文 李清波

導(dǎo)致兒童屈光不正的影響因素有很多，迄今對其發(fā)病機(jī)制尚未明了。《兒童屈光矯正專家共識》（2017版）（以下簡稱“2017版共識”）內(nèi)容涵蓋視力評估、矯正方式、睫狀肌麻痹劑的使用、流行病學(xué)調(diào)查和近視防控的選擇等，內(nèi)容傾向于已發(fā)生的屈光矯正和延緩可能發(fā)生的屈光度進(jìn)程的治療策略?！秲和逘罴÷楸则灩饧鞍踩盟帉＜夜沧R》（2019版）（以下簡稱“2019版共識”）不僅在認(rèn)可睫狀肌麻痹劑對控制近視進(jìn)展方面具有一定的效果之外，還表明檢影驗光為檢驗兒童屈光不正的金標(biāo)準(zhǔn)[1～3]。該共識特別強(qiáng)調(diào)了對睫狀肌麻痹劑的初始用藥、聯(lián)合用藥、特殊人群用藥、適應(yīng)癥等作出相關(guān)療效和安全性的說明來指導(dǎo)臨床實踐。兩版共識遵從循證醫(yī)學(xué)，是我國有關(guān)兒童眼屈光不正最權(quán)威的指導(dǎo)性文件，具有很強(qiáng)的實用性。本文針對兩版共識的主要內(nèi)容、更新要點整理匯總，并從睫狀肌麻痹劑的用藥思路進(jìn)行解讀匯報，以促進(jìn)兒童驗光的規(guī)范化。

1 視力評估與檢查方法

為減少檢測誤差，“2019版共識”詳盡介紹了兒童視力檢查的方法，對視力評估的分類更加細(xì)化，對檢查結(jié)果的一致性和配合度作出了明確界定，由此提醒我們重視對兒童屈光不正的檢查，尤其對嬰幼兒的檢查提出更高要求。此外，提出的視力評估與檢查方法包括評估雙眼視力以及雙眼視力是否存在顯著差距為目的，在排除因器質(zhì)性因素如眼球震顫等眼病引起的而非屈光不正為首要的視力障礙后，根據(jù)兒童的年齡和認(rèn)知能力，聯(lián)合不同的檢查方法來提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性（表1）。對于年齡較小的嬰幼兒，“2019版共識”指出根據(jù)行為學(xué)的表現(xiàn)來判斷其雙眼視力是否對稱，注重視覺反應(yīng)能力、眼位及眼球運動的檢查，如對2月左右的嬰兒觀察雙眼追隨物體的幅度和反應(yīng)的能力；對2月齡以上的嬰兒，可以對其做鬼臉等動作，觀察其是否出現(xiàn)問答性微笑；對1～2歲的幼兒，可在眼前放置10PD底朝上的棱鏡觀察幼兒的注視反應(yīng)，如果放置在某一眼上時，對側(cè)眼不轉(zhuǎn)動注視，則提示該眼視力不良；如對側(cè)眼能轉(zhuǎn)動注視，則提示雙眼視力均衡[4]。另外，對于雙眼交替性斜視兒童[5，6]來說，雙眼視力也可能均衡，而對于單眼恒定性斜視兒童，主斜眼可能存在眼病引起的視力不良和視力障礙。值得注意的是，另有研究表明，基于更多有效檢查儀器的使用，雖然視力檢查可以提前到1歲開始，但是其檢查的是可能導(dǎo)致弱視或者影響視力發(fā)育的危險因素而非視力水平，屈光度檢查也不能直接轉(zhuǎn)換成視力，直到當(dāng)兒童可以進(jìn)行主觀視力檢查時，則應(yīng)采用基于視標(biāo)的主觀檢查為主[7，8]。

2 兒童屈光不正的矯正

屈光不正為兒童眼常見病，屬于嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。未及時發(fā)現(xiàn)、未及時采取措施嚴(yán)重者將會威脅到兒童視覺功能的建立，進(jìn)而產(chǎn)生視力低常狀態(tài)的可能?！?017版共識”指出，兒童遠(yuǎn)視力裸眼所檢行數(shù)如不符合其相應(yīng)年齡段正常范圍（表1）或其他非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的視力低下首選屈光矯正，增加視網(wǎng)膜影像的清晰度是解決屈光不正問題的關(guān)鍵?！?019版共識”指出，屈光矯正可根據(jù)年齡、屈光狀態(tài)和程度的不同，矯正原則可相應(yīng)發(fā)生變化，體現(xiàn)了兒童屈光矯正的靈活性。

表1 嬰幼兒視力評估方法與各年齡段視力發(fā)育進(jìn)程、發(fā)育行為

2.1 近視

“2019版共識”根據(jù)專家經(jīng)驗與臨床觀察得出：a.近視度數(shù)≤ -1.00D的學(xué)齡前及學(xué)齡兒童均需要屈光矯正，若在隨訪中發(fā)現(xiàn)，檢查度數(shù)改變≥ 0.50D的兒童,則需要新的處方，0.25D的度數(shù)改變對視力有明顯提高者，也可給予新處方。b.近視度數(shù)＞ -1.00D的學(xué)齡前兒童如出現(xiàn)近視癥狀，同樣需要對其進(jìn)行屈光矯正，若無癥狀,可暫時觀察、隨訪。另外，對于學(xué)齡兒童來說，存在視力下降較敏感且有癥狀的兒童，任何度數(shù)的近視均需矯正。c.增加視網(wǎng)膜影像的清晰度常常有利于控制外斜視。就此而言，間歇性外斜視或者有較大外隱斜的近視屈光不正兒童可予以全天光學(xué)足矯，并堅持隨訪。

2.2 遠(yuǎn)視

遠(yuǎn)視兒童屈光矯正的度數(shù)需結(jié)合小瞳孔下驗光以及睫狀肌麻痹后檢影和主覺驗光的結(jié)果,同時需要考慮調(diào)節(jié)、評估雙眼視功能以及兒童的依從性等來確定。a.不符合相應(yīng)年齡的遠(yuǎn)視儲備度若為低度遠(yuǎn)視且無斜視、弱視以及其他視覺問題，可隨訪觀察，暫不予處理；如若伴有視覺癥狀或雙眼視功能障礙等其他功能性視覺問題，則需要矯正遠(yuǎn)視，通常配戴低度數(shù)的框架眼鏡往往可以緩解相應(yīng)癥狀。另外，共識也認(rèn)可了相關(guān)的視覺訓(xùn)練對該類兒童具有促進(jìn)作用；b.中高度遠(yuǎn)視的3～10歲或10歲以上兒童,一般認(rèn)為，屈光度數(shù)＞+3.00D,必須進(jìn)行屈光矯正。據(jù)此，“2019版共識”給出了明確的界定：如不伴有斜視或弱視，屈光處方度數(shù)通常為全矯遠(yuǎn)視度數(shù)的1/2～2/3，并同時結(jié)合隱性遠(yuǎn)視與顯性遠(yuǎn)視的度數(shù)來最終確定；如伴有斜視，需根據(jù)斜視的性質(zhì)、類型進(jìn)行個性化矯正，如遠(yuǎn)視伴內(nèi)斜視應(yīng)足矯，遠(yuǎn)視伴外斜視應(yīng)欠矯，最終處方的確定需要結(jié)合矯正視力、調(diào)節(jié)能力以及雙眼視功能的情況。由此可見，針對該類情況最終給予的矯正量應(yīng)當(dāng)是既能獲得良好視力又能刺激調(diào)節(jié)性集合的最小度數(shù)。c.高度遠(yuǎn)視，特別是伴有屈光參差性遠(yuǎn)視的兒童，在早期（2～3歲以前）往往沒有明顯體征，可存在隱匿性（如尚未表現(xiàn)出內(nèi)斜視等），往往伴有弱視或斜視風(fēng)險。另外，既往研究顯示，弱視的程度與屈光參差的程度有關(guān)，雙眼屈光參差明顯，遠(yuǎn)視和散光的參差易形成弱視，二者約占97%，需要早期進(jìn)行干預(yù)并密切隨訪[4]。d.隨訪可根據(jù)遠(yuǎn)視的輕重程度、是否伴有雙眼視功能異常、斜視或者弱視進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，一般建議每3～6個月隨訪，重度弱視每月隨訪。

2.3 散光

單純性的＞1.50D的順規(guī)及逆規(guī)散光，或＞1.00D的斜軸散光的學(xué)齡前及學(xué)齡兒童均需配鏡矯正。在上述表明需要矯正的遠(yuǎn)視或近視中伴有散光的：a.≥0.50D的散光需要進(jìn)行矯正；b.0.25D散光對視力有明顯提高者也應(yīng)給予矯正。c.散光兒童輔助檢查的介入依據(jù)散光程度的指標(biāo)可相應(yīng)選擇角膜地形圖或眼前節(jié)分析系統(tǒng)，如初診在2.00D以上的散光或隨訪時散光變化較大者應(yīng)檢查以排除圓錐角膜可能，這對于避免漏診具有重要臨床意義。

3 睫狀肌麻痹劑使用的影響因素和選擇

不同的藥物對瞳孔散大的起效、持續(xù)時間和睫狀肌麻痹的作用存在差異[9]（表2）。基于國內(nèi)外兒童應(yīng)用睫狀肌麻痹劑驗光的研究結(jié)果及本共識制定專家的臨床經(jīng)驗，“2019版共識”中睫狀肌麻痹劑的適應(yīng)證在“2017版共識”的基礎(chǔ)之上進(jìn)行了細(xì)化和補充（表3）?！?019版共識”特別強(qiáng)調(diào)所有兒童初次驗光均應(yīng)在睫狀肌麻痹下進(jìn)行，而年齡（體重）、屈光不正是否合并斜視、器質(zhì)性因素以及既往史來選擇相應(yīng)的藥物種類和濃度。

表2 睫狀肌麻痹劑的用藥方法及持續(xù)時間

表3 睫狀肌麻痹劑適應(yīng)征的細(xì)化和補充

年齡是判斷兒童驗光是否使用睫狀肌麻痹劑適應(yīng)證的重要依據(jù)，尤其是12歲以下首診兒童初次驗光應(yīng)常規(guī)使用?！?019版共識”指出，在以年齡因素對睫狀肌麻痹劑的種類與濃度選擇時，6歲以下兒童整體應(yīng)使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑為首要原則。此外，從安全性角度考慮，“2019版共識”表示6個月以下嬰兒使用稀釋的0.5%環(huán)噴托酯滴眼液或0.2%環(huán)噴托酯滴眼液結(jié)合1%苯腎上腺素滴眼液共同使用。一般而言，1%環(huán)噴托酯滴眼液可整體使用于6個月以上的足月嬰兒。“2019版共識”提出，1%環(huán)噴托酯滴眼液可作為兒童驗光用藥的首選藥物，如在無法充分麻痹睫狀肌的情況下或驗光的結(jié)果存在明顯波動時，則要進(jìn)一步使用1%阿托品滴眼液充分進(jìn)行麻痹睫狀肌。

屈光狀態(tài)的正確分型對睫狀肌麻痹劑的使用具有重要意義?！?019版共識”強(qiáng)調(diào)了不同的屈光狀態(tài)在睫狀肌麻痹劑使用中的重要性。如12歲以上近視兒童驗光可使用0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液，而年幼遠(yuǎn)視兒童驗光應(yīng)首選強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑，如1%環(huán)噴托酯滴眼液或1%阿托品滴眼液；對于近視兒童或不伴有內(nèi)斜視的年長遠(yuǎn)視兒童可選擇使用1%托品酰胺或0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹。

“2017版共識”指出遠(yuǎn)視伴內(nèi)斜視者和遠(yuǎn)視伴弱視者首選1%阿托品滴眼液進(jìn)行散瞳；“2019版共識”則強(qiáng)調(diào)所有內(nèi)斜視兒童初次驗光均應(yīng)使用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑；文獻(xiàn)、其他研究者也同樣匯報了對于間歇性外斜或存在較大外隱斜的近視兒童和遠(yuǎn)視性的內(nèi)斜、內(nèi)隱斜視兒童初次驗光均應(yīng)使用1%阿托品滴眼液、1%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合0.5%或1%托品酰胺滴眼液驗光足矯。

虹膜色素的深淺可能會影響睫狀肌麻痹劑的療效?！?017版共識”指出，顏色較深的虹膜色素人種比色素較淺人種需要增加睫狀肌麻痹劑的使用量?！?019版共識”對此作出細(xì)化，深色素兒童使用1%環(huán)噴托酯的用藥次數(shù)較淺色素兒童多1～2次，值得注意的是，a.先行使用表面麻醉不僅可減輕眼部刺激癥狀，還可增強(qiáng)環(huán)噴托酯的作用；b.先天性無虹膜兒童同樣需要在睫狀肌麻痹下驗光。

“2019版共識”指出瞳孔散大并不等于睫狀肌的完全麻痹，重視視網(wǎng)膜檢影在睫狀肌麻痹驗光中的應(yīng)用可發(fā)現(xiàn)驗光的結(jié)果是否存在波動性，進(jìn)而為是否及時更改用藥思路提供依據(jù)。

“2019版共識”指出睫狀肌麻痹劑同時有散大瞳孔的作用，對先白術(shù)后等無調(diào)節(jié)能力的兒童可以單獨使用苯腎上腺素或0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液散大瞳孔檢影驗光。

4 結(jié)語

本文對兩版專家共識進(jìn)行對比匯總后發(fā)現(xiàn)兩版內(nèi)容各有側(cè)重，“2019版共識”將近年來最新的相關(guān)研究的最新成果融于共識中，注重睫狀肌麻痹劑在我國兒童屈光檢查方面的規(guī)范應(yīng)用，內(nèi)容不但體現(xiàn)包容性，并著重強(qiáng)調(diào)了臨床工作中容易忽視的地方，內(nèi)容更為嚴(yán)謹(jǐn)和實用。主要包括：a.結(jié)合兒童的自身特點著重論述睫狀肌麻痹劑不同的用藥思路，充分體現(xiàn)了個體化原則；b.睫狀肌麻痹劑適應(yīng)證的細(xì)化和新增；c.廣泛審閱最新、最可靠的臨床研究結(jié)果基礎(chǔ)上提出了我國兒童睫狀肌麻痹驗光的用藥建議。

綜上所述，隨著共識的發(fā)布與不斷更新，這不僅為臨床兒童驗光的規(guī)范化提供了參考，未來還需要專家在更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國國情和臨床特點進(jìn)行更深入的系統(tǒng)研究，積累更多經(jīng)驗，達(dá)成更多共識，繼續(xù)帶給我們理念上的更新。?