李圣洪 孫承紅 董慶鵬 游昶輝 成旭琪 周 倩 楊小龍 王云霞 楊慶紅

（江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院 江漢大學附屬湖北省中山醫(yī)院疼痛科，武漢430000）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是近年來脊柱微創(chuàng)外科的研究熱點[1]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、對脊柱穩(wěn)定性影響小[2]。與經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、激光、等離子、射頻、臭氧、化學髓核溶解術(shù)等介入性治療手段相比，不僅在技術(shù)原理上將間接減壓變?yōu)橹苯訙p壓，同時還將內(nèi)鏡技術(shù)和射頻技術(shù)有效的結(jié)合在一起[3]。目前較為經(jīng)典的脊柱內(nèi)鏡術(shù)式為THESSYS技術(shù)，THESSYS 技術(shù)在透視下將穿刺針穿刺到達靶點后，需依次置入導絲、導桿、一級、二級、三級擴張管，并利用環(huán)鋸進行關(guān)節(jié)打磨擴大椎間孔，將工作套管置入椎管內(nèi)，最后進行鏡下操作。其過程繁雜，即使富有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師，仍不可避免造成關(guān)節(jié)打磨不全進而引起椎間孔成形不全，甚至引起出血、神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂。本研究采用錐形擴張器替代導桿及擴張管，不進行關(guān)節(jié)突成形，簡化穿刺置管流程，可明顯減少血管、神經(jīng)損傷及硬膜囊撕裂的幾率。

方 法

1.一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與病人或家屬簽署知情同意書。選取我院2016 年6 月至2017 年12 月收治腰椎間盤突出癥病人50 例，男 32 例，女 18 例；年齡35～65 歲，平均年齡(56±9)歲。全部病例確診為單節(jié)段低位腰椎間盤突出癥，其中L4-5椎間盤突出34例，L5-S1腰椎間盤突出16例；椎間盤突出類型：中央型 18 例，旁中央型 32 例。按照隨機數(shù)字表法分為A、B 組，每組25 例。A 組行傳統(tǒng)穿刺置管下脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)，B 組行錐形擴張器下脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)（錐形擴張器生產(chǎn)廠家：山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，型號LG05717 6.4 mm）。

納入標準：①腰椎間盤突出癥受累神經(jīng)下肢放射痛；②腰椎間盤突出癥的典型體征直腿抬高試驗陽性、相應神經(jīng)支配區(qū)肌力的下降和皮膚淺感覺的減退、腱反射減弱或亢進；③影像學CT 及MRI 檢查證實與癥狀、體征相符合的單節(jié)段腰椎間盤突出；④經(jīng)正規(guī)保守治療3 月以上，癥狀無緩解或復發(fā)。

排除標準：①合并神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝性疾病以及嚴重心血管疾?。虎诙喙?jié)段椎間盤突出；③脊柱感染、腫瘤、椎間盤炎、椎體結(jié)核；④腰椎不穩(wěn)、脊柱滑脫II°以上；⑤椎間盤脫垂、椎間盤巨大突出（突出物超過椎管1/2）。

2.治療方法

（1）術(shù)前準備：進行血液常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、血生化、胸部透視、心電圖、腰椎X 片、過屈過伸位片、CT 及MRI 等檢查。術(shù)前30 min 肌肉注射苯巴比妥鈉注射液0.1 g、硫酸阿托品0.5 mg。

（2）手術(shù)方法：病人平車推入數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)室，開放靜脈通道輸液，多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，取患側(cè)臥位。

A 組：穿刺置管 （見圖1 A-H）：(A)穿刺點：X 線正位透視下標定下位椎體上關(guān)節(jié)突至椎間隙中點連線，側(cè)位透視下標定下位椎體上關(guān)節(jié)尖至椎體后緣頂點連線，兩線交點即為穿刺點；(B)局部麻醉：腰部常規(guī)消毒鋪無菌巾，穿刺點以0.5%利多卡因皮丘麻醉，在X 線透視引導下持帶針芯長穿刺針逐層浸潤麻醉至上關(guān)節(jié)突尖，正側(cè)位透視引導下穿刺針均需位于上關(guān)節(jié)突尖；(C)放置導絲及擴張管：拔除針芯，沿穿刺針內(nèi)植入導絲至上關(guān)節(jié)突尖。拔出穿刺針，一手固定導絲，一手持手術(shù)刀片于皮膚切開一8 mm 切口至皮下。沿導絲植入一級導棒至上關(guān)節(jié)突，沿導桿逐級置入三級擴張管向外擴張軟組織；(D)用環(huán)鋸擴椎間孔：沿擴張管置入環(huán)鋸，通過環(huán)鋸切掉部分上關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔；(E)放置工作套管：取出環(huán)鋸，沿擴張管放置工作套管至上關(guān)節(jié)突；經(jīng)工作套管放入導桿，將導桿放置到位，一般向腹側(cè)壓導桿尾端，使導桿頭端向背側(cè)，使導桿向椎管內(nèi)潛行達硬膜囊前間隙。標準位置：正位透視下導桿最前端達到椎弓根內(nèi)連線，但不超過中線，側(cè)位透視下導桿最前端位于纖維環(huán)后緣突出靶點；(F)順著導桿，轉(zhuǎn)動或敲擊工作套管，使工作套管滑過上關(guān)節(jié)突，達到突出靶點；(G)側(cè)位工作套管放置到位，工作套管最前端位于纖維環(huán)后緣突出靶點；(H)正位工作套管放置到位，工作套管最前端達到椎弓根內(nèi)連線，但不超過中線。標準位置：正位透視下工作套管最前端達到椎弓根內(nèi)連線，但不超過中線，側(cè)位透視下工作套管最前端位于纖維環(huán)后緣突出靶點。

B 組：穿刺置管（見圖2 A-F）：(A)穿刺點同A 組；(B)局部麻醉同A 組；(C)放置導絲及錐形擴張器：拔除針芯，沿穿刺針內(nèi)植入導絲至上關(guān)節(jié)突尖腹側(cè)。沿導絲置入錐形擴張器至上關(guān)節(jié)突腹側(cè)；(D)向腹側(cè)壓錐形擴張器尾端，使錐形擴張器向椎管內(nèi)潛行達硬膜囊前間隙。標準位置：正位透視下錐形擴張器最前端達到椎弓根內(nèi)連線，但不超過中線，側(cè)位透視下錐形擴張器最前端位于纖維環(huán)后緣突出靶點；(E)順著錐形擴張器，轉(zhuǎn)動或敲擊工作套管，達到突出靶點；(F)正位透視下工作套管最前端達到椎弓根內(nèi)連線，但不超過中線。標準位置：正位透視下工作套管最前端達到椎弓根內(nèi)連線，但不超過中線，側(cè)位透視下工作套管最前端位于纖維環(huán)后緣突出靶點。

圖1 傳統(tǒng)穿刺置管過程（A 組）

圖2 錐形擴張器下穿刺置管過程（B 組）

（3）鏡下摘取突出髓核：放置脊柱內(nèi)鏡，連接脊柱內(nèi)鏡到光源和顯示屏，打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，微調(diào)物鏡至最清晰視野，將脊柱內(nèi)鏡放入工作套管，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力。摘除突出的髓核：鏡下使用各類抓鉗分離、夾取、清理突出的髓核，使受壓的神經(jīng)根清楚顯現(xiàn)。術(shù)中配合使用雙極電凝進行止血、消融髓核、修補破裂纖維環(huán)。

（4）術(shù)后處理：術(shù)后嚴密觀察病人生命體征及雙下肢感覺、肌力變化，嚴格臥床6 h，6 h 后可戴腰圍下床。

3.觀察指標

（1）記錄穿刺置管時間、手術(shù)時間。記錄穿刺置管過程中觸及神經(jīng)（引起下肢麻木、脹痛)發(fā)生情況，記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（硬膜囊撕裂、神經(jīng)損傷、出血）發(fā)生情況。

（2）記錄病人術(shù)前1 天、術(shù)后3 天、30 天及1年視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分及日本骨科協(xié)會腰痛評分量表 (Japanese orthopaedic association, JOA) 評分變化。JOA 評估量表是對病人腰椎運動功能進行評估的一種方法，滿分29 分，得分越高表示病人腰椎功能恢復越好。

（3）評價兩組病人手術(shù)失敗及術(shù)后3 月、6 月、1 年復發(fā)情況：手術(shù)失敗：術(shù)后2 周內(nèi)病人癥狀一直無緩解，復查CT 仍有突出物壓迫神經(jīng)。手術(shù)復發(fā)：術(shù)后病人癥狀緩解一段時間，由于同一節(jié)段椎間盤再次突出壓迫神經(jīng)引起癥狀。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(±SD)表示，隨機區(qū)組設計資料的組間比較采用樣本均數(shù)t 檢驗；重復測量設計資料的比較采用重復測量設計資料的方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較

兩組病人性別、年齡、病程及治療前VAS 等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，見表1）。

2.兩組病人穿刺置管時間、手術(shù)時間、損傷血管及觸及神經(jīng)情況的比較

B 組穿刺置管時間、手術(shù)時間明顯短于A 組 (P ＜ 0.05)；穿刺置管過程中觸及神經(jīng)（引起下肢麻木、脹痛）發(fā)生情況B 組2 例(8%)明顯少于A 組10 例(40%)；B 組無硬膜囊撕裂，A 組2 例硬膜囊撕裂（硬膜囊撕裂，見圖4 A），兩組病人均無神經(jīng)損傷及出血并發(fā)癥發(fā)生（見表2）。

3.兩組病人治療前后VAS 和JOA 評分比較

與治療前比較，治療后3 天、30 天、1 年兩組病人VAS 評分明顯降低 (P ＜ 0.05)，相同時點比較，兩組病人VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（見表3）。

治療后3 天、30 天及治療后1 年B 組JOA 評分優(yōu)良率與A 組比較差異無統(tǒng)計學意義（見表4）。

4.兩組病人手術(shù)失敗及術(shù)后3 月、6 月、1 年復發(fā)情況

表1 兩組病人一般資料(n = 25, ±SD)

表1 兩組病人一般資料(n = 25, ±SD)

組別 性別（男/女）年齡（歲）（天） VAS 椎間盤突出節(jié)段（例） 椎間盤突出類型（例）L4-5 L5-S1 中央型 旁中央型病程A 17/8 58±7 146±26 7.5±1.5 16 9 8 17 B 15/10 52±11 158±29 7.3±1.6 18 7 10 15

表2 兩組病人穿刺置管時間、手術(shù)時間、損傷血管及觸及神經(jīng)情況的比較(n = 25, ±SD)

表2 兩組病人穿刺置管時間、手術(shù)時間、損傷血管及觸及神經(jīng)情況的比較(n = 25, ±SD)

*P ＜ 0.05，與A 組相比

出血（例）A 23±6 106±12 10 (40%) 2 0 0 B 12±5* 85±9* 2 (8%)* 0 0 0組別 穿刺置管時間(min)手術(shù)時間(min)觸及神經(jīng)（例%）硬膜囊撕裂（例）神經(jīng)損傷（例）

表3 兩組病人治療前后VAS 評分比較(n = 25, ±SD)

表3 兩組病人治療前后VAS 評分比較(n = 25, ±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

組別 治療前1 天治療后3 天 30 天 1 年A 7.5±1.5 4.2±1.2* 3.8±1.1* 3.2±1.2*B 7.3±1.6 3.5±0.6* 3.4±0.5* 3.1±0.5*

A 組手術(shù)失敗4 例，術(shù)后3 月、6 月及1 年手術(shù)復發(fā)分別為2 例次、0 例次、3 例次；B 組手術(shù)失敗1例，術(shù)后3月、6月及1年手術(shù)復發(fā)分別為1例次、0 例次、1 例次。

討 論

傳統(tǒng)THESSYS 技術(shù)穿刺針穿刺到達靶點后，需依次置入導絲、導桿、一級、二級、三級擴張管及環(huán)鋸，過程繁雜，一級導桿、一級、二級、三級擴張管置入過程中增加血管及神經(jīng)損傷的幾率，且置入后因逐級擴張限制，不易改變方向，如離靶點偏差太大，需重新穿刺置管。

錐形擴張器前端為錐形，內(nèi)徑為0.8 mm，外徑為6.4 mm，長度為210 mm，錐形長度為10 mm,錐形前端及側(cè)邊各有0.8 mm 小孔以通過導絲，其前端及側(cè)邊小孔分別對應錐形擴張器尾端及尾端側(cè)邊小孔（見圖3 A-D）。錐形擴張器有以下優(yōu)點：①節(jié)省擴張軟組織過程：錐形擴張器其內(nèi)徑為0.8 mm，通過導絲，其中間沒有空隙，不會造成組織卡頓，前端長度為10 mm 錐形，外徑為6.4 mm，完全可以實現(xiàn)組織的擴張取代一級導桿、一級、二級、三級擴張管，節(jié)省擴張軟組織過程；②實現(xiàn)穿刺置管方向微調(diào)：如穿刺針位置不理想，置入導絲后，可通過錐形擴張器錐形端側(cè)邊小孔置入導絲后轉(zhuǎn)動錐形擴張器方向，即可實現(xiàn)頭側(cè)、尾側(cè)、背側(cè)、腹側(cè)的偏斜，達到理想的穿刺靶點，減少穿刺次數(shù)；③便于通過關(guān)節(jié)，到達椎管。錐形擴張器其前端長度為10 mm 錐形，達到椎體上關(guān)節(jié)突后，利用其錐形特點可以方便的滑過關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，達到椎管。

本研究B 組穿刺置管時間明顯短于A 組，B組手術(shù)時間更加進一步縮短。其原因有以下幾點：①B 組采用錐形擴張器替代導桿及擴張管，不需使用環(huán)鋸，大大節(jié)省手術(shù)時間；②A 組使用環(huán)鋸往往會引起出血，且使用環(huán)鋸后引起手術(shù)視野結(jié)構(gòu)紊亂不清，術(shù)中止血及清理辨清組織需要花費一定時間。

表4 兩組病人JOA 評分比較(n = 25, 例)

圖3 錐形擴張器

圖4 (A) A 組因使用環(huán)鋸，造成硬膜囊撕裂；(B, C) A 組因使用環(huán)鋸后癥狀無緩解，術(shù)后3 天復查CT 遺留骨塊，(B, C)為A 組同一病人不同CT 層面；(D) A 組使用環(huán)鋸后1 周復發(fā)，再次探查術(shù)中可見纖維環(huán)破裂口較大，考慮使用環(huán)鋸不當，引起纖維環(huán)破口變大。

穿刺置管過程中觸及神經(jīng)（引起下肢麻木、脹痛）發(fā)生情況B 組2 例(8%)明顯少于A 組10例(40%)，B 組無硬膜囊撕裂，A 組2 例硬膜囊撕裂。A 組2 例病人穿刺結(jié)束鏡下操作時，發(fā)現(xiàn)硬膜囊邊緣不平整，兩組病人均訴有頸項部脹痛，降低沖洗液高度并降低沖洗液流速后，病人癥狀稍緩解，兩例病人均考慮硬膜囊撕裂，可能與穿刺置管過程中使用環(huán)鋸有關(guān)（見圖4A）。兩組無神經(jīng)損傷及出血并發(fā)癥發(fā)生。錐形擴張器尖端為鈍頭，一般不會引起神經(jīng)刺激癥狀，且避免使用環(huán)鋸，大大提高穿刺置管安全性，減少神經(jīng)損傷及硬膜囊損傷風險。說明使用錐形擴張器引導置管更加安全。

相同時點比較，兩組病人VAS 比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后3 天、30 天及治療后1 年B 組JOA 評分優(yōu)良率與A 組比較差異無統(tǒng)計學意義。說明兩者1 年內(nèi)治療效果無明顯差異，兩組治療方法對腰椎功能影響差別不大。

康健等[4]采用傳統(tǒng)THESSYS 技術(shù)結(jié)合環(huán)鋸行椎間孔成形進行椎間盤突出髓核摘除，術(shù)后腿痛及下肢功能恢復較術(shù)前明顯改善，優(yōu)良率達95.2%，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、血腫、損傷腹腔臟器和椎間隙炎癥等并發(fā)癥。在盲視下使用環(huán)鋸進行上關(guān)節(jié)突打磨，擴孔過程中環(huán)鋸頭端需于距椎弓根內(nèi)側(cè)緣 1～2 mm，需較高的手術(shù)操作經(jīng)驗和技巧，初學者易損傷椎管內(nèi)行走的神經(jīng)根和 / 或硬脊膜[5]。

本研究選取均為中央型及旁中央型腰椎間盤突出，極外側(cè)因不需要使用環(huán)鋸，兩者比較無顯著意義。上翻型及脫垂型腰椎間盤突出癥因突出類型比較特殊，上翻型因無關(guān)節(jié)阻擋，且易擠壓出孔神經(jīng)，建議采用錐形擴張器下置管，脫垂型因關(guān)節(jié)阻擋，建議行傳統(tǒng)穿刺置管下脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)，進行關(guān)節(jié)打磨，以便工作通道易于向下置管。對于椎間盤巨大突出（突出物超過椎管1/2），因突出物靠背側(cè)，而側(cè)入路因關(guān)節(jié)、椎板阻擋，不能較好完成手術(shù)，建議采用椎板間入路行椎間盤突出物摘除[6]。

腰椎管狹窄癥是脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)相對禁忌證，單純行椎間盤突出髓核摘除無法達到手術(shù)效果，往往需要使用環(huán)鋸進行椎間孔擴大，故該類病患建議使用環(huán)鋸下行椎間孔擴大成形[7,8]，但本研究認為，腰椎管狹窄病人使用環(huán)鋸時安全性不高，硬膜囊及神經(jīng)損傷并發(fā)癥風險較大。

盡管本研究兩組治療效果及對腰椎功能影響差別不大，但本研究中A 組手術(shù)失敗4 例，術(shù)后3 月、6 月及1 年手術(shù)復發(fā)分別為2 例次、0 例次、3 例次；B 組手術(shù)失敗1 例，術(shù)后3 月、6 月及1 年手術(shù)復發(fā)分別為1 例次、0 例次、1 例次，可見盲視下使用環(huán)鋸存在較大手術(shù)風險。盲視下使用環(huán)鋸出現(xiàn)椎間孔打磨不佳、術(shù)后遺留骨塊殘渣（見圖4 B，C）、因使用環(huán)鋸造成纖維環(huán)破口太大引起術(shù)后再次突出者（見圖4 D）不在少數(shù)，而且大量臨床發(fā)現(xiàn)對于椎間孔較小，特別是側(cè)隱窩狹窄者，盲視下使用環(huán)鋸引起神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂大有存在，而錐形擴張器因其前端較細長易于滑過關(guān)節(jié)突，利用錐形擴張器使用漂移法進入椎管（因只是一種臨床說法，未形成理論，故無參考資料），最后利用工作套管短切面切除部分關(guān)節(jié)，安全性大大增加。

綜上所述，使用錐形擴張器降低了穿刺置管難度，避免反復椎間孔穿刺導致神經(jīng)根和硬膜囊損傷，減輕對病人正常腰椎生理平衡結(jié)構(gòu)的破壞，對腰椎傷害小，有利于病人出院腰椎活動功能的恢復。錐形擴張器用于脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥安全、有效，但需要注意選擇合適的適應證。