文 何妙玲 傅鷺鑫 呂紅麗

兒童盲是世界范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題，全球約有盲童150萬，其中75%生活在中國及其他發(fā)展中國家[1～2]。先天性白內(nèi)障是導(dǎo)致兒童盲的主要原因，約占盲童總數(shù)的10%～38%[3]；隨著手術(shù)方式的不斷改良、科學技術(shù)的不斷提高，臨床上先天性白內(nèi)障的手術(shù)成功率得到了很大提高；但對于有視力殘留的患兒，手術(shù)還只是治療的開始，術(shù)后的視力訓練、視力康復(fù)應(yīng)當引起足夠重視。由于嬰幼兒生長發(fā)育迅速等因素，何時植入人工晶狀體（intraocular lens，IOL）目前仍有爭議[4]；在IOL植入之前，針對先白術(shù)后無晶體眼狀態(tài)如何驗光、怎樣配鏡目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準；結(jié)合國情，不少學者認為框架眼鏡是最傳統(tǒng)的屈光矯正方式，價格相對便宜且驗配方便，隨著兒童眼軸和屈光狀態(tài)的發(fā)展可隨時更換[5]。鑒于先天性白內(nèi)障術(shù)后視功能的重建和恢復(fù)，對于患兒及其家庭和社會都有重大意義，筆者結(jié)合臨床實踐擬對先白術(shù)后檢影驗光、框架眼鏡的驗配問題進行討論。

1 先白術(shù)后的驗光

1.1 驗光時機

先白術(shù)后人眼處于無晶狀體眼狀態(tài)，即高度遠視狀態(tài)。該類患兒在這一階段內(nèi)光刺激無法正常聚焦，視網(wǎng)膜成像不清晰，導(dǎo)致視覺發(fā)育受阻，盡早給予屈光矯正成了關(guān)鍵環(huán)節(jié)；兒童白內(nèi)障應(yīng)在術(shù)后1～2周驗光配鏡為宜[6]，及早配鏡使視網(wǎng)膜成像清晰，促進視覺正常發(fā)育，防止兒童弱視發(fā)生[7]；由于高度遠視鏡片定做需要較長時間，為使術(shù)后盡快得到有效光刺激，建議有經(jīng)濟能力的家長術(shù)前預(yù)先備好一副眼鏡，大致度數(shù)可以根據(jù)患兒年齡及術(shù)前A超眼軸數(shù)值推算，有學者認為1歲以內(nèi)以+20.00DS為過渡鏡，術(shù)后第一時間戴上。這種方法雖然不夠準確，但對于高度遠視狀態(tài)，戴鏡比不戴鏡要有意義，尤其是對幼兒無晶體眼而言[8]。

1.2 驗光方法

小兒驗光一般采用客觀驗光方法，如檢影驗光、電腦驗光，而后者只適合一些年齡較大可以配合電腦驗光、注視視標的兒童，故在嬰幼兒屈光檢查中，檢影驗光成為不二之選，其比主覺驗光提供的數(shù)據(jù)更加可靠。兒童檢影驗光主要有4種常用方法：睫狀肌麻痹檢影驗光、視近檢影驗光、動態(tài)檢影驗光及靜態(tài)檢影驗光[9]。

先天性或外傷性白內(nèi)障已進行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)兒童，可使用苯腎上腺素滴眼液或0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后驗光[10]。值得注意的是，此處散瞳驗光并非睫狀肌麻痹性驗光，因為無晶體眼失去正常調(diào)節(jié)功能，臨床上常用美多麗或卓比安點眼后驗光，瞳孔散大影動清晰，尤其是第一次驗光；復(fù)查時建議采取視近檢影驗光，必要時視情況決定是否散瞳。

1.2.1 檢影時的配合問題

嬰幼兒睡眠時檢影不失為最佳選擇，檢影時可取得家長的配合輕拉上眼瞼，暴露瞳孔，由于是高度遠視狀態(tài)，插片后光帶得到放大，檢影并無難度；若小兒處于清醒狀態(tài)，建議跟家長溝通配合，采用聲音、影像吸引，盡量保持小兒在安靜狀態(tài)，以保證檢影的順利及結(jié)果的準確性；對于不配合患兒?？漆t(yī)生可用10%水合氯醛，按0.3～0.5ml/kg體重進行口服或灌腸，半小時后檢影驗光[11]；若合并其他眼科特檢項目，可嘗試手術(shù)室驗光。

1.2.2 檢影時眼位的影響

檢影時的關(guān)鍵因素除驗光師的檢影技術(shù)、患兒的配合情況外，還要注意眼位的問題[12]。人眼的屈光狀態(tài)取決于屈光力和視網(wǎng)膜位置的匹配，當眼位變化并進行檢影時，實際檢測的是對應(yīng)于非黃斑中心凹處視網(wǎng)膜的屈光度。因此，當患兒處于清醒狀態(tài)時，部分患兒因中心視力不良，常采用周邊注視，檢影時應(yīng)對被測眼注視性質(zhì)進行判斷，適應(yīng)視軸進行驗光；當患兒處于睡眠狀態(tài)時眼球容易上翻，此時應(yīng)松開眼瞼，待其眼位恢復(fù)正中時再輕拉眼瞼進行檢影，此過程需要驗光師足夠的耐心。

1.2.3 插片時鏡眼距的影響

檢影插片時應(yīng)時刻關(guān)注鏡眼距[13]；高屈光度的有效度數(shù)受鏡眼距的影響較大，檢影時，驗光師所持鏡片離患兒眼睛越遠，驗光結(jié)果度數(shù)越低；而嬰幼兒人群鼻梁普遍較低，鏡眼距很少超過10mm；再者對于先白術(shù)后無晶狀體患兒，其視物需求主要為近距離，寧可多給正度數(shù)配鏡，使其呈現(xiàn)“近視眼”狀態(tài)，保證看近能看清，刺激弱視眼的發(fā)育[14]。如果少給正度數(shù)，使其呈現(xiàn)“遠視眼”，反而從遠到近都看不清晰，無法有效刺激弱視眼發(fā)育。因此要求驗光師檢影插片時應(yīng)結(jié)合實際，一般建議以食指指甲蓋輕觸患兒眉心保證鏡眼距的穩(wěn)定。

2 先白術(shù)后的配鏡

2.1 關(guān)于矯正方法的選擇

在IOL植入之前，先白術(shù)后無晶體眼的矯正方法有角膜接觸鏡、框架眼鏡兩種選擇。

角膜接觸鏡是晶狀體摘除后視力矯正的傳統(tǒng)手段之一，單眼或雙眼白內(nèi)障均適用[15]。依從性是它最大的問題，對于單眼白內(nèi)障患兒尤其如此。Assaf等[16]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅44%的兒童能夠堅持配戴，特別是1～3歲的幼兒，問題尤為突出。Neumann等[17]報道，兒童配戴眼鏡的第1年，平均丟失眼鏡數(shù)目高達4.2副。另外，不良配戴習慣增加感染風險。再者，由于目前RGP最多只能做到+25.00D，而2歲以內(nèi)的無晶體眼常常需要配戴+25.00D以上光度的RGP，這意味著還需要在戴RGP的基礎(chǔ)上再配戴一副框架眼鏡[18]。

框架眼鏡可以定期更換度數(shù)以適應(yīng)眼球的增長。對于低齡兒童或者嬰幼兒，如果不便使用角膜接觸鏡，則可以考慮先配戴框架眼鏡過渡[19]。但單眼白內(nèi)障兒童術(shù)后兩眼屈光度數(shù)差距太大，框架眼鏡容易引起物像不等、屈光參差等癥狀，所以框架眼鏡僅用于雙眼白內(nèi)障患兒，適應(yīng)范圍較窄[20]。

2.2 關(guān)于處方

首先考慮到人眼的“正視化”問題，即人眼出生時呈遠視屈光狀態(tài)，隨著年齡的增長逐漸向正視方向偏移[21]。正常嬰幼兒眼的屈光狀態(tài)為2.00D～3.00D 遠視，在3歲以前眼軸增長4mm～5mm，角膜的屈光力幾乎沒有變化，而晶體屈光力的減低是因眼軸增長而造成光學效應(yīng)的主要因素[22]。其次，考慮到嬰幼兒的用眼需求。該人群的視覺特點偏向近處，如吸吮手指、奶瓶。故對白內(nèi)障術(shù)后的患兒，建議其配鏡處方原則上給予足矯或稍過矯[23]。隨著生長發(fā)育，患兒直立行走后，配鏡處方過渡到中遠距離的屈光度數(shù)。參考美國眼科臨床指南，關(guān)于先天性白內(nèi)障術(shù)后配鏡處方原則適用方案如下（表1）

表1 先天性白內(nèi)障術(shù)后配鏡處方原則

2.3 配鏡瞳距

由于患兒的遠視度數(shù)較大，瞳距不準確將產(chǎn)生較大的棱鏡效應(yīng)，引發(fā)視覺問題[24]。而臨床上常用的數(shù)碼瞳距儀最小測量值≥48mm，故針對嬰幼兒通常采用測量一眼外眥角到另一眼內(nèi)眥角的距離作為參考瞳距。對于清醒狀態(tài)的患兒，可嘗試用瞳距尺進行測量。

2.4 關(guān)于鏡架

過重的鏡架會壓迫嬰幼兒鼻梁及頭部，造成不適，家長甚至擔心影響其局部發(fā)育。因此鏡架重量應(yīng)該盡量輕巧，現(xiàn)已有機構(gòu)專為嬰幼兒設(shè)計的硅膠鏡架。臨床上常常使用帶有固定效果的“束帶”鏡框，以減少鏡架移動，穩(wěn)定鏡眼距離，從而保證有效屈光度的穩(wěn)定。國內(nèi)產(chǎn)品在質(zhì)量上與進口產(chǎn)品相差不大，甚至已經(jīng)超過進口產(chǎn)品，而且價格上便宜許多。

2.5 關(guān)于鏡片

嬰幼兒耐受高屈光度正鏡片的能力比成年人強。高屈光度的鏡片選擇常規(guī)縮徑鏡片[25]，即“帽仔”鏡片，其優(yōu)點是透光性好，相對自然；缺點是視野相對較小。如果擔心鏡片的重量影響，高屈光度人群還可以選擇壓貼鏡片[26]。壓貼球鏡主要適用于：高度屈光不正、先天性白內(nèi)障術(shù)后、無晶體眼、低視力患者閱讀放大、糖尿病的暫時性屈光不正、屈光參差以及雙光鏡等，其主要特點為較輕便，視野廣，但清晰度較差。經(jīng)濟上，壓貼鏡片較“帽仔”鏡片昂貴。綜合考慮視覺刺激效果、經(jīng)濟因素等因素，對于先白術(shù)后無晶體患兒，臨床上以使用縮徑鏡片為主。

3 先白術(shù)后驗光的頻率

對先天性白內(nèi)障患兒通常在術(shù)后2周左右配戴框架眼鏡矯正，配鏡后前3個月每月復(fù)查戴鏡效果，如視力穩(wěn)步提升，以后每隔3個月需進行復(fù)查，如不提高，要查找原因及時處理[27]。國內(nèi)有專家學者提出，建議兒童白內(nèi)障術(shù)后屈光檢查頻率如下（表2）。

表2 兒童白內(nèi)障術(shù)后屈光檢查頻率

總之，嬰幼兒先天性白內(nèi)障術(shù)后驗光配鏡對于患兒視功能的恢復(fù)十分重要，這個過程需要臨床驗配人員的技術(shù)、經(jīng)驗和責任心。及時正確地驗光配鏡，加之早期的弱視治療、低視力視覺訓練[28]，患兒往往有較好的視覺發(fā)育。?