魏建梅 王志劍 王建寧 曹 英 張學(xué)學(xué) 寧玉梅 夏 梅 張達(dá)穎 劉韋辰

（1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006；2 南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南昌330006）

疼痛已被列入“人類生命五大指征”，日益受到重視[1]。疼痛所導(dǎo)致的肢體障礙、感知異常、情緒改變等一系列反應(yīng)，是影響人正常生理功能和導(dǎo)致工作力喪失最普遍、最直接的原因之一。美國(guó)著名疼痛學(xué)專家Ferrell 曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：疼痛評(píng)估是整個(gè)規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療過(guò)程的第一步,也是最重要的一步[2]。2007 年我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布227 號(hào)文件，增加疼痛科為一級(jí)診療科目，明確二級(jí)以上醫(yī)院可開(kāi)設(shè)疼痛診療科，以加強(qiáng)規(guī)范化疼痛診療和研究。2011 年我國(guó)衛(wèi)生部在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中明確提出了建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估規(guī)范與流程，對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估。疼痛評(píng)估作為疼痛癥狀觀察工作的關(guān)鍵技術(shù)，護(hù)士作為疼痛的主要評(píng)估者[3]，然而，國(guó)內(nèi)外許多研究提示，護(hù)士在疼痛管理中對(duì)疼痛護(hù)理不夠重視，存在知識(shí)的嚴(yán)重不足，成為臨床實(shí)施疼痛管理的主要障礙，影響了疼痛管理質(zhì)量[3～6]。為提高護(hù)士疼痛評(píng)估管理水平，促進(jìn)臨床疼痛護(hù)理發(fā)展，迫切需要開(kāi)展疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)來(lái)提升護(hù)士的疼痛知識(shí)和臨床技能水平。2016 年3 月至2017 年2 月我院以點(diǎn)帶面試點(diǎn)開(kāi)展疼痛評(píng)估管理工作，工作開(kāi)展過(guò)程中對(duì)試點(diǎn)科室各層次護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估管理相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)，2017 年3 月至2018 年2 月我院對(duì)全院臨床科室各層次護(hù)士進(jìn)行循環(huán)式疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)，取得了初步的效果。

方 法

1.一般資料

護(hù)士資料：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2017 年3 月至2018 年2 月對(duì)各臨床科室護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)，共培訓(xùn)各層次護(hù)士（護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師）1 800 名，采取隨機(jī)數(shù)字表法抽取來(lái)自全院各護(hù)理單元臨床一線護(hù)理人員950 名，其中男50 名，女900 名，年齡22～50 歲，平均(28.6±4.3)歲；護(hù)齡（1～25 年），平均(5.2±3.5)年；中專 80 人，大專670 人，本科180 人，碩士20 人；護(hù)士503 人，護(hù)師365 人，主管護(hù)師67 人，副主任護(hù)師15 人。

病人資料：采用抽簽法，選取2016 年3 月至2017 年2 月尚未開(kāi)展疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)的臨床科室中的住院病人1 420 例為對(duì)照組，男750 例，女670 例，平均年齡(40.8±13.7)歲；其中疼痛科450 例，骨科420 例，燒傷科170 例，腫瘤科190 例，風(fēng)濕免疫科110 例，兒科35 例，重癥監(jiān)護(hù)室45 例；選取2017 年3 月至2018 年2 月進(jìn)行疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)的臨床科室中的住院病人1 420 例為觀察組，男700 例，女720 例，平均年齡(46.2±12.3)歲；其中疼痛科430 例，骨科400 例，燒傷科170 例，腫瘤科210 例，風(fēng)濕免疫科87 例，兒科60 例，重癥監(jiān)護(hù)室63 例。兩組病人性別、年齡、科室病例等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡6～76 歲；②住院時(shí)間≥7 天，預(yù)期生存期不低于3 個(gè)月；③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有病人或家屬均已簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①既往或目前病人有心理或精神障礙，無(wú)法配合研究進(jìn)行；②臨床資料不完整。

2.方法

對(duì)照組：尚未進(jìn)行分層次循環(huán)式疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)的科室，護(hù)士按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行疼痛教育、疼痛評(píng)估與記錄。

觀察組：進(jìn)行分層次循環(huán)式疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)，培訓(xùn)和考核方案如下：

（1）建立跨學(xué)科疼痛護(hù)理管理委員會(huì)：在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，委員會(huì)核心成員包含疼痛科、骨科、腫瘤科及與疼痛密切相關(guān)學(xué)科（燒傷科、胸外科、產(chǎn)科、麻醉科、小兒科）的護(hù)士長(zhǎng)。疼痛科、骨科、腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)慢性、急性、癌性疼痛護(hù)理管理；各臨床科室工作5 年以上的護(hù)師及主管護(hù)師、工作5 年以下的護(hù)理骨干為委員會(huì)疼痛聯(lián)絡(luò)員。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 1 420, ±SD)Table 1 Comparison of general data between two groups of patients (n = 1 420, ±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 1 420, ±SD)Table 1 Comparison of general data between two groups of patients (n = 1 420, ±SD)

對(duì)照組Control group觀察組Observation group統(tǒng)計(jì)值Statistical value P性別Gender（男/女Male/Female） 750/670 700/720 X 2 = 0.536 0.464年齡（年）Age (Years) 40.8±13.7 46.2±12.3 t = 2.260 0.321科室病例（例）Departmental Cases (Case) z = 0.462 0.241疼痛科Pain ward 450 430骨科Orthopedics ward 420 400燒傷科Burns ward 170 170腫瘤科Tumor ward 190 210風(fēng)濕免疫科Rheumatology and Immunology ward 110 87兒科Pediatrics ward 35 60重癥監(jiān)護(hù)室Intensive care unit 45 63

（2）疼痛評(píng)估管理相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)：與疼痛學(xué)科密切相關(guān)的疼痛科、腫瘤科、骨科、麻醉科副高以上的醫(yī)護(hù)骨干采用多媒體對(duì)醫(yī)院各層次護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為疼痛的概念與分類，急性、慢性、癌性疼痛評(píng)估護(hù)理管理規(guī)范、流程、專項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化治療與護(hù)理，疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)等。

培訓(xùn)方法：首先對(duì)委員會(huì)核心成員、疼痛聯(lián)絡(luò)員每月2 次共3 個(gè)月培訓(xùn)，疼痛聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)后對(duì)科室其他護(hù)士培訓(xùn)；其次核心成員對(duì)醫(yī)院護(hù)士分層次培訓(xùn)每月1 次；為達(dá)到同質(zhì)化培訓(xùn)，委員會(huì)核心成員分急性、慢性、癌性疼痛組分片區(qū)前往各臨床科室，集中科室全體護(hù)士再次進(jìn)行疼痛知識(shí)培訓(xùn)。

（3）疼痛評(píng)估管理臨床實(shí)踐培訓(xùn)：疼痛科主管護(hù)師以上護(hù)理骨干對(duì)醫(yī)院各層次護(hù)士，以病人為中心進(jìn)行一對(duì)一的疼痛評(píng)估與記錄方法操作技能臨床實(shí)踐培訓(xùn)。

培訓(xùn)方法：委員會(huì)核心成員、疼痛聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)院護(hù)士分層次分批在9:00～12:00、14:00～16:00前往疼痛科，以新入院病人、住院病人進(jìn)行疼痛評(píng)估與記錄方法操作技能培訓(xùn)；疼痛聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)后對(duì)科室其他護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；為達(dá)到同質(zhì)化培訓(xùn)，核心成員分急性、慢性、癌性疼痛組分片區(qū)前往各臨床科室集中全體護(hù)士再次進(jìn)行疼痛評(píng)估操作技能培訓(xùn)。

（4）疼痛評(píng)估管理理論、實(shí)踐考核方案：采用“疼痛知識(shí)與態(tài)度調(diào)查表”對(duì)護(hù)士疼痛知識(shí)與態(tài)度考核；委員會(huì)每半年1 次采用理論試卷組織全院各層次護(hù)士進(jìn)行疼痛理論知識(shí)考核；委員會(huì)核心成員每季度下達(dá)各科室隨機(jī)抽查2 名不同層次護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行疼痛評(píng)估與記錄技能考核；護(hù)理部每月根據(jù)疼痛評(píng)估護(hù)理管理專項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，其中包括抽查2 名不同層次護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估管理理論、疼痛評(píng)估與記錄方法實(shí)踐操作的考核。

3. 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）護(hù)士的評(píng)價(jià)指標(biāo)：①護(hù)士疼痛知識(shí)與態(tài)度得分：采用自身前后對(duì)照原則，培訓(xùn)前后均發(fā)放疼痛知識(shí)態(tài)度問(wèn)卷，采用的問(wèn)卷為美國(guó)疼痛處理專家Margo McCaffery 于1987 年設(shè)計(jì)、2009 年漢化的“疼痛知識(shí)與態(tài)度調(diào)查表”[7]，調(diào)查內(nèi)容共15 題，回答正確率≥80%為護(hù)士應(yīng)達(dá)到的疼痛知識(shí)水平。本研究根據(jù)量表維度數(shù)及指標(biāo)數(shù)納入950 名護(hù)士在培訓(xùn)前與培訓(xùn)后均當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)收回，培訓(xùn)前后各發(fā)放問(wèn)卷950 份，共計(jì)1 900 份，剔除填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、缺項(xiàng)等無(wú)效問(wèn)卷90 份，共收回1 810 份，問(wèn)卷回收率為95.2%。②疼痛評(píng)估管理質(zhì)量評(píng)價(jià)得分：采用我院自制的“疼痛評(píng)估管理專項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)表”通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷抽查、訪談病人及護(hù)士等方式[8]對(duì)各臨床科室不同層次護(hù)士疼痛評(píng)估方法管理、疼痛評(píng)估記錄管理、實(shí)施鎮(zhèn)痛治療管理、疼痛健康教育管理、疼痛評(píng)估收費(fèi)管理與疼痛護(hù)理管理制度等六個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分60 分，達(dá)標(biāo)50 分。每月檢查后召開(kāi)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，將每月檢查結(jié)果與上月結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，討論分析整改問(wèn)題。

（2）病人滿意度的評(píng)價(jià)指標(biāo)：病人填寫(xiě)由我院自制的“病人滿意度調(diào)查表”，對(duì)護(hù)士培訓(xùn)前后疼痛護(hù)理的主動(dòng)程度、疼痛主訴的重視程度、護(hù)理措施是否到位、鎮(zhèn)痛措施是否有效、疼痛知識(shí)宣教是否全面等五個(gè)方面的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共100 分，滿意（80 分以上）、較滿意（60～80 分）、不滿意（60 分以下）。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，其中護(hù)士培訓(xùn)前后的行為知識(shí)和態(tài)度得分及疼痛評(píng)估管理質(zhì)量評(píng)分比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以 P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.進(jìn)行疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)前后，護(hù)士行為與知識(shí)態(tài)度調(diào)查評(píng)分、疼痛評(píng)估管理質(zhì)量評(píng)分比較

培訓(xùn)后，護(hù)士的疼痛知識(shí)評(píng)分與態(tài)度評(píng)分均高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.01)；在疼痛評(píng)估管理質(zhì)量方面，培訓(xùn)前質(zhì)量評(píng)分為50.6±7.6分，培訓(xùn)后質(zhì)量評(píng)分為56.5±3.6 分，護(hù)士的疼痛評(píng)估管理質(zhì)量得到提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01，見(jiàn)表2） 。

2.不同層次護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)前后病人滿意度比較

實(shí)施培訓(xùn)后病人滿意度與培訓(xùn)前相比顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，見(jiàn)表3）。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士疼痛知識(shí)與態(tài)度評(píng)分、疼痛評(píng)估管理質(zhì)量評(píng)分比較(n = 950, ±SD)Table 2 Comparison of pain knowledge and attitude score and quality score of management in pain assessment before and after training (n = 950, ±SD)

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士疼痛知識(shí)與態(tài)度評(píng)分、疼痛評(píng)估管理質(zhì)量評(píng)分比較(n = 950, ±SD)Table 2 Comparison of pain knowledge and attitude score and quality score of management in pain assessment before and after training (n = 950, ±SD)

護(hù)士疼痛知識(shí)與態(tài)度評(píng)分Nurses' pain knowledge and attitude score疼痛評(píng)估管理質(zhì)量評(píng)價(jià)得分Pain assessment management quality evaluation score時(shí)間Time 疼痛知識(shí)Pain knowledge疼痛評(píng)估Pain Assessment疼痛藥物Pain medication疼痛干預(yù)Pain intervention總分Total points檢查次數(shù)Number of checks得分Score培訓(xùn)前Before training 4.6±0.7 4.0±0.9 3.8±1.0 3.7±1.0 16.2±0.3 60 50.6±7.6培訓(xùn)后After training 8.7±1.3 9.2±0.6 7.7±0.6 7.8±0.6 33.5±2.0 60 56.5±3.6 22.233 41.175 25.634 25.960 35.741 5.266 P P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 t

表3 兩組病人滿意度(%, X 2)Table 3 Comparison of patient satisfaction (%, X 2)

討 論

目前，病人疼痛控制大多不理想，醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有完全做到主動(dòng)、客觀、定時(shí)評(píng)估疼痛，多數(shù)由病人或家屬提出鎮(zhèn)痛要求。及時(shí)有效地開(kāi)展疼痛評(píng)估是疼痛治療的基礎(chǔ)，也是保證疼痛管理質(zhì)量的前提[9,10]。研究表明[11]， 缺乏相應(yīng)的疼痛評(píng)估培訓(xùn)是導(dǎo)致臨床疼痛管理不理想的主要原因。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)，而培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)人群等因素都會(huì)對(duì)臨床疼痛護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生影響。故為提高護(hù)士疼痛評(píng)估管理質(zhì)量，進(jìn)行分層次循環(huán)式疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)，控制病人疼痛情況就顯得尤為重要。

在本研究中對(duì)全院各臨床科室護(hù)士進(jìn)行分層次循環(huán)式疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)，研究顯示，培訓(xùn)前護(hù)士疼痛知識(shí)和態(tài)度得分為16.2±0.3 分，培訓(xùn)后護(hù)士疼痛知識(shí)和態(tài)度得分為33.5±2.0 分，較培訓(xùn)前明顯提高，達(dá)到了護(hù)士應(yīng)有的疼痛知識(shí)水平。這表明通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士能更加清晰地認(rèn)識(shí)到掌握疼痛護(hù)理知識(shí)是踐行疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)，更加深入了解自己在疼痛護(hù)理中的主導(dǎo)作用；本研究還發(fā)現(xiàn)，疼痛評(píng)估管理質(zhì)量評(píng)價(jià)得分在培訓(xùn)后上升了5.9 分，質(zhì)量明顯改善，這說(shuō)明通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士掌握了疼痛相關(guān)理論知識(shí)并做到了靈活運(yùn)用，提高了疼痛管理質(zhì)量。這些研究結(jié)果表明，通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士足夠重視病人的疼痛主訴，能準(zhǔn)確地運(yùn)用疼痛評(píng)估工具和方法，使病人疼痛得到準(zhǔn)確表達(dá)，可為醫(yī)療提供第一手疼痛臨床資料，便于疼痛診療過(guò)程中調(diào)整治療方案，為病人實(shí)施及時(shí)準(zhǔn)確有效的鎮(zhèn)痛治療，從而使病人的疼痛得到控制，促進(jìn)病人康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量和滿意度。近兩年，我院已成功舉辦國(guó)家級(jí)、省級(jí)“疼痛評(píng)估管理規(guī)范”繼續(xù)教育培訓(xùn)班，向全省、全國(guó)40 余家各級(jí)醫(yī)院推廣分層次循環(huán)式疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)，并取得了一定的效果。但是，本研究對(duì)于醫(yī)護(hù)一體化橋梁的搭建及家屬參與疼痛評(píng)估管理能力尚未進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，對(duì)于兒童疼痛評(píng)估管理模式的完善與實(shí)踐還需進(jìn)一步探討。