劉辛露，吳夕

（1.北京市昌平區(qū)婦幼保健院，北京 102200；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

0 引言

近年來(lái)，對(duì)于學(xué)齡前兒童視覺(jué)發(fā)育問(wèn)題的越來(lái)越受到了各級(jí)眼保健機(jī)構(gòu)和家長(zhǎng)學(xué)校的特別關(guān)注，隨著學(xué)齡前兒童入園體檢和眼保健宣教工作的不斷深入，當(dāng)今的門(mén)診初診患兒，以幼兒園體檢視力低下或家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童歪頭、斜視等癥狀為主訴就診已經(jīng)成為主要來(lái)源[1-2]。怎樣給這些兒童進(jìn)行規(guī)范合理的檢查并盡早確定視力異?；蛞曈X(jué)發(fā)育異常，并準(zhǔn)確制定診療方案和配鏡處方，這對(duì)于臨床上順利開(kāi)展早期發(fā)現(xiàn)、早期治療一系列的兒童眼保健工作具有重要的意義[3-4]。我們選取2014 年12 月至2016年4 月北大人民醫(yī)院眼科門(mén)診初診兒童110 例，年齡7 月齡至6 歲6 個(gè)月，在眼科常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，通過(guò)屈光篩查和屈光確診方法，客觀分析對(duì)比結(jié)果的數(shù)據(jù)，旨在正確評(píng)估小年齡段視力和屈光狀態(tài)的規(guī)范診療技術(shù)，有助于指導(dǎo)臨床嬰幼兒配鏡處方原則性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

初診學(xué)齡前兒童110 例（220 只眼），年齡7 月齡至6 歲6 個(gè)月，平均4 歲4 個(gè)月。男性48 例，女性62 例。眼位正位150 例，內(nèi)斜視31 例、外斜視8 例。以幼兒園體檢視力低下或可疑屈光異常為主訴就診的45 例（40.9%），以視物行為異常為主訴就診的病例：歪頭15 例（13.6%），瞇眼瞪眼側(cè)視17 例（15.5%），斜視33 例（30.0%）。首先進(jìn)行門(mén)診常規(guī)檢查包括視力、眼壓、眼位和立體視，不合作的有22 例（20.0%）。

1.2 屈光篩查方法

美多麗滴眼液雙眼各一滴，每隔5 min 滴1 次，連續(xù)6 次，20 min 后散瞳檢影。屈光確診方法：1%阿托品眼用凝膠雙眼，＜3 歲每日1 次連續(xù)用7 d，＞3歲每日3 次，連續(xù)3 d，第4 天散瞳檢影，視力檢查合作患兒記錄矯正視力。IOL-Mast 測(cè)定眼軸角膜曲率結(jié)果作為評(píng)估的參考數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)屈光篩查和屈光確診這兩種方法結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析總體樣本量中自身等效正球鏡差負(fù)球鏡差、柱鏡差及軸位差之差和矯正視力的差別，再按照兒童的眼位分正常眼位組、內(nèi)斜視組和外斜組，將3組中遠(yuǎn)視、近視和散光及軸位數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)方法選擇SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，配對(duì)t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為結(jié)果差異有顯著性。

1.5 配鏡治療

當(dāng)確診為屈光不正或斜視弱視后，依據(jù)屈光不正的嚴(yán)重程度、眼位并參照眼科臨床指南中嬰幼兒屈光矯正指南，再?zèng)Q定配鏡處方。隨訪觀察定期復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 采用屈光篩查和屈光確診兩種方法的散瞳驗(yàn)光結(jié)果比較

（1）總樣本220 只眼自身的正負(fù)球鏡差（等效球鏡）、柱鏡差及軸位差和矯正視力的差別結(jié)果。7 月齡至3 歲組30 眼，3～6 歲組190 眼，屈光確診法兩組的遠(yuǎn)視球鏡均值高于屈光篩查法，而近視球鏡均值低于屈光篩查法，均值差（0.96±0.70）和（0.66±0.52）（P＜0.05），柱鏡、散光軸位均值差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。柱鏡差為（-0.04±0.42）；軸位差為（-1.15±28.54），散光軸位均值差（1.15±28.54），差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。說(shuō)明兩個(gè)年齡組的散驗(yàn)結(jié)果中采用屈光篩查方法殘余調(diào)節(jié)力較多。

（2）不同眼位的屈光均值差異：分別將眼位正位組內(nèi)斜視組外斜視組3 組屈光度結(jié)果分析比較。結(jié)果表明遠(yuǎn)視近視球鏡的差異均有顯著性，內(nèi)斜視組遠(yuǎn)視球鏡差異較大（表1）。

表1 不同眼位的屈光均值差異結(jié)果分析（）

表1 不同眼位的屈光均值差異結(jié)果分析（）

2.2 確診兒童常見(jiàn)眼病的屈光矯正和干預(yù)情況

經(jīng)過(guò)阿托品散驗(yàn)后確定：確診兒童常見(jiàn)眼病的屈光矯正和干預(yù)情況：中高度遠(yuǎn)視45 例（40.91%），散光34 例（30.91%）；屈光參差30 例（27.27%），弱視38 例（34.55%），可疑弱視18 例（16.36%）；內(nèi)斜視31 例（28.18%），其中調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視8 例（7.27%）；配鏡率達(dá)83.36%；屈光正常范圍15 例（13.64%），暫未配鏡觀察。配鏡處方原則依據(jù)屈光不正的嚴(yán)重程度、條柵視力、眼位情況，參考美國(guó)眼科臨床指南嬰幼兒屈光矯正指南再?zèng)Q定配鏡處方并進(jìn)行隨訪。屈光不正合并內(nèi)斜視和屈光參差者分別為31 例和30 例，均已配鏡，配鏡率100.00%。

3 討論

近年來(lái)學(xué)齡前兒童的視覺(jué)發(fā)育是否正常的問(wèn)題是當(dāng)今兒童眼視力和眼保健工作的重要大事件[5-6]，隨著學(xué)齡前兒童不同年齡階段視力檢查的普遍開(kāi)展，家長(zhǎng)對(duì)孩子視力及屈光狀態(tài)的關(guān)注度也逐漸重視起來(lái)[7-8]。目前門(mén)診初診學(xué)齡前兒童的主要來(lái)源包括幼兒園視力篩查發(fā)現(xiàn)視力低下可疑異常和家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒視物行為異常例如歪頭看電視、瞇眼瞪眼視物、斜視或距離近等；面對(duì)這些視力低下或可疑異常、檢查又不合作的兒童，我們應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行進(jìn)一步檢查和確診呢？在診斷和治療兒童常見(jiàn)眼病弱視和斜視中，確定屈光不正非常重要。由于兒童的調(diào)節(jié)力較強(qiáng)，需要使用睫狀肌麻痹劑后進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影方能獲得較為準(zhǔn)確的屈光度數(shù)，以便合理評(píng)估確定治療方案。臨床上常用散瞳眼藥是1%阿托品眼凝膠、1%鹽酸環(huán)戊通和復(fù)方托品酰胺眼液。睫狀肌麻痹作用最強(qiáng)的是阿托品，其次是環(huán)戊通。阿托品的藥理作用是M 膽堿受體阻斷劑競(jìng)爭(zhēng)性拮抗M 膽堿受體，作用于眼瞳孔括約肌，散大瞳孔的同時(shí)睫狀肌松弛產(chǎn)生調(diào)節(jié)麻痹，驗(yàn)光效果肯定，但需告知家長(zhǎng)正確的使用方法、減少副作用，散瞳持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)學(xué)齡兒童的學(xué)習(xí)有影響[9]；環(huán)戊通常用于＞6 個(gè)月的嬰兒，其優(yōu)點(diǎn)為作用接近阿托品但是作用時(shí)間短恢復(fù)較快，缺點(diǎn)是麻痹作用受到虹膜顏色多少的影響驗(yàn)光效果，有時(shí)需要重復(fù)點(diǎn)用或增加其他輔助用藥[10-11]。而復(fù)方托品酰胺或美多麗眼液的睫狀肌麻痹作用最弱，不適用于學(xué)齡前兒童的確診。針對(duì)選擇哪種散瞳藥物進(jìn)行確診，專(zhuān)家的觀點(diǎn)仍然存在爭(zhēng)議，眼科臨床指南PPP 指出：阿托品能最大限度地改善和提高兒童視功能，阻止發(fā)展為弱視、斜視，特別是學(xué)齡前兒童能獲得確診屈光不正的依據(jù)并且提供嬰幼兒配鏡處方的依據(jù)。

3.1 視力篩查和快速屈光散驗(yàn)方法的意義

篩查的目的在于尋找視力異常的線索、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素?？梢耘c同齡兒童相比較，初步了解和評(píng)估嬰幼兒屈光狀態(tài)，兩眼屈光度差異的大小、不對(duì)稱(chēng)性、散光、遠(yuǎn)視或近視。2013 年4 月衛(wèi)計(jì)委婦幼司頒布《0～6 歲兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》，全國(guó)各地從社區(qū)到婦幼各級(jí)醫(yī)院對(duì)各年齡段兒童進(jìn)行定期視力及眼保健檢查，并將篩查出有視力問(wèn)題的或可疑異常的兒童及時(shí)轉(zhuǎn)診[12-13]。還有家長(zhǎng)注意到孩子視物時(shí)表現(xiàn)出行為的異常，前來(lái)醫(yī)院就診進(jìn)一步檢查和確診，我們不能因?yàn)閮和缓献鞫泼撋踔敛蛔龊Y查。本研究結(jié)果表明這些視力有問(wèn)題的初診兒童，經(jīng)過(guò)阿托品散瞳驗(yàn)光檢查出中高度遠(yuǎn)視45 例（40.91%），散光34 例（30.91%）；屈光參差30例（27.27%），弱視38 例（34.55%），可疑弱視18例（16.36%）；內(nèi)斜視31 例（28.18%）其中，調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視8 例（7.27%）。常見(jiàn)兒童眼病的比率高達(dá)80%以上，因此表明當(dāng)前存在具有威脅視力的危險(xiǎn)因素，有警示作用。

3.2 阿托品散瞳驗(yàn)光是確診屈光不正和指導(dǎo)嬰幼兒配鏡處方的依據(jù)

學(xué)齡前兒童本身調(diào)節(jié)力較強(qiáng)，中高度遠(yuǎn)視兒童未戴鏡矯正時(shí)，為了看清物體克服視網(wǎng)膜成像的模糊狀態(tài)，就動(dòng)用過(guò)度的調(diào)節(jié)又產(chǎn)生了過(guò)度集合，這種異常的調(diào)節(jié)機(jī)制超過(guò)了自身的外展儲(chǔ)備力就出現(xiàn)內(nèi)斜視[14-15]。本結(jié)果表明眼位正位，遠(yuǎn)視近視球鏡的差異均有顯著性，內(nèi)斜視組遠(yuǎn)視球鏡差異大于眼位正常組，柱鏡、散光軸位差異則無(wú)顯著性。因此，對(duì)于初診的學(xué)齡前兒童，特別是內(nèi)斜視、中高度遠(yuǎn)視、屈光參差應(yīng)該強(qiáng)調(diào)直接應(yīng)用阿托品眼凝膠后散驗(yàn)，確診精準(zhǔn)度高、配鏡處方合理，真正做到早期確診、早期治療，把眼保健和兒童眼病的防治工作落到實(shí)處。

綜上所述，對(duì)于有視力問(wèn)題和內(nèi)斜視的學(xué)齡前兒童應(yīng)該強(qiáng)調(diào)選用阿托品眼凝膠散瞳驗(yàn)光進(jìn)行確診，規(guī)范兒童眼病的系統(tǒng)診療技術(shù)，美多麗散瞳驗(yàn)光可作為初步屈光篩查，尋找視力異常的危險(xiǎn)因素或線索。