張影君 張艷梅 林東玲

腎性貧血是尿毒癥血液透析主要的并發(fā)癥之一,由于腎功能衰竭,自體產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素極少,加之長期血液透析導(dǎo)致血液丟失,紅細(xì)胞脆性增加,加重貧血癥狀[1]。有研究表明[2],血液透析自體產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素應(yīng)答極低,紅細(xì)胞生成延遲,貧血恢復(fù)過程較為緩慢,若想快速改善貧血癥狀則必須借助外源性促紅細(xì)胞生成素。促紅細(xì)胞生成素可直接促進(jìn)紅系祖細(xì)胞增殖、分化及紅母細(xì)胞的成熟,增加紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白含量[3]。研究表明[4],促紅細(xì)胞生成素對紅細(xì)胞有顯著動員作用,可有效加快血紅蛋白恢復(fù)時間。目前臨床多采用三角肌皮下注射和靜脈注射兩種方法,但三角肌皮下注射疼痛明顯,且極易形成硬結(jié)或出血影響治療效果,而管路靜脈注射對藥效損耗較大,藥物的半衰期短影響治療效果。有研究表明[5],肘關(guān)節(jié)伸側(cè)部位對疼痛刺激反應(yīng)較低,皮膚濕度較低,血流量少且流速較慢,可有效延長藥物半衰期。本研究探討促紅細(xì)胞生成素注射部位選擇對尿毒癥血液透析治療效果的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2019年7月我院收治的尿毒癥血液透析患者120例為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院確診為尿毒癥；規(guī)律血液透析時間6～48個月；病情穩(wěn)定,意識清晰,及認(rèn)知正常；無其它心、肝、肺等內(nèi)臟器官功能衰竭；患者及家屬均自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心、肝、腦等重要臟器疾?。恢囟雀哐獕?；合并有其它類惡性腫瘤者或感染；有精神類疾病史或心理障礙；既往有輸注血液制品史；血紅蛋白在60 g/L以下；無肝素透析。將患者隨機等分為對照組和試驗組。對照組中男34例,女26例；年齡18～68歲,平均(45.37±5.54)歲；血液透析時間6～48個月,平均透析時間(20.49±3.75)個月；疾病類型：慢性腎小球腎炎14例,糖尿病腎病17例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡15例,多囊腎14例。對照組中男33例,女27例；年齡18～67歲,平均(45.92±5.76)歲；血液透析時間6～47個月,平均透析時間(20.74±3.81)個月；疾病類型：慢性腎小球腎炎15例,糖尿病腎病16例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡14例,多囊腎15例。兩組患者性別、年齡、血液透析時間、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予普通血液透析治療,每周3次,每次4 h,血流量200～250 ml/min,肝素抗凝0～6 ml/h,同時口服葉酸、鐵劑及B族維生素。對照組每周給予2次上臂三角肌下緣皮下注射促紅細(xì)胞生成素,劑量為150 U/(kg·周),12周后比較臨床療效。 觀察組每周給予2次肘關(guān)節(jié)部區(qū)域皮下注射促紅細(xì)胞生成素,采取垂直進(jìn)針法,屈肘60°以上螺旋式進(jìn)行皮膚消毒,伸肘以鷹嘴為中心,左手示指、拇指距注射點緣5 cm處捏起皮膚,右手呈握筆式持注射器,示指固定針?biāo)ù怪边M(jìn)針,進(jìn)針深度因個人胖瘦而異,進(jìn)針?biāo)俣纫?以縮短針頭在皮膚內(nèi)的行程,降低疼痛,減少出血的發(fā)生率；注射藥液后可讓少量氣泡進(jìn)入針頭腔內(nèi),可封堵藥液外流,保證注射前后針頭部位無藥液污染,避免針頭處藥液刺激皮膚損傷表皮毛細(xì)血管而引起局部瘀斑形成；注射后用兩根棉簽壓迫穿刺點處,減少皮下出血的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。采取自制調(diào)查表對兩組臨床治療效果進(jìn)行評價,顯效：血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加大于10%,不發(fā)生皮下出血,疼痛評分0分, 貧血癥狀緩解；有效：血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加大于5%,不發(fā)生皮下出血,疼 痛評分<3 分,癥狀改善；無效：貧血癥狀未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)者。(2)疼痛程度。采取疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]對兩組注射治療的疼痛情況進(jìn)行比較,總分值為0～10分,其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛,可以忍受；4～7分為中度疼痛,可忍受；8～10分為重度疼痛,難以忍受。(3)并發(fā)癥。采取自制調(diào)查問卷對兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較,包括硬結(jié)、筋膜炎及出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件,等級資料的比較采用wilcoxon秩和檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗組臨床療效總有效率顯著高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

2.2 兩組疼痛程度比較 試驗組疼痛程度顯著輕于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組疼痛程度比較 例(%)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

維持性血液透析是治療尿毒癥的主要手段之一,然而長期規(guī)律的血液透析會導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂,紅細(xì)胞脆性增加,加重貧血癥狀,引發(fā)低血壓、心律失常、肌肉痙攣等一系列透析并發(fā)癥[7-8]。貧血是尿毒癥血液透析過程中最為常見的并發(fā)癥之一,可加快體內(nèi)缺血和缺氧反應(yīng),使腎小球和間質(zhì)纖維化出現(xiàn)應(yīng)激現(xiàn)象,引發(fā)諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥,增加病死率[9]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計,60%～80%的血液透析患者都合并有貧血癥狀[10]。腎性貧血發(fā)生的主要原因是腎臟分泌的促紅細(xì)胞素急劇減少有關(guān),使機體內(nèi)的葉酸和鐵劑等物質(zhì)匱乏,導(dǎo)致體內(nèi)的紅細(xì)胞脆性增加[11],縮短紅細(xì)胞的壽命。目前臨床上促紅細(xì)胞生成素已成為治療腎性貧血的首選藥物,能夠有效改善終末期腎病的紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積及網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)。外源性促紅細(xì)胞生成素主要是作用于紅細(xì)胞形成早期的祖細(xì)胞與母細(xì)胞, 對骨髓造血細(xì)胞有特異性刺激作用。有研究表明[12],使用大劑量促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行治療,可在6周內(nèi)達(dá)到有效或顯效標(biāo)準(zhǔn),且藥物不良反應(yīng)率未增加。

因疼痛、皮下出血、不便等原因,較少選擇股部(大腿外側(cè))、腹部進(jìn)行促紅細(xì)胞生成素注射治療[12]。目前,大多數(shù)尿毒癥血液透析患者均采取血液透析管路靜脈注射或三角肌皮下注射的方式進(jìn)行治療,但靜脈注射會加快藥物半衰期,三角肌皮下注射極易引起皮下出血、硬結(jié)等并發(fā)癥。因此,臨床上尋找較佳的注射位置對改善尿毒癥血液透析患者的貧血癥狀及臨床預(yù)后具有十分重要的意義。目前臨床上血液透析治療后鷹嘴皮下注射促紅細(xì)胞生成素較少見[13]。在肘關(guān)節(jié)伸側(cè)部區(qū)域(鷹嘴)皮下進(jìn)行藥物注射,可有效延長藥物的半衰期,使有效血藥濃度維持的時間更長,降低注射部位疼痛和出血發(fā)生率[14]。本研究重點觀察鷹嘴皮下注射促紅細(xì)胞生成素對促進(jìn)尿毒癥血液透析紅細(xì)胞動員的作用,結(jié)果顯示,試驗組的臨床療效總有效率顯著高于對照組(P<0.05),疼痛程度顯著低于對照組(P<0.05),并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

綜上所述,鷹嘴皮下注射促紅細(xì)胞生成素,可有效改善貧血癥狀,提升臨床療效,增加機體對促紅細(xì)胞生成素反應(yīng),降低注射部位的疼痛程度和出血、硬結(jié)等并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。