田燁 袁文娟

膝關(guān)節(jié)由股骨下端和脛骨上端組成,而脛骨平臺(tái)則是股骨與脛骨接觸面,是膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu),骨折后直接影響膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。因脛骨平臺(tái)由松質(zhì)骨組成,周圍附著軟組織及韌帶,血供良好,骨折后多伴有軟組織及韌帶損傷,極易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)積血等,術(shù)后早期腫脹、疼痛、活動(dòng)受限明顯[3-4]。因骨折的特殊性,骨折愈合及恢復(fù)期較長(zhǎng),臨床需采取合適、規(guī)范的功能訓(xùn)練,以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減輕疾病對(duì)日常生活的影響[5]。CPM機(jī)是一種非負(fù)重關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練器,在促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中具有重要作用[6]。本研究對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者采用CPM機(jī)康復(fù)護(hù)理,旨在探討其對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者60例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確定為閉合性脛骨平臺(tái)骨折,符合Schatzker分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；術(shù)后意識(shí)清醒,可正常交流；年齡≥18歲；自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并大出血,或其他部位骨折,或交叉韌帶斷裂,或半月板損傷者；為多發(fā)性或陳舊性骨折者；合并膝骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤、痛風(fēng)或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；存在精神病或精神病史者,或認(rèn)知功能缺陷者。采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為研究組和對(duì)照組。研究組中男18例,女12例；年齡22～62歲,平均(43.09±8.78)歲；Schatzker分型：Ⅰ型20例,Ⅱ型10例；骨質(zhì)缺損范圍2.8～5.2 cm,平均(3.64±0.57)cm。對(duì)照組中男19例,女11例；年齡20～63歲,平均(43.05±8.93)歲；Schatzker分型：Ⅰ型19例,Ⅱ型11例；骨質(zhì)缺損范圍2.7～5.2 cm,平均(3.61±0.55)cm。兩組患者性別、年齡、Schatzker分型、骨質(zhì)缺損范圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)術(shù)后護(hù)理。術(shù)后做好患肢情況監(jiān)測(cè),術(shù)后1周內(nèi)臥床,引導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單床上活動(dòng),術(shù)后1周使用輔具下床活動(dòng),3周采用步行器進(jìn)行行走訓(xùn)練,之后逐漸向獨(dú)立行走過(guò)度,期間根據(jù)其疼痛耐受情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)量；骨折患者術(shù)后1～2周以魚、蛋、豆制品、乳制品、蔬菜為主的清淡、易消化飲食為主,術(shù)后2～4周增加高能量、高蛋白、富含維生素飲食的攝入比重,適當(dāng)補(bǔ)鈣,術(shù)后4周后增加鈣、鐵、鋅等微量元素的補(bǔ)充,根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況保持營(yíng)養(yǎng)均衡。出院前根據(jù)患者情況制定階段性飲食、訓(xùn)練計(jì)劃,并將此計(jì)劃與患者分享,促使其充分了解自身康復(fù)進(jìn)程。建立微信群,患者居家康復(fù)期間通過(guò)微信遠(yuǎn)程隨訪,要求定期復(fù)診。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CPM機(jī)康復(fù)護(hù)理：(1)CPM機(jī)功能訓(xùn)練。根據(jù)患者患肢長(zhǎng)度調(diào)節(jié)CPM機(jī)桿長(zhǎng)度,保持膝關(guān)節(jié)與機(jī)器夾角位于同一水平線,初始活動(dòng)角度為0°～30°,之后每日酌情增加5°～10°,直至增加至90°,運(yùn)行速度由慢到快,每次訓(xùn)練60～120 min,每天2～4次,具體以疼痛耐受度為宜,持續(xù)3周?；颊哂?xùn)練結(jié)束后在康復(fù)護(hù)理人員指導(dǎo)下應(yīng)用輔助用具進(jìn)行床邊站立、原地踏步、平地步態(tài)訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)伸曲訓(xùn)練,每項(xiàng)訓(xùn)練15 min,每天2～4次,術(shù)后5周可增加阻力對(duì)抗訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、行走訓(xùn)練,之后逐漸進(jìn)行上下坡行走訓(xùn)練及上下樓梯訓(xùn)練,術(shù)后4個(gè)月開始從事力所能及的家務(wù)活動(dòng)及體育活動(dòng),根據(jù)患者耐受情況增加訓(xùn)練強(qiáng)度。(2)心理護(hù)理。術(shù)后及時(shí)與患者溝通,針對(duì)性疏導(dǎo)不良情緒,告知術(shù)后早期持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的必要性,并詳細(xì)講解CPM機(jī)訓(xùn)練流程、意義,消除其不良心理。(3)穴位按摩。術(shù)后第2天開始從患肢近端向遠(yuǎn)端按摩,并取委中、膝眼、陽(yáng)陵泉、梁丘、鶴頂?shù)妊ㄎ贿M(jìn)行按揉,每穴15～20 min,每天1次,根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整按壓力度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[8]評(píng)價(jià),采用標(biāo)有刻度的標(biāo)尺量化評(píng)估疼痛程度,兩端分別計(jì)0分和10分,評(píng)分越高表示疼痛越重。(2)肌力水平。Lovett肌力分級(jí)[9]：優(yōu),能抗重力和充分阻力運(yùn)動(dòng)；良：能抗重力及一定阻力運(yùn)動(dòng)；一般：無(wú)法抗阻力,但能抗重力進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),或者能在消除重力姿勢(shì)下進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；差：可捫及肌肉收縮但無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(3)膝關(guān)節(jié)功能。應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[10],包括關(guān)節(jié)疼痛度、不安定度、腫脹度、閉鎖感、跛行情況、蹲姿、爬樓梯情況、支具使用情況8項(xiàng)內(nèi)容,總分100分,評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(4)日常生活能力。采用Barthel指數(shù)[11]評(píng)價(jià),包括穿衣、洗漱、如廁、修飾、大小便控制、進(jìn)食、行走、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等內(nèi)容,總分100分,評(píng)分越高表示日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者疼痛程度評(píng)分比較 研究組護(hù)理3,6個(gè)月后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者疼痛程度評(píng)分比較(分,

注:術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS評(píng)分比較,組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

2.2 兩組患者肌力水平比較 研究組術(shù)后肌力優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者肌力水平比較(例)

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 研究組護(hù)理3,6個(gè)月后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,

注:術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較,組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

2.4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者日常生活能力評(píng)分比較 研究組護(hù)理3,6個(gè)月后日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者日常生活能力評(píng)分比較(分,

注:術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者日常生活能力評(píng)分比較,組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

3 討 論

骨折后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不僅與骨質(zhì)愈合、軟組織修復(fù)情況相關(guān),還與肌肉水平相關(guān),若患者術(shù)后功能訓(xùn)練方式或時(shí)機(jī)不恰當(dāng),則會(huì)引起骨折復(fù)位丟失或肌肉萎縮等,影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性,不利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[12-13]。因脛骨平臺(tái)功能的特殊性,骨折后內(nèi)、外平臺(tái)受力不均勻,若過(guò)早負(fù)重則會(huì)引起患者骨外或內(nèi)髁塌陷,增加術(shù)后疼痛,影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果,若術(shù)后延遲活動(dòng)則易引起患者膝關(guān)節(jié)僵硬,亦會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成影響[14-15]。

在常規(guī)骨折術(shù)后護(hù)理干預(yù)中,患者因疼痛明顯及活動(dòng)限制早期多進(jìn)行簡(jiǎn)單的創(chuàng)傷活動(dòng),之后根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加訓(xùn)練量,不利于術(shù)后早期軟組織及肌肉水平的恢復(fù),影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[16]。本研究結(jié)果顯示,研究組護(hù)理3,6個(gè)月后疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),肌力水平、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明CPM機(jī)在促進(jìn)術(shù)后疼痛,緩解肌力水平及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提升日常生活能力中具有重要作用。呂曉峰[17]研究結(jié)果顯示,CPM機(jī)功能訓(xùn)練是一種以生物學(xué)概念為指導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練模式,是在CPM機(jī)輔助下對(duì)關(guān)節(jié)術(shù)后進(jìn)行早期、無(wú)痛、持續(xù)地被動(dòng)訓(xùn)練,可在避免關(guān)節(jié)過(guò)早負(fù)重的前提下進(jìn)行有效活動(dòng)[18]。術(shù)后1 d即進(jìn)行CPM機(jī)訓(xùn)練能夠刺激有雙重分化能力細(xì)胞轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)軟骨,增加關(guān)節(jié)軟骨代謝和營(yíng)養(yǎng)活動(dòng),促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織的修復(fù),加速關(guān)節(jié)損傷處疼痛緩解及骨折愈合,增強(qiáng)腿部肌力水平,維持并增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19-21]。本研究在術(shù)后還對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性心理干預(yù),能夠有效緩解不良心理情緒,提高康復(fù)訓(xùn)練配合度,并促使其積極面對(duì)術(shù)后生活。同時(shí),在CPM機(jī)基礎(chǔ)上配合患肢及穴位按摩,能夠進(jìn)一步改善患者骨折處血液循環(huán)及代謝,并通過(guò)前期被動(dòng)訓(xùn)練和后期多元化主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練,更好地滿足骨折后不同階段的訓(xùn)練需求,在促進(jìn)骨折愈合、骨痂生長(zhǎng)的同時(shí)避免術(shù)后早期關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)軟組織等修復(fù)效果。此外,合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是骨折愈合及軟組織修復(fù)的基礎(chǔ),術(shù)后根據(jù)患者骨折恢復(fù)不同階段需求進(jìn)行膳食管理,能夠促進(jìn)骨折愈合、骨痂生長(zhǎng)及軟組織修復(fù),改善生理健康程度,為持續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練提供足夠的營(yíng)養(yǎng)供給,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果,減輕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)限制等對(duì)日常生活能力的影響。

綜上所述,CPM機(jī)康復(fù)護(hù)理能夠降低脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后疼痛程度,改善肌力水平,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果,提升日常生活能力。