雷天浩　張英　賀用和

〔摘要〕 萬(wàn)事萬(wàn)物蘊(yùn)含陰陽(yáng)。中醫(yī)視角下的惡性腫瘤，具有“體陰而用陽(yáng)”的特點(diǎn)，從體質(zhì)、發(fā)病、抗癌藥物的使用、放化療后中醫(yī)藥輔助治療以及日常調(diào)理等方面，將陰陽(yáng)思想貫穿于惡性腫瘤診療的全過(guò)程。文章論述陰陽(yáng)思想在惡性腫瘤診治全程中的應(yīng)用，為惡性腫瘤的臨床診療提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 惡性腫瘤;陰陽(yáng);體質(zhì);輔助治療;抗癌藥物

〔中圖分類號(hào)〕R273? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.003

〔Abstract〕 Everything contains Yin and Yang. From the perspective of traditional Chinese medicine （TCM）， malignant tumors are substantially belonging to “Yin in physique and Yang in function”. From the aspects of constitution， morbidity， use of anti-cancer drugs， adjuvant treatment of TCM after radiotherapy and chemotherapy， and daily conditioning， the concept of Yin and Yang is carried through the entire process of diagnosis and treatment of malignant tumors. The paper discussed the application of Yin-Yang thought in the diagnosis and treatment of malignant tumors， which provided a reference for the clinical diagnosis and treatment of malignant tumors.

〔Keywords〕 malignant tumor; Yin-Yang; constitution; adjuvant therapy; anti-cancer drugs

自然萬(wàn)物蘊(yùn)含著陰陽(yáng)，日光之向背，山水之南北皆為陰陽(yáng)。從大自然到人體，從人體到細(xì)胞均蘊(yùn)含陰陽(yáng)。中醫(yī)將古代陰陽(yáng)哲學(xué)思維運(yùn)用于人體，《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“人生有行，不離陰陽(yáng)?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，陰陽(yáng)存在于診療疾病的方方面面。惡性腫瘤（實(shí)體瘤）有著“體陰用陽(yáng)”的特點(diǎn)，惡性腫瘤本身為有形實(shí)體，積而有形，固定不移，痛有定處，屬性為“陰”，但其細(xì)胞較大、核較大、DNA增多，且代謝旺盛，易于擴(kuò)散，又屬于“陽(yáng)”的范疇[1]。盧燊等[2]認(rèn)為“陽(yáng)化氣，陰成形”，包含寒熱兩方面形成腫瘤的因素：一方面寒性收引、凝滯可導(dǎo)致氣血凝滯不暢;另一方面熱邪、燥邪煉液為痰同樣可以阻滯津液進(jìn)一步形成腫瘤。從腫瘤的發(fā)病、診斷、治療到調(diào)理，陰陽(yáng)理論均應(yīng)加以運(yùn)用。

1 診瘤莫漏陰陽(yáng)體

因體質(zhì)的差異，個(gè)體在罹患疾病與病情演變中存在不同的傾向。人的體質(zhì)陰陽(yáng)屬性不同，腫瘤作為人體的微縮體，亦存在不同的陰陽(yáng)屬性。在不同階段陰陽(yáng)屬性還可互相轉(zhuǎn)變。王琦將體質(zhì)分為九大類[3]，痰濕體質(zhì)者在腫瘤初期，因其膠著黏膩的特征，屬于陰的屬性，在腫瘤發(fā)展過(guò)程中，較其他體質(zhì)更不易消散，因而在治療時(shí)除了采用祛痰除濕之法，可結(jié)合臨床實(shí)際情況加入散結(jié)、祛頑痰之品以消除瘤體根基。隨著瘤體的增大，痰濕進(jìn)一步郁滯化熱，或在火熱屬性的放射治療刺激下，痰濕轉(zhuǎn)化為痰熱，此時(shí)屬于陽(yáng)的范疇，可佐清熱化痰之品。血瘀體質(zhì)的腫瘤患者，因瘀血固定難移，在治療時(shí)可酌用活血化瘀之品，辨清體質(zhì)的同時(shí)還應(yīng)結(jié)合腫瘤的發(fā)展階段：早期腫瘤偏實(shí)證，血瘀體現(xiàn)為陽(yáng)的屬性，此時(shí)可用活血、破氣、散結(jié)之品;晚期隨著瘤體的增大，或者放化療治療后耗傷正氣，此時(shí)屬于陰的范疇，即便有血瘀的成分，但正氣已虧，主以補(bǔ)益氣血而活血，在大量補(bǔ)氣血藥中少佐行氣活血之品以散瘀血。氣郁體質(zhì)的人常因?yàn)閮?nèi)分泌失調(diào)而產(chǎn)生腫瘤，如甲狀腺癌、乳腺癌、卵巢癌等，分為以焦慮狂躁為主的陽(yáng)偏亢癥狀和以抑郁低沉為主的陰偏盛癥狀，治療時(shí)同樣當(dāng)分清主次。對(duì)于陽(yáng)虛、陰虛體質(zhì)與腫瘤的關(guān)系，目前學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議，賀娟[4]認(rèn)為陽(yáng)虛是腫瘤生成的內(nèi)環(huán)境，張向農(nóng)、劉紅寧、周仲瑛、鄭里翔等[5-8]認(rèn)為陰虛體質(zhì)可能會(huì)加重腫瘤發(fā)展。陰虛、陽(yáng)虛雖然均可導(dǎo)致腫瘤的形成，但不同臟腑腫瘤有其特定的臟腑屬性，表現(xiàn)的偏陰偏陽(yáng)屬性不同，應(yīng)結(jié)合臨床辨臟腑、辨疾病階段明其陰陽(yáng)。例如：肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，早期因情志郁怒、飲食不節(jié)、脾虛濕盛等發(fā)為肝癌，氣郁脾虛濕阻，肝氣橫逆犯脾，早期癥狀主要表現(xiàn)消化道癥狀，腹脹、納差等，此時(shí)為陽(yáng)的屬性。晚期肝癌的主要癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、消瘦、乏力、黃疸等，為偏陰的屬性。體質(zhì)加權(quán)在臟腑特性以及疾病階段上，表現(xiàn)的陰陽(yáng)屬性迥異。

《靈樞》云：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”陽(yáng)主動(dòng)而散，促成氣化，維持臟腑功能。陰主靜而凝，促進(jìn)成形，提供臟腑基本支撐。細(xì)胞分化、凋亡相當(dāng)于細(xì)胞執(zhí)行功能，屬于“陽(yáng)化氣”。細(xì)胞增殖、形體增長(zhǎng)屬于“陰成形”。發(fā)育異常、增殖失控、分化障礙以及凋亡阻遏是腫瘤基本生物學(xué)特征，中醫(yī)視角下，腫瘤的形成與陽(yáng)氣不足、陰寒積聚密切相關(guān)，為陰陽(yáng)二氣化生異常所致。

2 診療當(dāng)慮陰陽(yáng)瘤

“善診者，察色觀脈，先別陰陽(yáng)?！泵嫔嗉t、大汗煩躁多為陽(yáng)偏盛，面色潮紅、盜汗虛煩為陰偏弱，均屬于陽(yáng)性瘤，為熱毒內(nèi)盛或放療所傷，屬于疾病初期，正氣尚足，治以散結(jié)清熱通泄以泄其邪。葉天士在治療噎膈時(shí)提出“胃屬陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)，肝為剛臟，宜柔宜和，酸甘兩濟(jì)其陰?！∫皇常码跬鲁?，此在上焦之氣不化，津液不注于下，初病大便艱澀，味過(guò)辛熱，肝陽(yáng)有余，肺津胃液皆?shī)Z，為上燥”，以清燥之法少佐滋陰。胃土和肝木臟腑屬性偏陽(yáng)，罹患相應(yīng)的臟腑腫瘤早期也會(huì)表現(xiàn)偏陽(yáng)的屬性，以清燥祛邪為法。面色■白、喜蜷臥多為陽(yáng)偏弱，面色紫青、懼風(fēng)惡寒多為陰偏盛，屬于陰性瘤，陽(yáng)氣受阻或陽(yáng)氣虛弱，多見(jiàn)中晚期腫瘤，正氣消耗，或鉑類和紫杉類化療藥物易導(dǎo)致周圍神經(jīng)毒性，出現(xiàn)四肢冰涼麻木，為陽(yáng)氣不能達(dá)四末或陽(yáng)氣被寒性化療藥所傷，此時(shí)應(yīng)溫陽(yáng)化氣或補(bǔ)益陽(yáng)氣。

“治病必求于本，本于陰陽(yáng)”，晚清王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也，血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！蹦[塊的形成在瘀血的基礎(chǔ)上，或受寒或受熱，此種辨明陰陽(yáng)的理論亦可運(yùn)用于腫瘤血瘀腫塊的治療。另外，腫瘤部位辨證也含陰陽(yáng)，黃金昶[9]認(rèn)為接近體表的或與外界相通的原發(fā)腫瘤初期多見(jiàn)火證，背部轉(zhuǎn)移瘤多為陽(yáng)虛。接近體表的、與外界相通的腫瘤，治以清熱解毒，瀉火祛瘀。背部督脈所過(guò)部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，表明督脈陽(yáng)氣不足則溫陽(yáng)助陽(yáng)?？涨活惸[瘤，早期熱毒痰瘀阻滯，偏于陽(yáng)，以通為用。實(shí)體類腫瘤，早期因正氣虛損，外邪侵入，偏于陰，在通泄的基礎(chǔ)上少佐補(bǔ)益。腫瘤氣陷證多屬陰，腹部墜脹，久瀉久痢不止或臟器下垂伴見(jiàn)頭暈眼花，面色■白，氣短，此屬陰證，以補(bǔ)中益氣湯、大補(bǔ)元煎、升陷湯等升陽(yáng)益氣。氣陷證同樣存在陽(yáng)證，腰腹墜脹，臟器下墜伴見(jiàn)外陰腫脹，紅色皮疹，肛門腫痛，甚則瀉下黃紅色膿樣物，為熱毒下墜，當(dāng)與補(bǔ)中益氣湯證鑒別，治以黃連解毒湯、槐角丸等。華蟾素在臨床應(yīng)用中常出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)，患者本身腹瀉或體虛屬陰證者慎用華蟾素，而大便秘結(jié)，體熱急躁等陽(yáng)證患者則可酌情使用華蟾素。臨床用藥宜辨清病性，避免陰病用陰，陽(yáng)病用陽(yáng)。

腫瘤患者均伴有不同程度的焦慮抑郁。下丘腦-垂體-腎上腺素軸對(duì)情志具有調(diào)控作用，因此與內(nèi)分泌相關(guān)的腫瘤，如甲狀腺癌、乳腺癌、卵巢腫瘤患者的情志變動(dòng)更甚。一類患者偏于焦慮，常表現(xiàn)為急躁易怒伴面紅、顏面紅疹、口干、大便結(jié)，小便短赤，舌紅，脈滑數(shù)，此類偏陽(yáng)，治療以瀉熱鎮(zhèn)心為主，常用生梔子清心除煩，連翹散結(jié)兼除心火，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，牡蠣、龍骨等重鎮(zhèn)安神，浙貝母、桔梗散化熱痰，金蕎麥解毒活血消腫，大黃瀉熱通便，金銀花、桑葉、蟬蛻、薄荷治上焦之紅疹。另一類患者偏抑郁，常表現(xiàn)為喜悲欲哭，悲觀應(yīng)病，此類偏陰，以滋補(bǔ)心神，升陽(yáng)宣暢為主，采用逍遙散、百合地黃湯合甘麥大棗湯加減運(yùn)用以疏達(dá)情志，安其心神。此外，臨床上腫瘤患者伴有抑郁狀態(tài)，多出現(xiàn)痰濁蒙蔽，當(dāng)行氣止郁、清心開竅，常用郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲等。

3 中醫(yī)藥輔治放化療之陰陽(yáng)

放射治療過(guò)程中不可避免地發(fā)生不同程度的放射反應(yīng)，放療前幾次部分患者可見(jiàn)局部反應(yīng)：（1）干性反應(yīng)。最初的皮膚紅斑出現(xiàn)，黏膜等照射后均會(huì)出現(xiàn)黏膜充血水腫，局部疼痛。（2）濕性反應(yīng)。皮膚起水泡，有些增大破裂流出滲出液，患者往往舌紅，面赤，大便秘，小便短赤，此為陽(yáng)證的表現(xiàn)。放射治療屬于陽(yáng)性的治療[10]，因?yàn)殡婋x輻射的能量會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡。放療早期，熱微傷衛(wèi)表，部分患者出現(xiàn)顏面部紅疹、斑丘疹等皮損，口干，舌紅等陽(yáng)證反應(yīng)，中醫(yī)藥減毒治療宜佐以桑葉、菊花、黃芩、大黃、石膏等清熱解毒，宣泄衛(wèi)氣之品。桑葉、菊花宜大劑量使用，因其走肺經(jīng)且能潤(rùn)肺。隨著放射治療的持續(xù)，患者逐漸出現(xiàn)傷陰加重的表現(xiàn)，干性反應(yīng)后繼而出現(xiàn)色素沉著、皮膚脫屑和表皮脫落等，黏膜則出現(xiàn)黏膜上皮細(xì)胞脫落、糜爛，伴見(jiàn)纖維蛋白和白細(xì)胞滲出，形成假膜等?；颊呖诟煽诳剩”懔可?。放療導(dǎo)致陰液受損，陰虛火旺，同時(shí)放療的火熱灼傷血絡(luò)出現(xiàn)輕微的出血、血瘀等癥狀，此時(shí)治療宜加用石斛、百合、麥冬等滋陰之品以及蜈蚣、全蝎等搜風(fēng)通絡(luò)之品。此時(shí)部分患者會(huì)出現(xiàn)焦躁不安，心煩意亂，以百合、浮小麥、酸棗仁等安神，輔助化療繼續(xù)進(jìn)行。陰損日久及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，放療后期出現(xiàn)全身反應(yīng)，如：疲乏、頭暈、失眠、食欲下降、惡心、嘔吐、血象變化（白細(xì)胞降低）等，此時(shí)機(jī)體處于陰陽(yáng)俱低下期，隨著腫瘤細(xì)胞被機(jī)體的破壞，正常細(xì)胞同樣受到傷害，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，采用黃芪、熟地黃、當(dāng)歸等扶正為主，同時(shí)酌加血肉有情之品，如阿膠、鹿角霜、龜板等以補(bǔ)機(jī)體之耗。在患者放射治療的療程中，當(dāng)考慮陰陽(yáng)的關(guān)系，結(jié)合不同的治療時(shí)期，根據(jù)癥狀，四診合參，因時(shí)因癥選方用藥。

當(dāng)化療出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為胃脘部冷痛，喜溫惡寒，舌紫暗，辨證屬陰，可用干姜、焦白術(shù)、肉桂等，此時(shí)應(yīng)弱化中醫(yī)散結(jié)化瘀治療腫瘤，減少山慈姑、白花蛇舌草、連翹等苦寒藥物的使用;出現(xiàn)便秘，泄瀉，下痢膿血，面赤，舌紅，證屬陽(yáng)，可使用大黃、黃連、木香、芡實(shí)等;出現(xiàn)肢體浮腫伴見(jiàn)白蛋白降低時(shí)，使用赤小豆、茯苓等藥物，一方面能淡滲利濕，另一方面可以補(bǔ)充植物蛋白。

4 調(diào)理亦需辨陰陽(yáng)

積聚因氣痰瘀而成，可從寒化，亦可從熱化。日常對(duì)腫瘤患者的調(diào)護(hù)需考慮陰陽(yáng)，腫瘤患者出現(xiàn)體質(zhì)量下降，為正氣消耗，氣血漸虧，屬陰的范疇，以補(bǔ)益氣血為先：（1）食欲不振者，治以香砂六君子湯等健脾開胃之劑。（2）患者在血糖正常的情況下可在湯劑中加紅糖、兌蜂蜜，一方面可以改善湯劑口感，另一方面可以補(bǔ)益氣血。（3）搓揉足三里，采用外治法促進(jìn)氣血流通，嚴(yán)重食欲不振時(shí)可酌情使用醋酸甲地孕酮促進(jìn)食欲。腫瘤患者體質(zhì)量飆升屬于“陽(yáng)”，不可誤以為增重皆有利，除腫瘤疾病外，肥胖會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病，反而加重腫瘤的進(jìn)展，治以山楂調(diào)脂降濁，荷葉、決明子泄其濁?；熀蟪霈F(xiàn)腹瀉屬于“陰”，因化療損傷脾腎之陽(yáng)，固澀無(wú)能，以健脾固澀，溫腎助陽(yáng)為本。大便干結(jié)屬于“陽(yáng)”，實(shí)火導(dǎo)致腸津干涸以麻子仁丸加減治療，因氣血虧虛脾胃不足，飲食減少的大便干結(jié)，以增液湯、潤(rùn)腸丸佐以健脾開胃藥物配伍運(yùn)用。飲食調(diào)理以患者平時(shí)飲食喜好、自身形成的飲食結(jié)構(gòu)為主，患者熱偏盛時(shí)，身大熱，汗大出，屬陽(yáng)，適當(dāng)增加平性偏寒食物，如豬肉、鴨肉、魚腥草、海鮮等，少食辛辣溫?zé)崾澄?。患者腰背寒涼、乏力、怕冷、腹瀉，為陽(yáng)氣不足，需助以熱量，以微偏溫?zé)犸嬍橙缪蛉?、紅糖等溫潤(rùn)助陽(yáng)?？傊?，平衡飲食，控制體質(zhì)量，少油少脂，合理搭配，陰證用柔，陽(yáng)證用剛，陰陽(yáng)同病者，則剛?cè)峒嬗?，使陰?yáng)平衡，剛?cè)岵⒘ⅰ?/p>

5 病案舉隅

患者李某，男，79歲，主訴：進(jìn)食困難1年，加重伴惡心嘔吐10 d。該患者1年前出現(xiàn)進(jìn)食固體食物時(shí)出現(xiàn)吞咽障礙，后逐漸加重，查CT提示賁門占位，病理示：賁門惡性腫瘤，中分化鱗狀細(xì)胞癌。2個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PTX（紫杉醇聯(lián)合順鉑）方案，行第一周期后，患者出現(xiàn)明顯的惡心嘔吐，用強(qiáng)效止吐藥不能長(zhǎng)時(shí)間緩解，白細(xì)胞2.4×109/L，血小板42×109/L，Hb 57 g/L，家屬拒絕再行后續(xù)療程化療，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中醫(yī)科進(jìn)行中藥治療，未見(jiàn)明顯緩解，遂來(lái)本院門診就診。既往體健，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。就診時(shí)患者虛弱無(wú)力，面色蒼白，時(shí)值初夏5月，正常人已著薄外套，而該患者著厚棉衣，厚圍巾，全身惡寒，腹背寒涼，自述不敢吃任何溫度稍低的食物，進(jìn)食加熱的水果后仍會(huì)腹瀉。惡心嘔吐，心慌，納差，眠差，大便量少，便溏，舌淡，雙寸脈遲數(shù)，雙尺脈沉弱。中醫(yī)診斷：噎膈、積聚;證型：脾腎陽(yáng)虛，氣血兩虧;西醫(yī)診斷：賁門惡性腫瘤、中分化鱗狀細(xì)胞癌、化學(xué)藥物治療后。治以溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)益氣血。方擬附子理中湯加減：附子9 g，干姜10 g，黃芪60 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，橘皮12 g，竹茹9 g，代赭石30 g，阿膠20 g，鹿角霜20 g，菟絲子20 g，川芎9 g，炒酸棗仁30 g，炒山楂30 g，麩炒神曲30 g，酒蓯蓉20 g，桃仁9 g，山藥30 g，川芎9 g，生牡蠣30 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并囑患者合理營(yíng)養(yǎng)飲食，切勿盲目忌口，以流食、半流食為主，飲食口味依從患者喜好，鼓勵(lì)患者飲食;服中藥時(shí)加紅糖、兌蜂蜜以增加補(bǔ)益氣血之功;按揉足三里，搓揉背部，微熱為佳，暢通氣血。半月后復(fù)診，患者面色較前明顯紅潤(rùn)，自訴惡寒較前減輕，現(xiàn)可著單衣，仍惡風(fēng)，偶惡心，無(wú)嘔吐，食欲較前好轉(zhuǎn)，效不更方，原方減阿膠為10 g，鹿角霜9 g，加防風(fēng)15 g。三診時(shí)患者上述癥狀已去一半，查：Hb 87 g/L，原方減附子，加法半夏15 g，柴胡12 g，枳實(shí)15 g等針對(duì)瘤體散結(jié)治療。

按語(yǔ)：患者既往治療的處方中含有大量白花蛇舌草、山慈姑、夏枯草等苦寒之品，雖可針對(duì)腫瘤痰瘀熱毒的病機(jī)散結(jié)消瘀、清熱解毒，但患者寒象明顯，應(yīng)急用溫陽(yáng)藥溫助其陽(yáng)，以附子、干姜溫中散寒，溫腎助陽(yáng)。臨床治療時(shí)，當(dāng)遇患者極度怕冷、腹背寒涼，表明患者陽(yáng)氣不旺，難以推動(dòng)機(jī)體代謝，此時(shí)應(yīng)減少使用偏寒涼之品，以溫陽(yáng)為核心，固守陽(yáng)氣，陽(yáng)氣旺則氣血暢。放化療治療后，出現(xiàn)貧血等氣血虧虛的體征，以血肉有情之品相助，促進(jìn)脾胃健運(yùn)之功，勿盲目忌口，因“發(fā)”物而減少蛋白質(zhì)的攝入等。以酸棗仁、牡蠣、茯神等安神而助眠，睡眠有助于患者機(jī)體的修復(fù)、陰陽(yáng)的交替，長(zhǎng)期失眠加重病情。每一次診療都應(yīng)查明陰陽(yáng)，按照癥狀之陰陽(yáng)，結(jié)合藥物之陰陽(yáng)，平衡應(yīng)用。

《素問(wèn)·上古通天論》云：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽(yáng)?！蹦[瘤的生長(zhǎng)和陰陽(yáng)俱有關(guān)，寒可凝，熱可郁，從腫瘤本身的陰陽(yáng)、體質(zhì)的陰陽(yáng)、診斷癥狀的陰陽(yáng)、抗癌中藥的陰陽(yáng)、放化療的陰陽(yáng)以及日常調(diào)理的陰陽(yáng)各個(gè)層面、各個(gè)階段，在調(diào)整陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上重視辨病，辨別病理、分期、轉(zhuǎn)移以及預(yù)后等，在腫瘤臨床中大有裨益。

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（本文編輯? 賀慧娥）