（聊城市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，山東 臨清 252600）

0 引言

膀胱癌作為泌尿外科一種常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年攀升，對于非轉(zhuǎn)移的、肌肉侵及的或高危的非肌肉侵及的膀胱癌患者手術(shù)的金標準是膀胱根治性切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，通過手術(shù)可以明顯提高患者的10 年生存率[1]。但由于全膀胱切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)持續(xù)時間長、手術(shù)過程較為復雜，且術(shù)后尿流永久改道腹壁造口，改變了患者以往的正常排尿方式，使得患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀情感，繼而使患者的情緒收到嚴重影響，出現(xiàn)社交障礙、自卑等心理障礙，進而增加了病情恢復的難度[2-3]。因此在術(shù)后給予患者科學合理的護理干預尤為關(guān)鍵。敘事護理通過“以人為本”的理念，在護理過程中注重人文關(guān)懷干預，盡可能做好優(yōu)質(zhì)服務鏈，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、專業(yè)及規(guī)范的護理服務[4]。鑒于此，本研究探討敘事護理對全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口患者焦慮、抑郁的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015 年1 月至2018 年12 月于聊城市第二人民醫(yī)院泌尿外科行膀胱癌全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口住院患者51 例作為觀察對象。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）病理證實為膀胱癌并行全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口手術(shù)；（3）患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重的智力或意識障礙或既往有精神疾患，無法正常溝通交流者；（2）治療依從性差，不配合治療者。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。病例資料：男31例，女20例，年齡51～78歲，平均（66.53±6.93）歲；受教育程度：本科、碩士、博士共22 例，中學18 例，小學及以下11 例。

1.2 方法

采用焦慮自評分表（SAS）和抑郁自評分表（SDS）對患者情緒進行評估，應用敘事護理對51 例存在焦慮、抑郁負面情緒的患者進行干預。

1.3 護理評估及措施

對行全膀胱切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 和出院前1 d 進行抑郁自評分表（SDS）和焦慮自評分表（SAS）評分，患者存在抑郁或焦慮等負面情緒，選取3 位經(jīng)過專業(yè)敘事護理課程培訓并考核合格的主管護師或護師，作為實施者對符合納入標準的膀胱癌全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口住院病人進行敘事護理治療。具體操作如下：（1）建立良好的信任關(guān)系：敘事者為患者的責任護士，充分掌握患者的原發(fā)疾病病情及基礎疾病，提前預判可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁等相關(guān)的心理問題，通過言語溝通進而取得患者的信任。（2）制定敘事護理干預計劃：于評估患者出現(xiàn)負面情緒后進行敘事護理干預，共敘事干預3 次，談話方式為“一對一談話”，每次談話時間為30 min 至1 h。（3）問題外化：通過故事引導，使患者主動傾訴，并在言語和肢體上給予支持尊重，幫助患者將存在的焦慮、抑郁等心理問題外化，然后尋問影響、評估影響、論證評估。本組患者外化的問題有：“害怕”“恐懼”“煩人”“難聞的氣味”“廢人”“另類”等。（4）解構(gòu)：幫助患者探尋他情緒和行為背后的社會文化脈絡，緩緩誘導患者回憶起既往相同或相似經(jīng)歷，最終加強患者對如何發(fā)現(xiàn)的問題、克服并解決問題在此過程中的體驗，發(fā)現(xiàn)患者自己本身的優(yōu)勢，在此同時做好記錄。（5）改寫：干預者通過與患者的溝通，記錄的焦慮、抑郁患者的敘事情況，繪制出此患者的認同藍圖和行為藍圖，采用積極事件建立相關(guān)的支線故事，并用來改寫當前負面情緒的主線故事，從而幫助患者重新認識自己，并整理理想中的自我，騰空心理空間，進一步接納新發(fā)生的生活事件。（6）相關(guān)外部見證人：患者知情并同意時可邀請其信任的親密親人旁觀該過程，以患者所訴事件為中心，緊緊環(huán)繞敘述內(nèi)容進行敘事，同時對患者的改變進行見證和鼓勵。（7）治療文件：護理人員或者家屬給患者針對其積極的表現(xiàn)或有效成果發(fā)放榮譽證書、徽章，授予“講師”“造口代言人”等不同種類、不同形式的治療文件。（8）注意事項：由同一名敘事實施者連續(xù)對同一患者開展敘事護理干預；如果發(fā)現(xiàn)其負面情緒源自配偶或錢財方面，對其配偶進行干預會更加有效。通過敘事護理干預后再次評估，不定期評價和總結(jié)病區(qū)開展情況。

1.4 觀察指標

觀察利用抑郁自評分表（SDS）和焦慮自評分表（SAS）評估存在負面情緒患者，在利用敘事護理干預后再次進行SAS 和SDS 評分，對敘事護理干預前后進行比較，具體評分如下。

（1）抑郁自評分表（SDS）共20 條目。采用Liket 4 級評分制。從無或偶爾、有時、經(jīng)常、總是如此分別賦分值1～4 分。所得分數(shù)之和進行標準化處理，即分值乘以1.25 后取整數(shù)。標準分值＞50 分提示異常，分值越高表示越嚴重的抑郁程度。50～59分考慮抑郁輕度，60～69 分考慮中度抑郁，70 分以上考慮重度抑郁。

（2）焦慮自評分表（SAS）由20 個條目組成，按Liket 4 級評分制。從沒有或很少時間有、少部分時間有、相當多時間有、絕大部分時間有或全部時間有分別賦分值1～4 分，所得分數(shù)之和進行標準化處理，即分值乘以1.25 后取整數(shù)。標準分值＞50分提示異常，分值越高表示越嚴重的抑郁程度。50～60 分、61～70 分、71～100 分分別為輕度、中度、重度焦慮。

（3）生活質(zhì)量評分量表（SF-36）由8個條目組成，包括生理職能、生理機能、軀體疼痛、健康狀況、精神健康、情感職能、精力、社會功能，滿分為100分，得分越高者生活狀態(tài)越佳。

（4）護理滿意度：應用自制護理滿意度問卷調(diào)查表，在干預后發(fā)放給入選患者，其中非常滿意80～100 分，基本滿意60～79 分，不滿意60 分以下，總滿意度=基本滿意率+非常滿意率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，干預前后得分采用配對t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

干預后焦慮、抑郁及生活質(zhì)量得分為（46.49±9.65）分、（36.63±9.39）分、（83.25±5.89）分，較干預前得分（69.37±13.91）分、（70.31±7.73）分、（62.25±3.26）分明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。護理滿意度：26 例患者為非常滿意（50.98%），20 例患者為基本滿意（39.22%），5 例患者為不滿意（9.80%），總滿意度為90.20%。

表1 敘事護理干預前后焦慮、抑郁得分比較（,分）

表1 敘事護理干預前后焦慮、抑郁得分比較（,分）

3 討論

在諸多惡性腫瘤患者中無論是否采取手術(shù)治療，均不同程度的存在焦慮和抑郁。王彤等[5]研究顯示，害怕死亡和害怕痛苦的死亡是惡性腫瘤患者出現(xiàn)死亡焦慮問題的兩個重要方面。敘事護理干預能有效減低患者的負性情緒，使患者對自我認同和生命意義的重構(gòu)得到激發(fā)，據(jù)其敘述，對所述內(nèi)容進行提煉，并進行加工和藝術(shù)化處理，并制成敘事的微視頻和短文向患者進行傳播，使患者在各個故事中看到了自己的影子，這種貼近生活與現(xiàn)實的信息表達方式，使患者更容易接受視頻和治療文件所表達的信息和傳遞的觀點。楊艷等[6]研究發(fā)現(xiàn)敘事護理干預讓患者自行在過去的故事中尋找到面對既往和目前問題的源頭，干預者再輔以正面引導和激勵，從而引導患者的情緒和認知。護理人員通過對患者個人故事的傾聽和整理，幫助其從全新的角度認識自己的情緒，并發(fā)現(xiàn)自己能夠戰(zhàn)勝這種不良情緒的潛能，從心理上建立信心，從行為上積極的去實踐驅(qū)散不良情緒[7-9]。本研究表明，表明敘事護理干預能降低患者的負性情緒，對正處于負面情緒中的患者有積極地幫助意義，同時還能夠提高患者的生活質(zhì)量，使患者保持積極樂觀的態(tài)度面對治療及生活。

由敘事護士根據(jù)不同患者的文化程度及接受能力各有迥異，進行單對單、面對面的護理干預，并對相關(guān)疾病知識及心理知識的詳細講解，同時要求患者家屬參與到其中，利用現(xiàn)在科學技術(shù)結(jié)合圖片、視頻等多種具體生動的形式介紹手術(shù)的治療價值[10-12]，使其充分了解尿流改道前后將面臨的具體問題以及相應的解決方法，同時鼓勵其采用樂觀積極的心態(tài)面對手術(shù)所致尿流改道帶來的不便，并教會患者妥善放置尿袋，使之不外露，以維護其自尊[13]；并對腹壁造口自我護理知識進行講解，使之保持造口清潔，避免細菌感染及異味[14-15]。通過以上干預，既增加了患者自信，減輕其參與社會活動的顧慮，也避免了因造口感染所致并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究的不足：由于時間和調(diào)查地點的客觀條件限制，所選取病例大部分來自本地區(qū)，且樣本量較小，可能會有選擇偏倚，影響樣本的代表性；缺乏多中心、長期的研究，故本研究結(jié)果有待進一步完善。