李亞寧 胡佳鑫 許 茜 張雯瑤

(吉林大學 吉林 長春 130012)

一、引言

醫(yī)療體系中過度醫(yī)療現(xiàn)象廣泛存在。從醫(yī)療的供給方來看，醫(yī)院醫(yī)生為了創(chuàng)收而開“大處方”，或者為了避免醫(yī)鬧等風險多開檢查多治療；從醫(yī)療的需求方來看，患者缺乏醫(yī)療知識，由于醫(yī)療保險減少自費比例，道德風險滋生，增加了對醫(yī)療的需求，誘發(fā)了過度醫(yī)療的產(chǎn)生。立足于研究不應脫離實際的原則，本文展開醫(yī)院實地和網(wǎng)上調(diào)查，從而更加直觀深入地了解大眾的醫(yī)療保險情況、就醫(yī)狀況、對過度醫(yī)療的感受，起到為廣大患者發(fā)聲的作用，從而將有限的寶貴醫(yī)療資源用到刀刃上，造福人民健康。

對“過度醫(yī)療”的概念要進行辨析。狹義的“過度醫(yī)療”指由于供給方醫(yī)院、需求方患者、政策法規(guī)以及醫(yī)療市場自身特征原因，導致過度檢查、過度用藥、過度治療，對患者的身體健康造成了損害。廣義的“過度醫(yī)療”指由于供給方醫(yī)院、需求方患者、政策法規(guī)以及醫(yī)療市場自身特征原因，無論是否有損健康，給患者造成了不必要的過多的經(jīng)濟負擔的醫(yī)療。

二、調(diào)研思路和方法

在前期準備中，先擬好調(diào)查問卷，在醫(yī)院進行了嘗試性的調(diào)查。發(fā)現(xiàn)的問題為大眾的信任程度偏低，不愿意協(xié)助的調(diào)查者較多，且部分醫(yī)務人員不予配合。在多次嘗試，修改問卷，調(diào)整和患者、家屬和醫(yī)務人員的溝通方式之后，開始正式調(diào)研。正式調(diào)研分為醫(yī)院實地調(diào)研和問卷星網(wǎng)絡電子問卷兩個方向。實地調(diào)研側重與患者和家屬的交流以及他們的實際就醫(yī)感受，在吉林大學白求恩第一醫(yī)院和吉林省人民醫(yī)院進行，在門診部和住院部不同科室各獲得50份調(diào)查問卷。電子問卷側重大眾對于醫(yī)保、就醫(yī)和過度醫(yī)療的看法，一共收到365份電子問卷。合計465份問卷。

三、問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析

(一)商業(yè)醫(yī)療保險購買情況

1.您是否購買商業(yè)醫(yī)療保險？

接受調(diào)查的大部分人群(54%)表示沒有購買過商業(yè)醫(yī)療保險，僅有46%買過商業(yè)醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保障制度應該以多樣化的醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險為補充，來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。但中國自20世紀80年代推出商業(yè)健康保險以來，雖經(jīng)歷多年發(fā)展，仍處于初級階段。2016年，中國健康險保費實際收人2784億元，約占保險市場人身險保費收人的18.18%，遠低于30%的成熟保險市場標準。

在分別考察社會醫(yī)療保險種類是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的人群購買商業(yè)保險的情況后，得到下圖。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人群的商業(yè)醫(yī)療保險購買率是較高的，而新農(nóng)合人群的商業(yè)醫(yī)療保險購買率較低，只有26.09%。說明城鄉(xiāng)在商業(yè)健康險的普及率上有較大差異。健康險市場在區(qū)域間發(fā)展很不平衡，健康險保費收入排名前10名的地區(qū)(如北京、廣東、上海等)就占據(jù)了60.1%的市場份額。

2.如果您購買過商業(yè)醫(yī)療保險，您是出于什么考慮？[多選]

30.32%贊同“A相比于社會醫(yī)保的廣覆蓋性，商業(yè)醫(yī)保更有靈活性和針對性”，25.38%同意“C我擔心生病的醫(yī)療費太多，買保險以防萬一”。選擇“B我身體狀況不佳，更可能得到保險賠償，所以我購買更多保險”的人數(shù)為30人，占總人數(shù)465人的6.45%，顯示商業(yè)醫(yī)療保險購買的逆向選擇并不明顯。

(二)醫(yī)保道德風險的存在檢驗

通過經(jīng)濟學理論分析，醫(yī)療保險能夠減少患者自付比例，引發(fā)道德風險，從而誘導了醫(yī)療的增加，因此本調(diào)查嘗試探索道德風險的存在。

1.如果報銷比例變得更大，您愿意接受更多檢查、治療或開更多藥嗎？

選擇A愿意，減輕了我的負擔、B對我沒有影響、C不愿意、D其他的被調(diào)查者分別占65%、27%、3%、5%，可見醫(yī)療保險的第三方支付引起的道德風險問題的顯著。關于醫(yī)療保險中的道德風險，也有很多學者進行基于微觀數(shù)據(jù)的研究。黃楓、甘犁(2012)利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革作為“準社會實驗”，認為我國勞保醫(yī)療存在較為嚴重的道德風險問題。袁正、孫月梅、陳禛(2014)考察我國商業(yè)醫(yī)療保險購買決策以及商業(yè)醫(yī)療保險對醫(yī)療支出的影響，發(fā)現(xiàn)我國商業(yè)醫(yī)療保險市場存在道德風險，控制其他條件下，購買商業(yè)醫(yī)療保險的人顯著增加醫(yī)療費用。道德風險帶來的醫(yī)療需求增加，如果形成了過度的需求，就會滋生過度醫(yī)療現(xiàn)象。

(三)患者對醫(yī)療信息和價格的知情情況

1.您看病的時候是否了解過治療一般需要什么檢查項目、治療項目、藥品？

選擇A很了解、B了解一點、C完全不了解的被調(diào)查者占6%、79%、15%。醫(yī)療市場的特征之一是信息不對稱，專業(yè)醫(yī)療知識存在知識壁壘。信息的弱勢群體患者方只能依賴擁有專業(yè)醫(yī)療知識的醫(yī)生。如果醫(yī)生的職業(yè)道德不合格，為牟利產(chǎn)生過度醫(yī)療行為，患者會處在不知情的狀態(tài)，也就放任了過度醫(yī)療的現(xiàn)象。

2.您是否了解醫(yī)院檢查項目、治療項目、藥品正常的價格？

選擇A很了解、B了解一點、C完全不了解的被調(diào)查者占5%、53%、42%。醫(yī)療同樣作為大眾的生活必須品，與食品、服飾、住房和交通費用相比，公眾對價格卻知之甚少，更沒有討價還價的權利，是醫(yī)療服務的“價格接受者”。這種被動地位也使得患者付出過多的花費，形成了廣義的“過度醫(yī)療”。

(四)過度用藥、過度檢查和過度治療情況

我國在醫(yī)藥行業(yè)的價格管制的特征之一，是壓低醫(yī)療服務的價格，如掛號費，允許通過藥品銷售和檢查收費獲得一定的收入，產(chǎn)生了靠“大處方”“大檢查”創(chuàng)收的模式。

1.過度用藥

(1)您曾經(jīng)有沒有感覺到被醫(yī)生開了過多的藥？

僅有13%的被調(diào)查者認為從來沒有被醫(yī)生開過多的藥，而有19%的人認為經(jīng)常接受到過度用藥，68%選擇偶爾，從中可以察覺到醫(yī)院或醫(yī)生通過藥品提成創(chuàng)收的蹤跡。韓玉珍、王琨、孫廣紅、鄭鍇(2010)通過在公立醫(yī)院隨機抽取耳鼻喉科慢性鼻竇炎住院患者病歷，發(fā)現(xiàn)了抗生素的不合理使用，以及臨床用藥的問題：都能治愈的情況下，用價高藥不用價廉藥、用新藥不用舊藥、用大量藥不用適量藥。過度用藥通過增加藥品使用量和提高藥品價格，一方面損害患者健康，如抗生素濫用，另一方面必然導致醫(yī)療費用的不合理增長，是過度醫(yī)療的一種表現(xiàn)。

(2)您有沒有遇到過醫(yī)生開了藥單，讓您去普通藥店購買的情況？

選擇A有，但會指定某個藥房，B有，不會指定藥房，C我沒有遇到過的被調(diào)查者分別占27.57%、42.06%、30.37%。為了整治醫(yī)生為了牟利而開“大處方”，一些醫(yī)院嚴格控制藥占比，并計入考核，因此形成了醫(yī)生創(chuàng)收的新途徑——與院外藥店合謀，醫(yī)生介紹病人來藥店買藥，高價售藥，共分利潤。曾有記者以看病借口暗訪曝光的新聞，因此本文調(diào)查了這種現(xiàn)象的普遍性。調(diào)查中達到27.57%的被調(diào)查者表示遇到過醫(yī)生指定藥店購藥的情況，可見這種現(xiàn)象的泛濫。醫(yī)務人員這樣的做法增加了患者治病的經(jīng)濟成本，違背花費更小達到最好效果的行醫(yī)理念，是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)。

2.過度檢查和過度治療

您曾經(jīng)有沒有感覺到被要求做了過多的身體檢查和治療？

高達23%的受訪者認為經(jīng)常被要求做過多的身體檢查和治療，選擇“從來沒有”的僅占17%，60%選擇偶爾，因此過度檢查和治療的問題也不可小覷。杜創(chuàng)(2013)通過博弈論模型分析過度醫(yī)療現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)當對診費進行嚴格管制時,將會出現(xiàn)高收入者被過度醫(yī)療、低收入者被診療不足的現(xiàn)象，過度醫(yī)療可能表現(xiàn)為過度檢查或過度治療。我國的剖宮產(chǎn)率是世界衛(wèi)生組織推薦的3倍以上，相比于順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)有更高的手術費和更長的住院周期，導致了醫(yī)生誘導產(chǎn)婦及家屬進行剖宮產(chǎn)的現(xiàn)象；在心血管疾病中，由于不同型號的心臟支架的價格接近，出現(xiàn)了醫(yī)生用兩個小支架替代一個大支架的嚴重喪失醫(yī)德，危害病人健康的行為。在檢查和治療方面，也由于醫(yī)療信息不對稱，患者聽任醫(yī)生的安排，導致衛(wèi)生經(jīng)濟學中的“供給誘導需求”現(xiàn)象，造成醫(yī)療負擔增加甚至嚴重損害患者健康的“過度醫(yī)療”。

(五)公眾對過度醫(yī)療的認識

1.您有沒有在新聞和聊天中，聽說過“過度醫(yī)療”事件？

從未聽說過過度醫(yī)療的人群僅占9%，32%的被調(diào)查者經(jīng)常聽說過度醫(yī)療事件，59%選擇偶爾，說明過度醫(yī)療現(xiàn)象和相關新聞的常見性，是一個不可忽視的社會問題。

2.您對“過度醫(yī)療”的感受是[多選]

64.38%的受調(diào)查者同意“A醫(yī)生開過多藥和檢查謀利是缺乏醫(yī)德的”，64.93%認為“D過度醫(yī)療不利于身體，浪費醫(yī)療資源，應該得到重視和解決”。只有四分之一左右(28.77%)的人認為“B醫(yī)生為了避免漏診，多開藥檢查是可以理解的”。而一半(45.48%)的人認為“C患者缺乏醫(yī)療知識，醫(yī)生多開藥檢查也只能接受”。

(六)醫(yī)療“紅包”現(xiàn)象

生病住院給醫(yī)生紅包的做法增加了患者及家屬的經(jīng)濟負擔，屬于廣義的過度醫(yī)療。

1.您或家人看病過程中有沒有給醫(yī)生遞過紅包呢？

調(diào)研中高達28%的被調(diào)查者表示曾經(jīng)給醫(yī)生遞過紅包，72%回答沒有。調(diào)研過程中，有部分患者和家屬表示這個問題較敏感，不愿意反饋這個問題，可見醫(yī)療紅包亂象的嚴重性。

2.如果給過醫(yī)生紅包，您是因為什么原因呢？[多選]

在曾經(jīng)給過醫(yī)生紅包的130名被調(diào)查者中，有41人(31.54%)表示“別人都給，我只好給”，達到111人(85.38%)是希望醫(yī)生照顧，求個心安。調(diào)研中也有給醫(yī)生紅包，但醫(yī)生拒收的情況。說明“醫(yī)療紅包”現(xiàn)象一方面是部分醫(yī)生缺乏醫(yī)德和原則，接收紅包增加收入，另一方面是“住院必給紅包”的不良社會風氣造成的。

四、結論和評價

本文通過醫(yī)院實地調(diào)研和網(wǎng)絡電子問卷調(diào)查，做出以下評價：

(一)從醫(yī)療保險層面

一方面，醫(yī)療保險的道德風險較為顯著，誘導醫(yī)療需求的增加和過度醫(yī)療；另一方面，我國的商業(yè)醫(yī)療保險還處于初級階段，地區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡。商業(yè)的醫(yī)療保險和重疾險更加精細化，有效補充社會醫(yī)保，增加家庭抵抗疾病風險的能力，還需要大力發(fā)展。

(二)從醫(yī)療機構層面

首先，信息不對稱嚴重，患者對醫(yī)療項目和價格知之甚少，存在“供給誘導需求”；其次，部分醫(yī)務人員喪失醫(yī)德良心，以“大處方”“大檢查”牟利，或私自與院外藥店“合謀”，或收受患者的紅包。這造成了過度用藥、檢查和治療現(xiàn)象普遍，損害患者健康，增加患者負擔。對此，醫(yī)院嚴控藥占比、取締醫(yī)生薪酬與用藥檢查治療收入聯(lián)系的同時，對發(fā)現(xiàn)醫(yī)生違規(guī)牟利或收取紅包也要嚴肅處理，向群眾公開信息并鼓勵群眾舉報和維權，只有斬斷醫(yī)生收入增加與過度醫(yī)療行為的聯(lián)系，才能有效約束醫(yī)生行為。另外，由于我國醫(yī)務工作者的收入相比于發(fā)達國家較少，收入與工作強度和社會價值不對等，醫(yī)療服務定價較低，也可能造成醫(yī)生靠藥品治療創(chuàng)收，所以醫(yī)生薪酬制度改革對過度醫(yī)療抑制也很關鍵。

醫(yī)療是社會民生中關鍵的一環(huán)，醫(yī)療服務的公平性與可及性是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的主要標志。醫(yī)院的存在不僅僅是為了經(jīng)濟效益，其救死扶傷，守護人民健康，存在巨大的社會效益。讓醫(yī)院不局限于經(jīng)濟效益，充分發(fā)揮其社會效益，增加社會福利，才是醫(yī)療政策和制度設計的目標。