王義成 郝麗 (安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230601)

腎性貧血是由于慢性腎衰竭內(nèi)毒素聚積、內(nèi)環(huán)境紊亂、促紅細(xì)胞生成素(EPO)或鐵缺乏等引起紅細(xì)胞壽命縮短或生成不足，而導(dǎo)致的貧血現(xiàn)象，為維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一〔1〕。近年來(lái)，慢性腎衰竭發(fā)病率逐年升高，血液透析作為其主要替代治療方式應(yīng)用也日益廣泛，國(guó)內(nèi)有調(diào)查稱，血液透析患者發(fā)生腎性貧血的概率高達(dá)98.2%〔2〕。老年患者機(jī)體代償能力減弱，老年血液透析腎性貧血尤其影響其生存質(zhì)量，同時(shí)降低患者對(duì)透析的耐受性，誘發(fā)心力衰竭，也是造成老年透析患者死亡和病情加重的主要原因之一〔3〕。因此，及時(shí)糾正老年透析患者的貧血狀況十分關(guān)鍵。EPO和鐵劑是腎性貧血治療中的首選藥物，但部分患者補(bǔ)充足量的EPO和鐵劑后仍然存在貧血癥狀，有研究認(rèn)為，該現(xiàn)象可能與左卡尼汀缺乏有關(guān)〔4〕，左卡尼汀不足可引起紅細(xì)胞脆性增加及壽命縮短，也是腎性貧血的常見(jiàn)誘因〔5〕。本研究將左卡尼汀應(yīng)用于老年血液透析患者，并探討其對(duì)腎性貧血及睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 樣本數(shù)量抽取共計(jì)86例，就診時(shí)間2013年7月至2017年7月，年齡60～79歲，均于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬院接受血液透析治療。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，對(duì)照組與試驗(yàn)組各43例，對(duì)照組年齡62～78〔平均(73.62±4.25)〕歲；透析齡15～75〔平均(37.74±14.99)〕個(gè)月；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評(píng)分為(13.87±1.85)分；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎14例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病16例，其他5例。試驗(yàn)組男17例，女26例，年齡63～79〔平均(72.97±4.34)〕歲；透析齡16～73〔平均(37.82±15.06)〕個(gè)月；PSQI量表評(píng)分為(13.96±1.94)分；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎13例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病15例，其他6例。兩組性別、年齡、透析齡、PSQI量表評(píng)分、原發(fā)病基線數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)(第3版)》中慢性腎衰竭尿毒癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕及2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)會(huì)《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》中關(guān)于腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②維持血液透析時(shí)間>6個(gè)月，每周透析3次，PSQI量表評(píng)分>11分，血紅蛋白(Hb)≤85 g/L，血細(xì)胞比容(HCT)≤27%；③年齡≥60 歲；④保障患者知情同意權(quán)，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌呢氀颊?；②?個(gè)月內(nèi)接受輸血治療的患者；③伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、頑固性高血壓、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等的患者；④合并惡性腫瘤的患者；⑤因精神疾病、認(rèn)知障礙等無(wú)法配合治療的患者：⑥存在左卡尼汀、EPO等治療禁忌證的患者；⑦合并急性左心衰竭、骨痛、消化道出血、肺部感染等急癥的患者。

1.3治療方法 所有患者常規(guī)口服補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組每次透析后給予注射用重組人促紅素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20133011)每周100～150 U/kg，分3次皮下注射，待HCT升高至30%以上，逐漸減量為每周80～120 U/kg維持治療。在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組于每次透析后給予注射用左卡尼汀(希臘DEMOS.A.公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130533)1.0 g，溶于20 ml生理鹽水中，緩慢靜脈推注。以10 w為本次用藥周期進(jìn)行前后療效評(píng)估。

1.4觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1腎性貧血治療效果評(píng)價(jià) 參照文獻(xiàn)〔7〕制定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者胸悶、乏力、低血壓、食欲減退等臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，HCT≥30%或升高10%以上，Hb≥100 g/L或升高30 g/L以上；有效：患者臨床癥狀緩解，5%≤HCT升高<10%，15 g/L≤Hb升高<30 g/L；進(jìn)步：患者臨床癥狀有所減輕，HCT升高<5%，Hb升高<15 g/L;無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)變化甚至加重，HCT、Hb未改善或水平降低。總有效率=(顯效+有效+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 以入院第2天晨起空腹靜脈血5 ml和10 w后晨起空腹靜脈血5 ml進(jìn)行樣本檢測(cè)對(duì)比分析，其中3 ml血液采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，采用BC-5390CRP全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)Hb、HCT水平；剩余2 ml靜脈血靜置30 min，以3 000 r/min離心15 min分離血清，采用7180型生化分析儀(日本日立公司)檢測(cè)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)水平。

1.4.3睡眠質(zhì)量評(píng)估 治療前和治療后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括主觀睡眠質(zhì)量、催眠藥物、白天功能障礙等7個(gè)維度，總分值為0～21分，得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差。

1.4.4用藥安全性 在治療全程，觀察惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，計(jì)算各組發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=43〕

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后腎性貧血治療效果及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)數(shù)值均明顯高于治療前，且試驗(yàn)組各項(xiàng)數(shù)值均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別Hb(g/L)HCT(%)TRF(%)ALB(g/L)對(duì)照組治療前71.83±9.7423.74±3.05178.37±21.1932.44±3.25治療后102.76±11.6535.62±4.28191.47±22.3837.73±2.84試驗(yàn)組治療前70.95±9.4223.18±2.97177.83±21.2431.95±3.12治療后119.62±13.2946.01±4.66208.74±23.4943.29±4.36t/P值1)13.357/0.00014.823/0.0002.787/0.0128.037/0.000t/P值2)19.592/0.00027.091/0.0006.400/0.00013.870/0.000t/P值3)6.256/0.00010.768/0.0003.490/0.0027.007/0.000

1)對(duì)照組治療前和治療后比較；2)試驗(yàn)組治療前和治療后比較；3)治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較；表3同

2.3PSQI量表評(píng)分比較 與治療前比較，兩組治療后PSQI量表的7個(gè)維度分值和總分均明顯降低(P<0.05)；治療后，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組PSQI量表的7個(gè)維度分值和總分明顯減低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別時(shí)間點(diǎn)主觀睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠質(zhì)量睡眠效率對(duì)照組治療前2.60±0.332.39±0.292.38±0.271.98±0.29治療后1.60±0.201.64±0.211.79±0.191.48±0.19試驗(yàn)組治療前2.67±0.382.52±0.322.44±0.342.03±0.26治療后1.25±0.161.17±0.141.35±0.181.07±0.15t/P值1)15.232/0.00014.138/0.00010.012/0.0009.883/0.000t/P值2)22.584/0.00025.345/0.00018.579/0.00020.972/0.000t/P值3)9.160/0.00010.912/0.0008.940/0.00011.106/0.000組別時(shí)間點(diǎn)睡眠障礙催眠藥物白天功能障礙PSQI總分對(duì)照組治療前1.58±0.221.46±0.181.37±0.1713.87±1.85治療后1.29±0.181.21±0.161.18±0.149.94±1.42試驗(yàn)組治療前1.53±0.191.43±0.171.32±0.1513.96±1.94治療后1.02±0.140.89±0.120.81±0.118.04±1.13t/P值1)6.690/0.0006.807/0.0005.657/0.00011.050/0.000t/P值2)14.170/0.00017.017/0.00017.979/0.00017.291/0.000t/P值3)7.764/0.00010.492/0.00013.627/0.0006.866/0.000

2.4不良反應(yīng)情況 試驗(yàn)組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比〔n(%),n=43〕

3 討 論

維持性血液透析是治療慢性腎衰竭的主要手段，能夠替代一部分的腎臟功能，延長(zhǎng)壽命，但畢竟無(wú)法還原腎臟的所有生理功能，且患者長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生依賴性，在周期治療過(guò)程中容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，腎性貧血便是其中最常見(jiàn)的一種。腎性貧血對(duì)老年患者的生活質(zhì)量及預(yù)后均會(huì)造成嚴(yán)重不良影響，但迄今為止我國(guó)對(duì)其治療率及糾正率仍然處于較低水平〔8〕，已經(jīng)成為關(guān)注的焦點(diǎn)。關(guān)于維持性血液透析患者出現(xiàn)腎性貧血的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為有以下幾個(gè)方面〔9，10〕：腎臟功能受損嚴(yán)重，產(chǎn)生EPO的功能下降，EPO缺乏；患者血漿中含有的不易析出中、大分子毒素可能具有骨髓抑制作用，影響干細(xì)胞分化為紅細(xì)胞及血紅蛋白合成；透析治療中鐵、葉酸等造血物質(zhì)丟失嚴(yán)重或攝入不足；微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短及甲狀腺功能低下、活動(dòng)性失血等。針對(duì)以上發(fā)病機(jī)制，臨床上常采用促紅細(xì)胞生成劑、鐵劑等來(lái)治療血液透析患者的腎性貧血，并取得了一定的治療效果。

研究認(rèn)為，左卡尼汀缺乏也是引起透析患者腎性貧血的一個(gè)重要原因〔11〕。左卡尼汀即左旋肉毒堿，為機(jī)體內(nèi)唯一具有生物活性的肉毒堿，主要分布于骨骼肌、心肌組織，具有增加能量產(chǎn)生、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)細(xì)胞膜、維持紅細(xì)胞膜變形能力及穩(wěn)定性、促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝〔12〕作用。生理情況下，左卡尼汀來(lái)自于外源攝入、內(nèi)源合成、腎臟重吸收等過(guò)程，而血液透析患者由于胃腸道吸收及內(nèi)部合成減少，透析過(guò)度清除，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)左卡尼汀缺乏，無(wú)法降低紅細(xì)胞脆性，保護(hù)紅細(xì)胞壽命，同時(shí)對(duì)EPO產(chǎn)生抵抗〔13〕，因此部分患者在足量補(bǔ)充EPO和維持充足鐵儲(chǔ)備的情況下貧血仍然無(wú)法糾正。Hb和HCT是評(píng)價(jià)貧血嚴(yán)重程度及糾正效果的常用指標(biāo)，ALB水平與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，可側(cè)面反映機(jī)體吸收功能；TRF為含鐵蛋白質(zhì)，能運(yùn)載機(jī)體內(nèi)的鐵元素，與三價(jià)鐵離子形成復(fù)合物并浸入骨髓內(nèi)，發(fā)揮促進(jìn)紅細(xì)胞成熟的作用，可用于貧血的診斷和治療效果監(jiān)測(cè)。本研究結(jié)果表明左卡尼汀能有效糾正血液透析患者貧血，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，臨床療效確切，與楊軍〔14〕的研究結(jié)果類似。

治療腎性貧血的目標(biāo)除了提高血液透析患者Hb水平之外，還可改善患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。失眠、睡眠時(shí)間縮短等睡眠障礙是影響生活質(zhì)量的癥狀之一，貧血、透析時(shí)間均為睡眠障礙的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素〔15〕。長(zhǎng)期的、嚴(yán)重的睡眠障礙不僅影響總體睡眠質(zhì)量，還影響日間功能狀態(tài)和情緒狀況，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和透析效果降低。解決睡眠障礙也是血液透析患者治療的目標(biāo)之一。PSQI量表是評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量的重要手段，屬于主觀評(píng)價(jià)。本研究表明左卡尼汀能有效提高患者睡眠質(zhì)量，緩解睡眠障礙，且有助于抑制EPO的毒副反應(yīng)，藥物安全性值得肯定。