劉 兵 趙姣妹 任長和 許 飏 歐冊華

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1 疼痛科；2 皮膚科 瀘州 646000）

帶狀皰疹 (Herpes zoster, HZ) 是由潛伏在感覺神經節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 重新復制、激活引起的感染性皮膚病，由于VZV 具有嗜神經性,帶狀皰疹病人多伴有神經性疼痛[1,2]。據報道13.3%～42.2%的帶狀皰疹病人會有帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)[3]，表現(xiàn)為遷延不愈且間斷加重的神經病理性疼痛。一旦發(fā)生PHN，臨床上無特效治療方法，大部分治療效果差，病人長期經受疼痛折磨。Kim 等[4]研究發(fā)現(xiàn)HZ 病人早期行神經阻滯治療能有效降低PHN 的發(fā)生，因此早期預測PHN 的發(fā)生并進行治療有重要的意義。目前研究發(fā)現(xiàn)PHN 的發(fā)生與病人的年齡、部位、皮損面積、疼痛程度及病程等有關。李雪薇等[5]報道治療前視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分越高，發(fā)生PHN 的概率越高，但VAS 評分受病人的主觀因素影響較大，依據VAS 評分做出預測偏差較大，所以有必要探索更為客觀、準確的預測PHN 的方法。

紅外熱成像是生物體發(fā)生的波長為2～1 000 μm的紅外線，被特殊的系統(tǒng)掃描，經過光-電轉換及處理系統(tǒng)處理后轉換為圖像信號[6]。現(xiàn)已發(fā)展成為一項較成熟的功能影像技術，通過早期分析機體局部熱代謝情況來識別疾病、判斷療效及預后，其具有相對客觀、無創(chuàng)、無輻射、無污染及簡捷價廉等優(yōu)勢[7]。爐慶洪等[8]對健康成人行紅外熱成像檢查發(fā)現(xiàn)體表溫度左右對稱性良好, 溫差在 0.2℃以下。姚益冰等[9]發(fā)現(xiàn)紅外熱成像可用于早期診斷HZ；Park[10]與Ko 等[11]發(fā)現(xiàn)HZ 急性期病變區(qū)域為高熱代謝發(fā)生PHN 的可能更大，但未隨訪治療后的紅外熱成像圖；Han[12]卻認為病變區(qū)域高熱代謝與PHN 的發(fā)生無明顯相關性，但其選擇的病例都行了神經阻滯治療改善疼痛，與我國目前HZ 病人常用的藥物治療方案有所差別。為進一步分析HZ急性期藥物治療前后紅外熱成像圖與PHN 的關系，找到PHN 在HZ 急性期的紅外熱成像特征，作為對HZ 病人進一步治療的依據，設計本實驗。通過分析入院時、出院時病人紅外熱成像圖及VAS 評分與出院后1 月發(fā)生PHN 的關系，評價治療前后紅外熱成像的不同對預測PHN 的臨床價值。

方 法

1.一般資料

選取2018 年1 月至6 月就診于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科和皮膚科的HZ 疹病人59 例。其中男性22 例，女性37 例；年齡：56.6±12.8 歲；發(fā)病位置為頭面部（三叉神經區(qū)域）11 例，頸段9 例，胸段36 例，腰段3 例。

納入標準：①所有病人具有典型的臨床癥狀及體征，有單側神經帶狀分布的皰疹，有明顯神經病理性疼痛；②無其他引起皮溫改變的疾?。虎廴朐呵拔唇浫魏沃委?，特別是抗病毒藥物、鎮(zhèn)痛藥和激素類藥物。

排除標準：①合并其他引起中樞或周圍神經損傷的疾??；②合并其他引起疼痛的疾??；③合并嚴重的心、肺系統(tǒng)性疾病，難以對治療的有效性和安全性做出確切評價的病人；④有精神病或精神病家族史。

本實驗獲本院倫理委員會同意，并與病人或家屬簽署書面同意書。病人于入院當天未經任何治療前和出院當天行紅外熱成像檢查并行VAS 評分，并測量患側與對應健側的溫度差ΔT (℃)，如皰疹區(qū)域有2 個及以上溫度區(qū)域則取其與對應健側的溫度差的平均值為ΔT。出院后1 月電話隨訪，并根據病人是否有疼痛分為PHN 組（14 例）和非PHN 組（45 例），PHN 組評估病人VAS 評分。

2.熱成像方法

病人行熱成像檢查前禁食、禁飲2 h，在室外休息30 min，無明顯出汗時入室。入室后脫去衣物安靜休息30 min，檢查室溫度保持在22～25℃，濕度保持在50%～70%，室內無空氣對流，使用紅外線熱成像儀（麥遜T-1000）檢查，測量患側與對應健側的溫度差ΔT（見圖1）。

3.治療方法

所有病人均接受《2016 版帶狀皰疹臨床路徑》的治療方案。靜脈使用阿昔洛韋抗病毒、肌注腺苷鈷胺營養(yǎng)神經、口服加巴噴丁、外用夫西地酸、氦氖激光理療，根據病人的恢復情況，住院輸注抗病毒藥物時間為7～10 天，院外繼續(xù)口服伐昔洛韋、加巴噴丁7～14 天。

4.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù) ± 標準差(±SD)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用 X2檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。評價紅外熱成像早期預測PHN 的預測效能使用受試者工作特征曲線(ROC)分析，以出院時ΔT及入院時、出院時VAS 評分作為檢驗變量，1 月后是否發(fā)生PHN 為狀態(tài)變量，作ROC 曲線分析，計算曲線下面積、約登指數(shù)，尋找預測臨界值。

結 果

1. 一般資料

兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，見表1）。

2.紅外熱成像檢查結果

59 例HZ 病人均完成2 次紅外熱成像檢查，紅外熱成像結果見表2。其中20 例(33.9%)的病人經住院治療完全恢復到正常水平，24 例(40.6%)有明顯的降低。入院時、出院時病變區(qū)域對應健側區(qū)域溫度分別為31.1±1.2 和30.8±1.1，差異無統(tǒng)計學意義(t = 1.784, P = 0.079)。

3. 隨訪

1 月后兩組病人PHN 發(fā)生率為23.7%。PHN組病人隨訪時VAS 評分：3.7±0.9，3 例在1 月內因疼痛劇烈再次入院治療，短期再入院率為5.0%。

4. 兩組病人入院、出院時ΔT 及VAS 評分比較

入院時兩組病人ΔT 比較無統(tǒng)計學差異(t = 0.665, P = 0.509)，出院時PHN 組較非PHN 組ΔT高(t = 3.771, P = 0.000)，入院時、出院時PHN 組均較非PHN組的VAS評分高（t = 3.350, 2.076, P ＜ 0.05，見表3）。

5. ROC 曲線分析

以出院時ΔT 及入院時、出院時VAS 評分作ROC 曲線（見圖2），約登指數(shù)等于靈敏度與特異度之和減去1，預測的臨界值為臨界值表中約登指數(shù)最大值對應的臨界值。病人在出院時ΔT 中，ROC 曲線下面積為0.814，預測PHN 的臨界值為 0.75 ℃；在入院時VAS 評分中，ROC 曲線下面積為0.767，預測PHN 的臨界值為4.5；在出院時VAS 評分中，ROC 曲線下面積為0.671，預測PHN 臨界值為2.5。

圖2 59 例帶狀皰疹病人出院時ΔT 及入院時、出院時VAS 的ROC 曲線Fig. 2 The ROC curve of 59 patients with HZ of the ΔT at discharge and the VAS score at admission and discharge

通過出院時ΔT 及入院時、出院時VAS 評分對早期預測PHN 的性能評價（見表4）。出院時紅外熱成像患側與對應健側溫度差（ΔT）≥0.75℃共14 例，隨訪發(fā)生PHN 9 例；ΔT ＜ 0.75℃共45例，發(fā)生PHN 5 例。入院時VAS ≥5 共26 例，發(fā)生PHN 10 例，VAS ＜ 5 共33 例，發(fā)生PHN 4 例。出院時VAS ≥3 共9 例，發(fā)生PHN 5 例， VAS ＜ 3共50 例，發(fā)生PHN 9 例。

表1 兩組病人一般情況比較(±SD)Table 1 Comparison of general information between 2 groups (±SD)

表1 兩組病人一般情況比較(±SD)Table 1 Comparison of general information between 2 groups (±SD)

*為卡方值

組別Group PHN Non-PHN t/X 2 P年齡（歲）Age (year) 58.1±11.4 57.3±11.5 0.210 0.834性別（男/女）Sex (M/F) 6/8 16/29 0.243* 0.754身高 (cm) Height (cm) 161.3±5.7 159.2±7.2 1.001 0.321體重 (kg) Weight (kg) 56.±10.2 58.8±9.2 0.789 0.433位置（例）Position (case) 1.021* 0.796頭Head 3 8頸Neck 3 6胸Chest 7 29腰Lumbar 1 2

表2 59 例帶狀皰疹病人紅外熱成像結果Table 2 Infrared thermography results of 59 HZ patients

表3 兩組病人入院、出院時ΔT 及VAS 評分比較 (±SD)Table 3 Comparison of ΔT and VAS scores at admission and discharge between 2 groups (±SD)

表3 兩組病人入院、出院時ΔT 及VAS 評分比較 (±SD)Table 3 Comparison of ΔT and VAS scores at admission and discharge between 2 groups (±SD)

*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01，***P ＜ 0.001，與非PHN 組相比；*P ＜ 0.05, **P ＜ 0.01, ***P ＜ 0.001, compared with group Non-PHN.

組別(Group) PHN Non-PHN t P入院時ΔT The ΔT at admission 1.3±0.6 1.1±0.8 0.665 0.509出院時ΔT The ΔT at discharge 0.8±0.3 0.4±0.3 3.771 0.000***入院時VAS The VAS at admission 5.2±1.1 3.9±1.3 3.350 0.001**出院時VAS The VAS at discharge 2.1±0.7 1.6±0.8 2.076 0.042*

表4 59 例帶狀皰疹病人出院時ΔT 及入院時、出院時VAS 評分早期預測PHN 的性能評價Table 4 The performance evaluation of 59 HZ patients with herpes zoster of the ΔT at discharge and the VAS score at admission and discharge for early prediction of PHN

討 論

關于PHN 的診斷標準有多種：有研究認為HZ皮損消退后3 月仍存在疼痛可診斷，也有研究認為皮損消退后1 月可診斷。目前臨床上大多認為皮損消退后疼痛持續(xù)超過1 月即可診斷，我國《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》定義PHN 是HZ 皮損愈合后,受累區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)超過1 個月以上的神經病理性疼痛綜合征[13]。

PHN 是HZ 最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)生陣發(fā)性加重的燒灼樣、針刺樣、牽扯樣疼痛。其疼痛劇烈、持續(xù)時間長，對病人生理造成不良影響，對心理、經濟壓力大。臨床上目前對PHN 的治療方法包括：鈣通道調節(jié)劑及三環(huán)類抗抑郁藥[14]、辣椒素及阿片類藥物[15]、神經阻滯及神經調節(jié)[16]和脊髓電刺激[17]等。研究表明部分PHN 病人治療效果欠佳，且部分病人疼痛反復甚至疼痛加重。本實驗按照臨床路徑中標準的治療方案治療后PHN的發(fā)生率23.73%，在文獻報道的13.3%～42.2%之內，但其發(fā)生率仍較高，可能與納入的病例的病程較長有一定的關系；有5.0%的病人因疼痛劇烈在1月內再次入院治療，這與Cocchio 等[18]報道的5.4%發(fā)生率相同。Kim 等[4]研究發(fā)現(xiàn)早期行神經阻滯治療能有效降低PHN 的發(fā)生，因此對HZ 病人是否發(fā)生PHN 進行早期預測并治療對減少病人短期再次入院率和PHN 發(fā)生率有重要的意義[19,20]。

本實驗中兩組病人年齡、部位、性別比較無明顯差別，與文獻報道[5]稍不同，這可能與實驗中樣本量較小且高齡病人大多基礎疾病較多無法對治療的有效性與安全性作出確切評價，未被納入實驗中有關。本實驗中入院時熱成像ΔT ≥0.8℃為64.41%，與王家雙等[21]報道的HZ 及PHN 的熱成像表現(xiàn)主要為病變區(qū)域溫度升高相同，與Han 等[12]報道的＞ 0.6℃比例為62.77%相同，而兩者溫度差的不同與納入病例的病程不同有關，文獻中納入的病程為1～7 天，而本文中納入的病人病程較文獻中長，平均病程為8.8 天，可能與病人入院時病人皰疹區(qū)域的局部情況有關，局部炎癥重的病人溫度高，而炎癥輕局部溫度低。但納入實驗的所有的病人都處在HZ 的急性期，皰疹都未好轉，有明顯的疼痛，這更符合目前我國病人的就醫(yī)情況，部分病人發(fā)病時未能及時就醫(yī)。經過治療出院時ΔT ≥0.8℃為23.7%，提示經過治療大部分病人的炎癥程度減輕，基本恢復為正常熱代謝，但仍有部分病人仍然表現(xiàn)為高溫，說明經過住院期間治療免疫炎性病變雖有一定程度的減輕但尚未完全恢復正常水平，可能需要進一步治療。且發(fā)生PHN 的病人85.7%在出院時為高溫，這可能與病人的免疫炎癥恢復較差有關，容易轉變?yōu)槁匝装Y，發(fā)生為PHN 的風險更大。本實驗結果顯示入院時2 組病人ΔT 比較無差異，提示入院時患側與對應健側區(qū)域溫度差與PHN 的發(fā)生無關，這與Han[12]的結果相同，說明病人的紅外熱成像僅反應機體當時熱代謝狀態(tài)，溫差越大說明病變區(qū)域基礎溫度越大，病變越重，但疾病的最終預后與病人采取的何種治療方案及該治療方案對機體的效果有關。

本實驗發(fā)現(xiàn)出院時熱成像檢查患側與對應健側溫度差，入院時、出院時的VAS 評分與PHN 的發(fā)生有關。病人出院時的熱成像反應了經過治療后的局部代謝狀態(tài)，其與疾病的最終預后有一定的關系，非PHN 組病人在出院時ΔT 降低，在預測PHN 的臨界值下，表明在住院期間病人的熱代謝快速恢復正常，所以其預后好。PHN 組病人在住院期間局部代謝未恢復到基礎水平，這意味著病變區(qū)域急性免疫炎性炎癥沒有完全恢復，故其最終預后欠佳。所以出院時的紅外熱成像狀態(tài)可以作為預測PHN 的因素，并且紅外熱成像是反應局部熱代謝狀態(tài)的客觀指標，不受主觀因素的干擾。行ROC 曲線分析，發(fā)現(xiàn)紅外熱成像患側與對應健側溫差對PHN 的預測臨界值為0.75℃，假陰性率為11.1%，假陽性率為35.7%，較通過入院時VAS評分的預測臨界值4.5，假陰性率12.1%，假陽性率53.8%，及出院時VAS評分的預測臨界值2.5，假陰性率為18.0%，假陽性率為44.4%的預測價值大。ROC 曲線下面積能直觀的反應指標的效能[22]，這使得不同方法間的比較更容易。其中曲線下面積＜ 0.5 時基本無診斷價值；0.5 ≤曲線下面積＜ 0.7 時有診斷價值但準確性較低；0.7 ≤曲線下面積＜ 0.9 有診斷價值且有較高的準確性，0.9 ≤曲線下面積有診斷價值且準確性最高。本實驗中出院時紅外熱成像患側與健側溫差的曲線下面積為0.814，較入院時VAS 評分法的曲線下面積0.767 及出院時VAS 評分法的曲線下面積0.671 的評價效能高，故紅外熱成像對于早期預測PHN 的發(fā)生有一定的價值。出院時VAS 評分較入院時的預測效能低，可能與病人出院時服用了鎮(zhèn)痛藥物遮蓋了病人當時真實的疼痛情況，對PHN 的預測結局有一定的影響。病人熱成像的患側與健側的溫度差是客觀的指標，不受主觀因素的影響，而VAS 評分是主觀的指標，受病人情緒等多方面的影響，所以紅外熱成像對于預測PHN 較VAS 評分法更具有臨床意義且更客觀，值得臨床推廣。