費櫻平 鄭蕓 李剛

眩暈是因機體對空間定位障礙而出現(xiàn)的一種運動性或位置性錯覺。它涉及多個學(xué)科，是臨床上常見的癥狀之一。準(zhǔn)確、客觀、便捷的眩暈評估可以了解患者嚴(yán)重程度、制訂個性化的治療方案、觀察病情變化、預(yù)防跌倒發(fā)生并降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。但眩暈是一種主觀感覺，目前臨床上尚沒有客觀檢查可以直接準(zhǔn)確評估眩暈給患者生活質(zhì)量造成的影響程度，主要還是依靠患者的主觀描述和量表評估。

人體因各種不適而產(chǎn)生的主觀感受和消極體驗，如痛苦、寒冷、饑餓、干渴和恐懼等癥狀可以用數(shù)字等級量表（numeric rating scales，NRS）、視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）或類似的測量方法評估[2]。NRS和VAS相似但稍有不同。以疼痛為例，VAS是一個100 mm長的水平線，左右兩端分別標(biāo)有“無疼痛”和“嚴(yán)重疼痛”，病人在這條線上畫一個垂直的記號，表示其嚴(yán)重程度；測量可以精確到毫米；NRS是一個由0～10的數(shù)字組成的11分制量表，0表示“無疼痛”、10表示“嚴(yán)重疼痛”，要求患者從量表中選擇一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字[3]。NRS和VAS具有簡單易懂，操作方便、快捷等優(yōu)勢，被廣泛用于測量機體癥狀和認(rèn)知感受，如疼痛[4]、饑餓[5]、惡心[6]、睡眠質(zhì)量[7]及耳鳴[8]等臨床常見癥狀。

與其它患者自評量表相比，NRS和VAS可以減少患者對語言文字的依賴，盡可能地避免在使用自評量表時面臨的語言文化等差異造成的影響[9]。但NRS和VAS在使用過程中，不同評分者可能對結(jié)果造成不同影響，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生與護(hù)士使用VAS對同一足踝術(shù)后患者疼痛進(jìn)行評分存在差異[10]；在耳鳴、眩暈評估過程中，醫(yī)生和患者使用同一自評量表的得分也可能存在差異[11，12]。NRS與VAS具有類似的敏感性[13]，但由于NRS易于解釋和標(biāo)準(zhǔn)化的格式，在一些研究中被證明比VAS更具有優(yōu)越性[14，15]。因此，本研究將通過分析周圍性眩暈患者自評NRS與醫(yī)生NRS評分之間的關(guān)系，探討醫(yī)患對周圍性眩暈嚴(yán)重程度NRS評分的差異性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對象為2019年6月～2019年9月于四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鳴耳聾眩暈專科以眩暈為第一主訴的成人（≥18歲）患者。排除眩暈急性發(fā)作等原因不能配合者、雙耳極重度聽力損失、有明顯認(rèn)知障礙和/或精神障礙以及其它原因?qū)е码y以正常表達(dá)與交流的患者。本研究中的周圍性眩暈是指影像學(xué)檢查已排除中樞疾患導(dǎo)致的眩暈患者，包括梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎以及尚未診斷清楚的眩暈綜合征患者等。本研究共納入101例患者。其中男性35例(占34.65%)，女性66例(占65.35%)；年齡22～79歲，平均47.54±12.63歲；62例（占61.39%）有穩(wěn)定工作；文化程度：小學(xué)及以下10例（占9.90%），初中及中專40例（占39.60%），高中及大專26例（占25.74%），本科及以上25例（占24.75%）。平均身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）23.0±2.94 kg/m2（低重5例，正常60例，超重32例，肥胖4例）。BMI=體重/身高的平方kg/m2。不同地區(qū)國家的標(biāo)準(zhǔn)稍有差異，本研究依據(jù)2013年《中華人民國共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——成人體重判定》標(biāo)準(zhǔn)：體重正常18.5≤BMI＜24.0，超重24.0≤BMI＜28.0，肥胖BMI≥28.0判斷。本研究通過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)生與患者NRS評分 患者就診時，首先接診醫(yī)生詳細(xì)詢問患者的病史，包括眩暈的起病情況、表現(xiàn)形式、發(fā)作頻率強度、伴隨癥狀、檢查和診療經(jīng)過以及眩暈給患者生活造成的影響等，醫(yī)生根據(jù)以上內(nèi)容及交流過程中感受患者的情緒負(fù)擔(dān)等綜合情況對眩暈給患者造成影響的嚴(yán)重程度進(jìn)行NRS評分。然后，醫(yī)生讓患者自己對其眩暈影響嚴(yán)重程度進(jìn)行NRS評分，醫(yī)生只對評分方法作必要解釋，不得暗示患者，且不能讓患者知道醫(yī)生的評分。

1.2.2 測試材料 NRS標(biāo)尺將嚴(yán)重程度用0～10表示。左端標(biāo)記為“0”，表示眩暈造成的影響非常輕甚至可忽略；右端標(biāo)記為“10”，表示眩暈造成的影響非常嚴(yán)重；中間數(shù)值代表不同程度的影響。請患者根據(jù)眩暈對其造成的影響，在量表上標(biāo)出分?jǐn)?shù)，分值越高，表示眩暈對患者的影響程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。年齡、NRS得分等計量資料以±s表示；性別、例數(shù)等計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比表示；醫(yī)評NRS得分與患者自評NRS得分采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例（21.9%）患者醫(yī)患之間NRS評分一致，在評分不一致的患者中最多相差6分（1例），二者評分在2分以內(nèi)占到總?cè)藬?shù)的81.19%（圖1）。多數(shù)患者（68/101，67.3%）自評得分高于醫(yī)生評分，少數(shù)患者（11/101，11.0%）自評得分低于醫(yī)生評分。

將醫(yī)生和患者的NRS得分進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，提示符合正態(tài)性分布，故行配對t檢驗。結(jié)果提示醫(yī)生NRS評分(4.34±1.87)與患者NRS評分（5.56±2.08）之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-7.48，P＜0.05）。且在不同性別和不同學(xué)歷的患者也存在這種差異（表1）。

表1 醫(yī)生與患者NRS評分比較（±s）

表1 醫(yī)生與患者NRS評分比較（±s）

*P＜0.05

類別 例數(shù) 醫(yī)評 自評性別354.38±1.90* 5.62±2.08女664.26±1.84* 5.45±2.09男初中及以下 50 4.34±1.93* 5.46±1.95高中及以上 514.33±1.83* 5.67±2.21合計 1014.34±1.87* 5.56±2.08學(xué)歷

以醫(yī)生評分為橫坐標(biāo)，相應(yīng)的患者評分為縱坐標(biāo)繪制散點圖（圖2），得出相應(yīng)的趨勢線公式（y=0.73x +2.41）及R2值（0.43）；兩組得分之間的相關(guān)系數(shù)r=0.66（0.3～0.5為中等相關(guān)，0.5～1.0為強相關(guān)）（P＜0.05）。表明醫(yī)生和患者評分之間雖然存在一定差異性，但也存在一定線性正相關(guān)性。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例醫(yī)生和患者對眩暈的嚴(yán)重程度NRS評分存在差異，且NRS評分均值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是多數(shù)評分只相差1～2分，整體上二者呈一定線性正相關(guān)性。

醫(yī)生和患者之間NRS評分不一致且醫(yī)生評分多低于患者評分的可能原因是：①醫(yī)生和患者關(guān)注不同的健康特征。例如，多發(fā)性硬化癥患者和醫(yī)生在健康相關(guān)生活質(zhì)量最重要的決定因素上存在明顯區(qū)別[16]。病人關(guān)心疾病對個人生活的影響，判斷來自個人感受，而醫(yī)生則更專注患者的檢查有無器質(zhì)性病變。即醫(yī)生可能將身體功能視為最重要的，而病人則將心理和情感健康視為最重要的。②眩暈具有發(fā)作性，且有些眩暈發(fā)作時沒有征兆。劇烈的眩暈常伴有惡心、嘔吐、出汗、心慌等全身癥狀，而發(fā)作時患者通常神智清楚，所以眩暈給患者心理留下巨大恐懼感。即使眩暈沒有發(fā)作，或有一段時間未發(fā)作，通常仍會給患者留下害怕再次發(fā)作的恐懼感?；颊呖赡芴幱诳謶只蛳Ｍ玫结t(yī)生更多的關(guān)注而比醫(yī)生的評分更高。③眩暈患者經(jīng)常伴有焦慮和抑郁。造成眩暈患者情緒負(fù)擔(dān)的壓力可能是患者擔(dān)心有嚴(yán)重疾病或因為雖經(jīng)許多檢查卻仍沒有明確診斷；而焦慮和抑郁可能會被醫(yī)生忽視或低估，因為情緒負(fù)擔(dān)可能在體格檢查以及簡單病史詢問中不易發(fā)現(xiàn)。Jacobson等[11]發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和患者使用眩暈殘疾量表和眩暈癥狀量表對眩暈進(jìn)行評估時，雖總分之間得分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但眩暈癥狀量表的焦慮、自主神經(jīng)癥狀兩個維度的不同得分表明，醫(yī)生明顯低估了患者的焦慮和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。醫(yī)生感受到的嚴(yán)重程度比患者自評的得分偏低，這一點與其它研究如比較醫(yī)生與患者對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性[17]、骨骼肌病患者健康狀態(tài)[18]的結(jié)果相一致。

對少數(shù)患者評分低于醫(yī)生評分的可能原因是：一些患者由于眩暈長期發(fā)作后逐漸適應(yīng)或?qū)膊〉哪褪芰^高，或患者患有其它更嚴(yán)重的全身性疾?。欢t(yī)生則可能因為功能限制明顯、病程長等原因，最終導(dǎo)致患者給出的NRS評分比醫(yī)生低。

雖然兩組NRS評分均值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是本研究81.19%醫(yī)患評分差異在1～2分，且呈現(xiàn)一定的線性正相關(guān)性。在不同的癥狀中最小臨床有意義變化值（minimum detectable change，MDC）不一致，如下腰痛的患者NRS評分MDC是2分[19]，骨關(guān)節(jié)炎的膝蓋疼痛NRS評分MDC是1.33分[20]。在使用10 cm的VAS評價不同癥狀時，MDC值在10～20 mm，據(jù)報道惡心的MDC為15 mm[6]，急性疼痛和治療疼痛性血管閉塞危象的MDC為13 mm[21]和13.5 mm[22]，睡眠質(zhì)量變化的MDC為10.3 mm[7]，而哮喘嚴(yán)重程度改變的MDC是2.2 cm[23]。目前眩暈NRS評分的MDC尚無報道。

NRS可以在一定程度上反映患者眩暈嚴(yán)重程度，但還需要與其它眩暈量表結(jié)合使用，以輔助其它眩暈評估工具。本研究樣本量較少，只使用了單一評估標(biāo)準(zhǔn)，沒有更多的指標(biāo)對比二者的關(guān)系，研究者還將繼續(xù)開展相關(guān)研究。

綜上所述，醫(yī)生通過詳細(xì)病史采集了解周圍性眩暈患者的嚴(yán)重程度后進(jìn)行NRS評分多低于患者自評的NRS得分，但是這種差異大多數(shù)在2分以內(nèi)。這種差異的臨床價值以及影響因素還有待進(jìn)一步研究。