王忠波 馮瑞鋒

山東省聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院手術(shù)室，山東聊城 252000

腰椎爆裂骨折屬于急性暴力損傷[1]，對(duì)患者造成極大負(fù)面影響。治療上及時(shí)有效的解除脊髓壓迫是確保患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。本病以中青壯年體力勞動(dòng)者多見(jiàn)，多存在暴力損傷史[3]。手術(shù)治療是最有效方法[4]。雖然手術(shù)治療具有明顯臨床價(jià)值，但術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多而限制臨床推廣。此時(shí)如配合有效護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)效率。目前臨床上針對(duì)后入路手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)相關(guān)護(hù)理，尤其是對(duì)于合并脊髓損傷的綜合護(hù)理尚處于研討階段，未形成十分有效的干預(yù)模式。為更好的提高腰椎爆裂骨折并發(fā)脊髓損傷實(shí)施后路減壓內(nèi)固定術(shù)患者的臨床治療效果，本研究主要總結(jié)本院綜合護(hù)理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2018 年10 月本院收治的腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷實(shí)施全身麻醉氣管插管下后路椎體減壓內(nèi)固定患者90 例為研究對(duì)象，入組前通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等確診，診斷上患者存在影像學(xué)腰椎爆裂骨折表現(xiàn)，脊髓損傷則以Frankel 分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)[5]，其Frankel 分級(jí)為A、B、C級(jí)三級(jí)者納入本研究觀察范圍。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性，年齡18 ～50 歲，性功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確惡性腫瘤、心肺功能異常、明確四肢疾患致運(yùn)動(dòng)功能障礙、焦慮及抑郁等。入組前患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45 例。觀察組中男38 例，女7 例，年齡18 ～50歲，平均（31.0±4.5）歲，致傷原因：交通傷者36 例，高空墜落傷者4 例，重物壓砸傷者5 例，致傷時(shí)間：6 ～48h，平均（15.6±1.9）h；對(duì)照組中男37 例，女8 例，年齡18 ～50 歲，平均（30.9±4.6）歲，致傷原因：交通傷者35 例，高空墜落傷者5 例，重物壓砸傷者5 例，致傷時(shí)間：6 ～48h，平均（15.9±2.0）h，兩組年齡、致傷原因及致傷時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 觀察組實(shí)施綜合護(hù)理 首先注重心理護(hù)理干預(yù)，尤其針對(duì)青壯年截癱者，應(yīng)耐心做好患者及其家屬的解釋工作，取得患者家屬理解及支持。實(shí)施手術(shù)前應(yīng)告知患者戒煙酒的重要性，必要時(shí)進(jìn)行吹氣球練習(xí)，結(jié)合擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)提高肺活量，同時(shí)做好床上排便及飲食的鍛煉。術(shù)后體位擺放的護(hù)理，針對(duì)手術(shù)部位做好制動(dòng)處理，必要時(shí)上腰圍加強(qiáng)固定，雙下肢墊薄枕并適當(dāng)抬高，確?；颊呤孢m從而減少手術(shù)植骨塊或內(nèi)固定物的移動(dòng)甚至脫落。加強(qiáng)患者術(shù)后病情變化的觀察，了解肢體的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，從而更好的指導(dǎo)臨床治療，同時(shí)了解傷口引流情況，一旦引流量過(guò)大或引流速度過(guò)快則及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，在引流量48h 內(nèi)低于50mL 后則可拔除引流管。術(shù)后因需大量使用糖皮質(zhì)激素，故應(yīng)注意是否出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍，尤其針對(duì)中老年既往存在消化道疾病者更應(yīng)引起重視。同時(shí)做好褥瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生的預(yù)防及治療，做好健康教育，注重術(shù)后康復(fù)鍛煉及藥物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.2.2 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理 如一般護(hù)理、藥物治療護(hù)理，術(shù)后護(hù)理常規(guī)、出院指導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪1 個(gè)月，比較兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢感覺(jué)功能評(píng)分（ASIA 評(píng)分）變化；隨訪3 個(gè)月，比較術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)情況；隨訪1 年后，統(tǒng)計(jì)男性IIEF-5評(píng)分變化情況，及相關(guān)運(yùn)動(dòng)能力（10m 步行耗時(shí)、連續(xù)5 次坐立位耗時(shí)）等變化。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：下肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能評(píng)分采用美托脊髓損傷學(xué)會(huì)制等ASIA評(píng)分進(jìn)行，總分0 ～100 分，分值越高，下肢功能越理想；性功能以國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）評(píng)定，分值0 ～24 分，分值在21 分以下者提示存在男性勃起功能障礙；排尿功能主要評(píng)定最大尿流量、最大逼尿肌收縮壓、膀胱順應(yīng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后1個(gè)月兩組患者ASIA評(píng)分比較

干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組ASIA 評(píng)分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后1個(gè)月兩組患者ASIA評(píng)分比較，分）

表1 干預(yù)后1個(gè)月兩組患者ASIA評(píng)分比較，分）

組別 感覺(jué)功能 運(yùn)動(dòng)功能觀察組 66.1±2.1 59.2±1.2對(duì)照組 45.1±1.3 40.4±1.1 t 57.038 77.471 P 0.000 0.000

2.2 干預(yù)后3個(gè)月兩組患者術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（最大尿流量、最大逼尿肌壓力及膀胱順應(yīng)性）比較

干預(yù)后3 個(gè)月，觀察組最大尿流量及最大逼尿肌壓力大于對(duì)照組，膀胱順應(yīng)性大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后3個(gè)月兩組患者術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（最大尿流量、最大逼尿肌壓力及膀胱順應(yīng)性）比較

表2 干預(yù)后3個(gè)月兩組患者術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（最大尿流量、最大逼尿肌壓力及膀胱順應(yīng)性）比較

組別 最（大m尿L/流s）量（膀c胱m順 H應(yīng)2O性）最（大c逼m尿 H肌2O壓）力觀察組 13.0±1.4 35.4±3.1 19.0±2.1對(duì)照組 9.1±0.5 26.8±1.8 13.4±0.8 t 17.598 16.094 16.717 P 0.000 0.000 0.000

2.3 干預(yù)前后兩組IIEF-5評(píng)分比較

干預(yù)前兩組IIEF-5 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)后1 年，觀察組IIEF-5 評(píng)分高于干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組IIEF-5評(píng)分比較分）

表3 干預(yù)前后兩組IIEF-5評(píng)分比較分）

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t P觀察組 13.1±1.0 21.0±0.3 50.760 0.000對(duì)照組 13.0±1.0 18.1±1.0 24.191 0.000 t 0.474 18.633 P 0.636 0.000

2.4 干預(yù)后1年兩組10m步行耗時(shí)與連續(xù)5次坐立位耗時(shí)比較

干預(yù)后1 年，觀察組完成步行10m 耗時(shí)短于對(duì)照組（P ＜0.05），完成連續(xù)5 次坐立位耗時(shí)短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)后1年兩組10m步行耗時(shí)與連續(xù)5次坐立位耗時(shí)比較，s）

表4 干預(yù)后1年兩組10m步行耗時(shí)與連續(xù)5次坐立位耗時(shí)比較，s）

組別 10m步行耗時(shí) 連續(xù)5次坐立體位改變耗時(shí)觀察組 163.6±11.1 96.1±2.0對(duì)照組 233.0±6.3 133.2±6.1 t 36.476 38.768 P 0.000 0.000

3 討論

腰椎爆裂骨折并發(fā)脊髓損傷好發(fā)于中青壯年[6]。腰椎作為機(jī)體中樞支柱，其活動(dòng)度大，承重能力強(qiáng)，外來(lái)?yè)p傷情況下易出現(xiàn)損傷[7]，尤其是交通傷、高空墜落傷，其往往導(dǎo)致腰椎的爆裂骨折合并脊髓損傷、變形[8]，手術(shù)治療是首選[9]，其中手術(shù)方案的選擇上后入路減壓內(nèi)固定為最經(jīng)典術(shù)式[10]。有效的護(hù)理干預(yù)則對(duì)提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后有重要意義。

對(duì)于腰椎爆裂骨折并發(fā)脊髓損傷患者，進(jìn)行本研究的腰椎后路減壓內(nèi)固定，比較下肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能分析，觀察組干預(yù)后1 個(gè)月運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)評(píng)分（ASIA 評(píng)分）均顯著優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明行有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)提高患者下肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能有一定價(jià)值。觀察組最大尿流量、最大逼尿肌壓力及膀胱順應(yīng)性均大于對(duì)照組。且1 年后觀察組IIEF-5 評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)照組。說(shuō)明行有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善患者排尿功能與確保傷后性功能有重要意義。最后隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，觀察組完成步行10m 耗時(shí)及連續(xù)5 次坐立位耗時(shí)快于對(duì)照組。證明實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量有重要價(jià)值。

本研究觀察組實(shí)時(shí)的后路減壓內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少[11]。還能清晰的進(jìn)行術(shù)中椎體減壓與碎骨片清理，植骨融合[12]，更好的確保骨折復(fù)位效果，及內(nèi)固定堅(jiān)固性。更有效的處理?yè)p傷腰椎前中柱，并對(duì)損傷椎體進(jìn)行切除，在進(jìn)行內(nèi)固定后確保脊柱內(nèi)固定后的完整性，加強(qiáng)其承重能力[13]。尤其針對(duì)合并椎板骨折與硬膜損傷者，還可同時(shí)進(jìn)行硬膜修復(fù)術(shù)，進(jìn)而提高手術(shù)效果，解除脊髓壓迫[14]。結(jié)合有效的護(hù)理干預(yù)，尤其是心理護(hù)理，能提高患者治療依從性[15]，特別是針對(duì)患者家屬的心理護(hù)理干預(yù)，從而提高患者家屬對(duì)患者疾病治療的支持[16]，取得更好的社會(huì)支持度[17]，另外針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，則對(duì)提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者恢復(fù)有重要價(jià)值。最后注重加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，尤其鍛煉患者術(shù)后自主排尿排便能力，對(duì)于改善患者術(shù)后自理能力，提高生活質(zhì)量有一定意義[18]。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腰椎爆裂骨折并發(fā)脊髓損傷患者中，能有效的恢復(fù)患者下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，改善排尿及性功能，提高手術(shù)效果。