趙 磊 張新忠 梁保華

食管癌是消化道常見(jiàn)的疾病，屬于消化道惡性腫瘤之一，致死率較高[1]。手術(shù)治療是食管癌的主要治療方法，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)可以將腫瘤進(jìn)行切除，延長(zhǎng)患者的生存期限，但是該方法對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者的恢復(fù)速度也較慢。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上出現(xiàn)了Ivor-Lewis手術(shù)治療方式，該方法又分為經(jīng)典式與改良式，經(jīng)典式手術(shù)期間，患者需要不斷的變換體位，且變換1次體位就需要進(jìn)行1次消毒，這會(huì)明顯加長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥的發(fā)生[2]。而改良式只需要采取左側(cè)臥位30°，同時(shí)采取腹部正中切口，也不需要再次進(jìn)行消毒，故在臨床上得到了廣泛的使用[3]。本研究采用改良Ivor-Lewis手術(shù)治療食管癌，分析術(shù)后患者肺功能及炎癥細(xì)胞因子狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月我院收治的食管癌患者86例，隨機(jī)分為2組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過(guò)上消化道鋇餐、食管活檢確診為食管癌[4]；②通過(guò)胸部增強(qiáng)CT掃描或者是超聲內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移與外侵，且縱膈淋巴結(jié)直徑<2 cm，腫瘤直徑<3 cm；③所有患者均需要接受手術(shù)治療；④術(shù)前進(jìn)行檢查，未發(fā)生轉(zhuǎn)移；⑤病變長(zhǎng)度<7 cm；⑥患者均知曉同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往接受治療后復(fù)發(fā)的患者；②伴隨有其他惡性腫瘤的患者；③腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者；④對(duì)麻醉藥物過(guò)敏的患者；⑤存在手術(shù)禁忌證的患者。對(duì)照組43例，男性25例，女性18例，年齡42～83歲，平均年齡(60.2±2.0)歲；其中腺癌5例，鱗癌38例；研究組43例，男性23例，女性20例，年齡41～83歲，平均年齡(61.1±2.3) 歲；其中腺癌6例，鱗癌37例。2組患者資料存在可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療，主要是三切口(左頸、上腹、右胸)根治術(shù)。為患者選擇復(fù)合麻醉，再將氣管插管插入雙腔，肺通氣維持正常。為患者選擇左側(cè)臥位，在胸壁做一個(gè)長(zhǎng)度為15～20 cm的切口，對(duì)食管進(jìn)行游離再進(jìn)行胸腔淋巴結(jié)清掃治療[5]。后為患者選擇平臥位，做一個(gè)長(zhǎng)度15 cm的切口，將胃游離再行腹腔、淋巴結(jié)清掃治療。在賁門位置將食管切斷后將其制定管狀胃，最后進(jìn)行頸段食管端吻合與胃底部吻合。

1.2.2 研究組 應(yīng)用改良Ivor-Lewis手術(shù)治療，將氣管插管插入雙腔行單肺通氣，為患者選擇靜脈復(fù)合麻醉，從第9肋間右前外側(cè)做一個(gè)切口后進(jìn)入胸部，后將奇靜脈結(jié)扎切斷，將食管在膈肌上方切斷，在食管近側(cè)斷端套上一個(gè)陰莖套并結(jié)扎，在遠(yuǎn)側(cè)斷端將其縫合關(guān)閉[6]。后將食管自下而上游離到奇靜脈弓或者是右胸頂，在距離腫瘤>5 cm處將食管切斷，在食管近側(cè)斷端固定抵釘座，以準(zhǔn)備進(jìn)行吻合。同時(shí)對(duì)肺門淋巴結(jié)、隆突下、上縱隔、食管旁進(jìn)行清掃。然后從腹部進(jìn)行手術(shù)，則要在腹部做切口后對(duì)胃大、小彎進(jìn)行游離。對(duì)胃左動(dòng)脈、賁門旁、腹腔動(dòng)脈周圍進(jìn)行掃除，將膈肌裂孔擴(kuò)張到四橫指寬，對(duì)胃小彎進(jìn)行適當(dāng)?shù)目s縫，將胃提拉到胸腔，在右胸頂處進(jìn)行胃食管吻合[7]。將吻合口處的縱隔胸膜到奇靜脈弓這一部分進(jìn)行包埋，另外，將縱隔胸膜與胃進(jìn)行縫合使其固定到食管床，不做常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管、幽門成形。

1.2.3 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素細(xì)胞-10(IL-10)、白介素細(xì)胞-8(IL-8)、白介素細(xì)胞-6(IL-6)因子濃度檢測(cè) 所有患者在術(shù)前與治療后1周清晨抽取空腹靜脈血3 ml，離心分取血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法對(duì)TNF-α、IL-10、IL-8、IL-6因子濃度進(jìn)行檢測(cè)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、出血量。

(2)比較2組患者肺功能，在患者術(shù)前以及術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用肺功能檢測(cè)儀對(duì)肺功能進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)期間要使患者保持清醒，且是坐位，檢測(cè)的指標(biāo)主要有：每分鐘最大通氣量(MVV)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、肺活量(VC)[9]。

(3)比較2組患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素細(xì)胞-10(IL-10)、白介素細(xì)胞-8(IL-8)、白介素細(xì)胞-6(IL-6)因子濃度。

(4)比較2組患者并發(fā)癥，主要有呼吸衰竭、肺部感染、肺不張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、出血量對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對(duì)照組(P<0.05)；研究組出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、出血量對(duì)比

2.2 2組患者肺功能對(duì)比

研究組肺功能好于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組患者TNF-α、IL-10、IL-8、IL-6因子濃度對(duì)比

術(shù)后研究組TNF-α、IL-10、IL-8、IL-6因子濃度低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 2組患者并發(fā)癥對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%(5/43)，低于對(duì)照組的32.6%(14/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.557，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 肺功能對(duì)比

注：a為與對(duì)照組術(shù)后相比，P<0.05。

表3 TNF-α、IL-10、IL-8、IL-6因子濃度對(duì)比

注：a為與對(duì)照組相比，P<0.05。

表4 并發(fā)癥對(duì)比(例，%)

3 討論

食管癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年該疾病的發(fā)生率呈直線上升趨勢(shì)。臨床上治療食管癌的主要方法為綜合治療、手術(shù)治療、放化療治療等，應(yīng)用最為廣泛的為手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃。但是，常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后會(huì)對(duì)患者的肺功能產(chǎn)生不利的影響，且由于創(chuàng)傷較大會(huì)明顯提高炎性反應(yīng)的發(fā)生，如果無(wú)法有效地控制以上因素的發(fā)生，很容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。且肺部并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。而改良Ivor-Lewis手術(shù)治療食管癌在近年臨床上獲得了令人滿意的效果。與常規(guī)方法相比，改良手術(shù)可以有效縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、減少出血量，同時(shí)會(huì)顯著提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，最終提高治療效果，延長(zhǎng)患者生命期限。常規(guī)手術(shù)方法由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大以及肺功能受到影響等原因，導(dǎo)致了嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，降低了治療效果。研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對(duì)照組(P<0.05)；研究組出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，這就說(shuō)明，在治療食管癌中，應(yīng)用改良Ivor-Lewis手術(shù)治療更有利于改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

與常規(guī)治療手段相比，改良Ivor-Lewis手術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)：①可以有效地對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，達(dá)到完全清除的目的。②可以有效對(duì)腫瘤、食管進(jìn)行游離與清除。③同時(shí)進(jìn)行胸、腹腔手術(shù)可以使吻合器訂合更加固定，有利于減少并發(fā)癥，另外進(jìn)行胃食管右胸頂吻合時(shí)也更加方便，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間[10]。④與常規(guī)手術(shù)方法相比，只需將胃固定到食管床，降低了對(duì)肺功能的影響，減少了肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)。⑤吻合口的位置比較高，可以有效減少反流性食管炎的出現(xiàn)。研究顯示，研究組肺功能高于對(duì)照組(P<0.05)，這就說(shuō)明，在治療食管癌中，應(yīng)用改良Ivor-Lewis手術(shù)可以有效減少對(duì)患者肺功能的影響，而常規(guī)方法對(duì)患者肺功能的影響較大，因此，選擇改良Ivor-Lewis手術(shù)治療食管癌是較為正確的選擇。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致人體的抗炎、促炎因子濃度發(fā)生一定的變化，抗炎、促炎因子濃度釋放適量對(duì)于人體是有益的，可以有效增強(qiáng)人體的防御功能，保持機(jī)體穩(wěn)定運(yùn)行[11]。如果抗炎、促炎因子濃度顯著提高，很有可能會(huì)引發(fā)機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)綜合征與全身炎性反應(yīng)等發(fā)生。在炎性反應(yīng)發(fā)生的過(guò)程中，TNF-α、IL-10、IL-8、IL-6等因子發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10等都是促炎因子，在機(jī)體受到損傷或者是肺功能受到損傷時(shí)，以上因子會(huì)發(fā)揮一定的作用，且因子濃度與患者發(fā)生感染的程度、創(chuàng)傷程度緊密相關(guān)。研究顯示，研究組并發(fā)癥少于對(duì)照組(P<0.05)，這就說(shuō)明，應(yīng)用改良Ivor-Lewis手術(shù)治療食管癌可以有效降低炎性反應(yīng)，進(jìn)而有利于減少呼吸衰竭、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的出現(xiàn)。雖然在術(shù)后2組患者的TNF-α、IL-10、IL-8、IL-6等因子濃度均有所提高，但是常規(guī)方法患者的TNF-α、IL-10、IL-8、IL-6等因子濃度與改良Ivor-Lewis手術(shù)患者相比，顯著提高，這是由于常規(guī)方法對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，更容易導(dǎo)致術(shù)后炎性反應(yīng)的發(fā)生。

TNF-α、IL-10、IL-8、IL-6等因子濃度與組織創(chuàng)傷嚴(yán)重程度之間的關(guān)系已在臨床上得到了證實(shí)，炎性因子濃度通常與患者的病情發(fā)展程度呈負(fù)相關(guān)[12]。IL-10因子有免疫抑制、免疫促進(jìn)雙重功效，它在維持機(jī)體身體平衡過(guò)程中起著關(guān)鍵性作用。IL-10因子濃度適度上升有利于平衡因子濃度內(nèi)部環(huán)境，但是IL-10因子濃度顯著升高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，使機(jī)體發(fā)生免疫抑制，最終會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷。TNF-α在炎性反應(yīng)發(fā)生期間也發(fā)揮了重要的作用，它會(huì)對(duì)其他炎性因子細(xì)胞進(jìn)行激活，使其釋放更多的炎性因子與氧自由基。IL-8、IL-6是判斷人體促炎癥的重要指標(biāo)，同樣，機(jī)體在發(fā)生炎性反應(yīng)期間，IL-8、IL-6炎性因子濃度會(huì)明顯升高。如果因子濃度持續(xù)升高且不及時(shí)進(jìn)行控制，會(huì)使機(jī)體受到嚴(yán)重的損傷，會(huì)對(duì)肺部、心臟等器官功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，最終會(huì)導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)的發(fā)生，提高患者死亡率。研究顯示，研究組TNF-α、IL-10、IL-8、IL-6因子濃度低于對(duì)照組(P<0.05)，這就說(shuō)明，在治療食管癌中，應(yīng)用改良Ivor-Lewis手術(shù)可以有效減輕患者炎性反應(yīng)，減小炎性因子濃度上升幅度，可以有效降低免疫抑制反應(yīng)的發(fā)生。該方法更有利于使患者的肺功能提高，改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存期。

綜上所述，食管癌治療中，改良Ivor-Lewis手術(shù)的最終治療效果令人滿意，值得在臨床上廣泛推廣與應(yīng)用。