-Ab抗體陽性，似乎完全符合最新的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。然而患者WBC、CRP、PCT均升高，淋巴結(jié)腫痛，淺感覺減退，結(jié)核試驗(yàn)反復(fù)陽性，這些表現(xiàn)確定有感染存在，經(jīng)過仔細(xì)診治，最終找到麻風(fēng)桿菌。

麻風(fēng)病或叫漢森氏病，是一種古老的細(xì)菌疾病，有2000多年的歷史，雖然可以治愈，但在世界許多地方仍然是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題[3]。麻風(fēng)病是由麻風(fēng)分枝桿菌感染引起的，在人體內(nèi)產(chǎn)生慢性感染，主要影響周圍神經(jīng)和皮膚;但也可能影響眼睛、黏膜、骨骼和睪丸等部位，并產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)[4-5]。由于麻風(fēng)桿菌擴(kuò)增非常緩慢，麻風(fēng)病往往有數(shù)月甚至數(shù)年的潛伏期。出現(xiàn)典型癥狀之前，經(jīng)常會(huì)伴隨有肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、肢體感覺異常等輕微表現(xiàn)。根據(jù)五級(jí)分類法，可分為5種類型的麻風(fēng)，包括結(jié)核樣型麻風(fēng)、界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)、中間界線類麻風(fēng)、界線類偏瘤型麻風(fēng)、瘤型麻風(fēng)。免疫力較強(qiáng)者，向結(jié)核樣型一端發(fā)展;免疫力低下或缺陷者，向瘤型一端發(fā)展。該病診斷要點(diǎn)如下[6]。

（1）感覺障礙，神經(jīng)粗大，如麻木、淺感覺減退等。（2）查到麻風(fēng)桿菌。（3）組織病理有下列之一可診斷：①病變中有典型的麻風(fēng)桿菌和麻風(fēng)細(xì)胞;②神經(jīng)組織內(nèi)有結(jié)核樣肉芽組織變化;③神經(jīng)內(nèi)查見麻風(fēng)桿菌。

本例患者發(fā)熱、皮膚病變等癥狀均可以被麻風(fēng)桿菌感染解釋，按照SLE新分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷SLE仍有待商榷。因本例患者仍然不能排除SLE合并麻風(fēng)桿菌感染，我們推測(cè)ANA陽性更有可能是由于機(jī)體器官組織在麻風(fēng)病毒的感染刺激下導(dǎo)致?lián)p傷，自身抗原性成分釋放，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)自身抗體產(chǎn)生。2013年，CHAO等[7]報(bào)道過非常類似的病例，認(rèn)為不應(yīng)該只依靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷，誤診可能會(huì)導(dǎo)致疾病延遲，加重病情。2016年，SINGH等[8]報(bào)道連續(xù)100例麻風(fēng)病患者中發(fā)現(xiàn)ANA陽性15例。且麻風(fēng)病可被誤診為包括SLE在內(nèi)的各種各樣的疾病。另有文獻(xiàn)報(bào)道，902例麻風(fēng)病誤診病例中誤診為SLE的有25例，占2.8%[9]。麻風(fēng)病被誤診為SLE或其他疾病的原因有很多[10]，例如，作為一個(gè)現(xiàn)今少見的古老疾病，當(dāng)代年輕醫(yī)生或病理醫(yī)生缺乏對(duì)麻風(fēng)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，甚至不知道麻風(fēng)病的概念，疏忽了病理檢查;或者是詢問病史不仔細(xì)，患者特點(diǎn)總結(jié)不全面導(dǎo)致誤診等;再者，有很多人認(rèn)為我國(guó)麻風(fēng)病已基本消滅，因此不再重視，實(shí)際上仍有部分流行[11]。

麻風(fēng)病治療不及時(shí)可引起永久性神經(jīng)、皮膚、肢體和眼睛損害[12]。目前，治療麻風(fēng)病已有安全有效的藥物和方法，早期診斷和MDT方案是關(guān)鍵。由于麻風(fēng)桿菌生長(zhǎng)速度緩慢、易出現(xiàn)抗藥性，還具有嗜氧、抗酸、抗酶等特性，且菌體外壁包有臘樣夾膜，感染者需長(zhǎng)時(shí)間治療。為降低抗藥性及提高療效，目前麻風(fēng)病的治療多采用MDT方案[6，12]：①少菌型服用利福平及氨苯砜6個(gè)月（利福平600 mg，每月1次;氨苯砜100 mg，每日1次）;②多菌型服用利福平、氨苯砜及氯法齊明12個(gè)月（利福平600 mg，每月1次;氨苯砜100 mg，每日1次;氯法齊明300 mg，每月1次;氯法齊明50 mg，每日1次），根據(jù)隨訪情況可延長(zhǎng)至24個(gè)月。最新的薈萃分析對(duì)比了麻風(fēng)病MDT方案與其他抗生素治療方案（米諾環(huán)素、氧氟沙星、左氧氟沙星、克拉霉素和莫西沙星），發(fā)現(xiàn)MDT方案最為安全有效[13]。治療過程中需要注意隨訪患者癥狀改善情況、麻風(fēng)反應(yīng)、服藥不良反應(yīng)、致畸狀況，以及實(shí)驗(yàn)室檢查等。麻風(fēng)反應(yīng)是在麻風(fēng)病的慢性過程中，突然發(fā)生癥狀活躍，出現(xiàn)急性或亞急性病變，與機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。世界衛(wèi)生組織建議使用止痛劑、氯法齊明、沙利度胺和（或）皮質(zhì)類固醇治療麻風(fēng)反應(yīng)[14]。沙利度胺具有癌細(xì)胞血管新生抑制、免疫調(diào)節(jié)及抗炎等作用，臨床可用于治療Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)[15-16]，但對(duì)于生育期女性，其致畸作用需要極為謹(jǐn)慎。

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收稿日期：2020-01-11;修回日期：2020-03-12