孫小媛 徐文瑩 王海燕

近年來(lái)隨著無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的推廣普及和血液篩 查技術(shù)的提高，獻(xiàn)血導(dǎo)致的血液傳播疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，但由于病毒感染“窗口期”、非檢測(cè)血傳疾病及過(guò)敏等免疫反應(yīng)的存在[1]，異體輸血仍面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于目前人口逐漸老齡化，無(wú)償獻(xiàn)血量不足，而臨床用血量逐年增加，血液短缺問(wèn)題愈發(fā)突出，僅僅依靠無(wú)償獻(xiàn)血將逐漸無(wú)法滿足臨床需求。儲(chǔ)存式自體輸血 (preoperative autologous blood donation, PABD)是指采集患者自身的血液并處理保存，在本人手術(shù)或需要輸血治療時(shí)回輸保存的血液，從而避免輸注他人血液的輸血方法。與其他方法相比，術(shù)前反復(fù)采血可以刺激骨髓細(xì)胞增殖和紅細(xì)胞再生，加速患者術(shù)后造血恢復(fù)，同時(shí)可以減少同種異體輸血引起的免疫反應(yīng)[1]。目前隨著我國(guó)血液保存技術(shù)、成分血分離技術(shù)及輸血醫(yī)學(xué)的不斷普及發(fā)展和臨床用血需求的不斷增加，自體輸血技術(shù)得到不斷的擴(kuò)展和創(chuàng)新[2]。

目前世界上導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首因仍為產(chǎn)后出血[3]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，懷孕相關(guān)輸血占輸血紅細(xì)胞（RBC）的6%[4]。產(chǎn)科孕婦分娩具有不可預(yù)測(cè)性，對(duì)一些稀有血型和不規(guī)則抗體陽(yáng)性的孕婦，選擇PABD更能成為分娩安全的一份意外保險(xiǎn)，并且PABD可以很大程度上減少輸血傳播疾病及輸血反應(yīng)等不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，因此正逐漸成為產(chǎn)科領(lǐng)域重要的血液貯存方式[5]。但由于孕期為機(jī)體特殊功能狀態(tài)，血液相關(guān)指標(biāo)具有特殊性。為了確保孕期自體血液貯存的科學(xué)有效，本研究選擇了2018年4月～2019年4月于本院輸血科行自體血儲(chǔ)存的妊娠晚期孕婦全血共28例，并以無(wú)償獻(xiàn)血者全血作對(duì)照，測(cè)定不同保存期血液凝血功能、血粘度、乳酸、血鉀及血液外觀等相關(guān)指標(biāo)的變化，了解妊娠晚期孕婦自體全血在其儲(chǔ)存過(guò)程中的質(zhì)量變化規(guī)律，以期為臨床更好地開(kāi)展PABD提供理論依據(jù)。

材料與方法

1 一般資料 選擇2018年4月～2019年4月期間于我院行自體血儲(chǔ)存的妊娠晚期孕婦全血共28例，并將其隨機(jī)分成兩組各14例，所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象均滿足如下條件：①妊娠28周至40周，身體一般情況良好，無(wú)基礎(chǔ)慢性疾??；②Hb≥110 g/L或Hct≥0.33；Plt≥100×109/L；凝血功能正常；③同意接受PABD；④胎兒監(jiān)護(hù)及B超均無(wú)異常。同時(shí)選擇20例女性無(wú)償獻(xiàn)血者全血作為對(duì)照組。組1、組2及對(duì)照組年齡分別為（27.06±8.14）歲、（26.63±7.83）歲、（25.66±7.18）歲，組1、組2患者妊娠時(shí)間分別為（37.28±3.68）周、（36.31±3.07）周，三組資料具有可比性，所有樣本經(jīng)初、復(fù)檢檢測(cè)結(jié)果合格。

2 材料與器材 一次性使用塑料血袋（四川南格爾生物科技有限公司，200 mL、300 mL血袋內(nèi)分別含有50 mL、75 mL CPDA紅細(xì)胞保存液）。全自動(dòng)血凝儀（ACL TOP 700），全自動(dòng)血液流變學(xué)測(cè)定儀（MOPEL R80），血?dú)夥治鰞x（GEM4000）。

3 分組與方法 將28例晚期妊娠孕婦隨機(jī)分為兩組，每組各14例，組1為常規(guī)抗凝組，組2為增大抗凝劑比例組，同時(shí)選取同期女性無(wú)償獻(xiàn)血者全血20例作為對(duì)照組，三組對(duì)象均采集200 mL全血，組1、組2及對(duì)照組全血分別保存在含有CPDA保養(yǎng)液的200 mL、300 mL及200 mL血袋中，三組均進(jìn)行全血混勻后采用無(wú)菌接管技術(shù)取樣50mL儲(chǔ)存于（4±2.0）℃儲(chǔ)血冰箱，用于觀察保存期間血液質(zhì)理變化規(guī)律。三組樣本分別于采血后1 h、3 d、5 d、7 d、14 d、35 d檢測(cè)PT值、APTT值、FIB濃度、EAI值、血鉀濃度、pH值及乳酸等指標(biāo)，并定期觀察儲(chǔ)存血液的凝集狀況及溶血情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)科組自體全血的利用率。

結(jié) 果

1 妊娠晚期患者血液質(zhì)量特點(diǎn) 如表1所示，血液采集后1 h，組1的PT、APTT值低于無(wú)償獻(xiàn)血組（P＜0.0 5），F(xiàn)IB濃度顯著高于無(wú)償獻(xiàn)血組（P＜0.01），常規(guī)抗凝組血液呈高凝狀態(tài)。組2的上述指標(biāo)與無(wú)償獻(xiàn)血組相比無(wú)差別（P＞0.05）。

表1 采血后1 h產(chǎn)科組與無(wú)償獻(xiàn)血組自體全血凝血功能比較

2 血液保存期間凝血功能變化情況 如圖1、表2所示，隨著血液保存時(shí)間延長(zhǎng)，與無(wú)償獻(xiàn)血組相比，組1的PT、APTT值顯著延長(zhǎng)、FIB值顯著降低（P＜0.05），而組2與無(wú)償獻(xiàn)血組同期相比無(wú)差別（P＜0.05）。在組1中第3天與1 h相比APTT值明顯延長(zhǎng)、FIB濃度明顯降低（P＜0.05），第5天與第3天相比PT值顯著延長(zhǎng)（P＜0.05）。

3 血液保存期間血液黏度變化情況 如圖2、表3所示，隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)，三組全血的紅細(xì)胞聚集指數(shù)均增加。同無(wú)償獻(xiàn)血組相比，組1的同期EAI值顯著增加（P＜0.05）。在組1內(nèi)，EAI值3 d時(shí)相較于1 h無(wú)差別（P＜0.05），而在第5天起隨全血保存時(shí)間延長(zhǎng)而顯著增加（P＜0.05）。組2的同期EAI值相較于無(wú)償獻(xiàn)血組無(wú)差別（P＜0.05）。

圖2 血液保存期間血液黏度變化曲線

表3 血液保存期間紅細(xì)胞聚集指數(shù)變化

4 血液保存期間乳酸及血鉀變化情況 如圖3、表4所示，三組全血在保存期內(nèi)均出現(xiàn)乳酸及血鉀濃度上升。相較于無(wú)償獻(xiàn)血組，組1全血的乳酸及血鉀濃度更高（P＜0.05）。在組1內(nèi)第5天時(shí)的乳酸濃度明顯上升（P＜0.05），隨后隨著血液保存時(shí)間延長(zhǎng)乳酸濃度持續(xù)升高。組2的上述指標(biāo)與無(wú)償獻(xiàn)血組同期相比無(wú)差別（P＜0.05）。

5 血液保存期間外觀變化情況 第1天時(shí)三組自體全血外觀均正常，至第3天時(shí)組1有3袋血液可以看到細(xì)小顆粒凝集；第5天時(shí)，組1、組2和對(duì)照組分別有5袋、3袋和1袋血液可以看到細(xì)小顆粒凝集；第14天時(shí)，組1有6袋血液產(chǎn)生明顯顆粒凝集現(xiàn)象、4袋可見(jiàn)細(xì)小顆粒凝集，組2有3袋血液產(chǎn)生明顯顆粒凝集現(xiàn)象，4袋可見(jiàn)細(xì)小顆粒凝集，而對(duì)照組有2袋血液產(chǎn)生明顯顆粒凝集現(xiàn)象，5袋可見(jiàn)細(xì)小顆粒凝集；第35天時(shí)，組1、組2和對(duì)照組分別有18袋、11袋和10袋血液可以看到顆粒凝集現(xiàn)象。

6 產(chǎn)科組自體儲(chǔ)存血液應(yīng)用情況 至第35天時(shí)，產(chǎn)科組（組1及組2）共有1袋自體全血應(yīng)用于PABD，其余儲(chǔ)存血液均過(guò)期處理或因質(zhì)量不合格非正常出庫(kù)處理。

討 論

圖3 血液保存期間乳酸及血鉀變化曲線

表4 血液保存期間乳酸及血鉀濃度變化

人們普遍認(rèn)為，在目前血庫(kù)儲(chǔ)存條件下，紅細(xì)胞會(huì)發(fā)生儲(chǔ)存損害，并影響輸血的效果[6]。如表1所示，組1病人采血后1 h的PT、APTT值明顯低于無(wú)償獻(xiàn)血組，而FIB濃度明顯高于無(wú)償獻(xiàn)血組，這表明妊娠晚期孕婦儲(chǔ)存的自體全血處于高凝的狀態(tài)，可能是由于孕婦血液中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ水平于孕三周起逐步升高，抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）和纖溶酶原激活劑水平逐步降低，而胎盤(pán)產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物水平逐步增加所致[7]。

從血液保存期間凝血功能變化情況來(lái)看（圖1），全血在保存過(guò)程中，在3 d內(nèi)有一個(gè)血漿高凝的過(guò)程，隨后三組全血PT、APTT值均逐漸升高，F(xiàn)IB濃度逐漸下降。相較于無(wú)償獻(xiàn)血組，組1升高幅度更大（P＜0.05），組2的全血在儲(chǔ)存時(shí)增大了抗凝劑的比例，相較于無(wú)償獻(xiàn)血組三項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化幅度均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在組1內(nèi)，第3天相較于1 h，APTT值明顯延長(zhǎng)、FIB濃度明顯降低 （P＜0.05），PT值第5天較第3天顯著延長(zhǎng)（P＜0.05）。說(shuō)明常規(guī)抗凝的妊娠期全血在保存的過(guò)程中，有一個(gè)凝血部分激活的過(guò)程，隨后血漿中凝血因子濃度下降。有研究顯示，采集后的全血在保存過(guò)程中，部分凝血因子會(huì)發(fā)生不同程度的衰減，尤其是半衰期只有8 h～12 h的Ⅷ因子衰減更為明顯[8]，因?yàn)檠鼉?nèi)的CPDA保養(yǎng)液主要是針對(duì)于紅細(xì)胞的保存而設(shè)計(jì)，而凝血因子的最佳保存條件是-30℃及以下[9]，在儲(chǔ)存期間會(huì)出現(xiàn)明顯的活性喪失。

從血黏度指標(biāo)變化情況看（圖2），組1紅細(xì)胞聚集指數(shù)（EAI）在第3天相較于1 h無(wú)明顯差異（P＞0.05），而于第5天起隨血液保存時(shí)間延長(zhǎng)而顯著增加（P＜0.05）。與無(wú)償獻(xiàn)血組相比，組1的同期EAI值顯著增加（P＜0.05），而組2的EAI值與其無(wú)明顯差異（P＞0.05），這可能是由于紅細(xì)胞在儲(chǔ)存期間發(fā)生形態(tài)及理化性質(zhì)的改變，紅細(xì)胞抗氧化能力、細(xì)胞膜流動(dòng)性、細(xì)胞彈性及變形性降低，微聚體的形成，導(dǎo)致血液黏度升高、流動(dòng)性降低[6,10]。

從乳酸及血鉀變化趨勢(shì)圖來(lái)看（圖3），在血液保存過(guò)程中，三組全血均出現(xiàn)乳酸及血鉀濃度上升。組1第5天相較于1h乳酸及血鉀濃度明顯上升（P＜0.05），隨后隨儲(chǔ)存時(shí)間延長(zhǎng)乳酸及血鉀濃度持續(xù)升高，組2的乳酸及血鉀水平相較于無(wú)償獻(xiàn)血組無(wú)差別（P＞0.05）。我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)抗凝條件下保存的妊娠晚期孕婦的全血乳酸及血鉀濃度變化速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)償獻(xiàn)血人群，增大保養(yǎng)液的比例可有效解決這一問(wèn)題。血液在（4±2.0）℃儲(chǔ)血冰箱內(nèi)保存，紅細(xì)胞處于低代謝狀態(tài)，不斷攝取保養(yǎng)液中的葡萄糖并通過(guò)無(wú)氧酵解產(chǎn)生乳酸和ATP，隨保存時(shí)間延長(zhǎng)，血液中葡萄糖和ATP逐漸耗竭，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性改變及泵功能下降，細(xì)胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，使全血血鉀濃度持續(xù)上升，血液的酸堿度及電解質(zhì)濃度的改變密切影響著紅細(xì)胞形態(tài)、彈性、膜流動(dòng)性及攜氧能力，導(dǎo)致血液質(zhì)量降低。

從儲(chǔ)存血液的外觀及利用率來(lái)看，在全血保存中第3天組1有3袋血液可以看到細(xì)小顆粒凝集，組2及無(wú)償獻(xiàn)血組全血外觀均正常，至第35天時(shí)組1、組2和無(wú)償獻(xiàn)血組分別有18袋、11袋和10袋血液可以看到顆粒凝集現(xiàn)象?？梢?jiàn)常規(guī)抗凝保存的妊娠晚期全血，在第3天已開(kāi)始凝集，到儲(chǔ)存末期共有64.3%的血液不符合血液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在本院自體輸血實(shí)踐操作中，產(chǎn)科自體儲(chǔ)存全血利用率極低（1/28），其中一部分與妊娠晚期孕婦自體全血在儲(chǔ)存期間，血液黏度增加，血液部分凝集，導(dǎo)致質(zhì)量不合格或無(wú)法輸注有關(guān)，這嚴(yán)重影響自體全血的回輸，造成血液浪費(fèi)或自體輸血無(wú)效。

國(guó)外有研究表明不建議在妊娠晚期行PABD[11]。在本院的實(shí)踐工作中，妊娠患者自體儲(chǔ)存全血的利用率極低，這可能與采血前評(píng)估不嚴(yán)格等因素相關(guān)。本研究中妊娠晚期孕婦自體儲(chǔ)存血液在常規(guī)抗凝的條件下保存，隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)，血液粘度逐漸增加，凝血指標(biāo)如PT值、APTT值會(huì)逐漸延長(zhǎng)，F(xiàn)IB含量逐漸降低，乳酸及血鉀濃度增加，至儲(chǔ)存末期共有64.3%的血液產(chǎn)生了明顯的凝集現(xiàn)象，導(dǎo)致血液質(zhì)量不合格或無(wú)法輸注，進(jìn)一步導(dǎo)致了儲(chǔ)存血液的低利用率。我們通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對(duì)妊娠晚期患者自體全血的保存采用常規(guī)抗凝方式可能是不合適的，考慮妊娠患者自身血液的生理特性，我們?cè)谌粘Ｔ袐D自體血儲(chǔ)存工作中，通常每次采血200 mL，保存于含有CPDA保養(yǎng)液的300 mL血袋中，加大了抗凝劑的比例（約加大1/3），可以有效地解決這一問(wèn)題。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。