劉穎 丁然然 鄭劍龍 戴如璋 何穎賢 劉蓬

耳鳴是沒有客觀聲源的異常聲音感覺[1]，發(fā)病率約為10%～15%[2]，耳鳴患者中有10%～20%嚴(yán)重影響日常生活，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁及其他精神軀體障礙。依據(jù)耳鳴患者的耐受程度，德國耳鳴指南分為代償性和失代償性耳鳴[3]，2014年美國耳鳴臨床應(yīng)用指南將耳鳴分為惱人性和非惱人性耳鳴[4]。失代償性耳鳴和惱人性耳鳴指耳鳴患者產(chǎn)生了煩惱、焦慮、抑郁等心理反應(yīng)，影響生活質(zhì)量，需要接受干預(yù)和治療。本研究采用焦慮、抑郁自評量表[5]對耳鳴患者伴發(fā)的焦慮、抑郁情況進(jìn)行臨床調(diào)查，通過分析患者的一般情況、耳鳴特征及嚴(yán)重程度，研究焦慮、抑郁影響因素，為耳鳴患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例來源 2017年1月～2018年12月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診及病房的耳鳴患者。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合耳鳴的定義[1]，即在沒有客觀聲源的情況下產(chǎn)生了聲音感覺，持續(xù)時間超過5 min，可伴或不伴感音神經(jīng)性聽力減退。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，以耳鳴為主訴。②年齡16周歲及以上。③患者愿意配合調(diào)查。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①耳鳴時間在5 min以內(nèi)。②客觀性耳鳴、搏動性耳鳴患者。③因各種原因不能完成必須的聽力學(xué)檢查者。④有言語或理解能力障礙、對答不切題的患者。⑤不愿意或不配合的患者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般情況資料 ①記錄患者的性別、年齡、工作性質(zhì)、文化程度及婚姻狀況；②記錄患者是否有心腦血管、內(nèi)分泌、胃腸等全身性疾?。虎塾涗浕颊呤欠裼腥胨щy、夜間易醒等睡眠障礙。

1.2.2 耳鳴特征資料 ①記錄患者耳鳴的病程、部位、種類，是否伴有聽力下降、聲敏感[6]，以及耳鳴對患者造成的不良影響。②根據(jù)純音測聽250～4000 Hz平均聽閾，將聽力下降程度分為：正常聽力：≤25 dB；輕度聽力下降：26～40 dB；中度聽力下降：41～55 dB；中重度及以上聽力下降：≥56 dB。③對所有入選患者進(jìn)行耳鳴音調(diào)、響度匹配，＜500 Hz為低頻耳鳴，500～2000 Hz為中頻耳鳴，＞2000 Hz為高頻耳鳴[7]。

1.2.3 量表資料 ①醫(yī)師與患者交流問詢過程中填寫耳鳴評價量表（tinnitus evaluation questionnaire，TEQ）[8]，根據(jù)總分將耳鳴嚴(yán)重程度分為五級：Ⅰ級（1～6分），Ⅱ級（7～10分），Ⅲ級（11～14分），Ⅳ級（15～18分），Ⅴ級（19～21分）。②耳鳴患者自主填寫焦慮自評量表中文版（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表中文版（self-rating depression scale，SDS）[5]，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50判為焦慮，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50判為抑郁，分值越高，表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計分析

將采集的數(shù)據(jù)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對性別、婚姻狀況、工作性質(zhì)、全身性疾病、睡眠障礙、耳鳴病程、耳鳴部位、耳鳴種類、聲敏感進(jìn)行獨立樣本t檢驗，對年齡、文化程度、耳鳴響度、耳鳴頻率、聽力下降進(jìn)行方差分析。將P＜0.05的因素納入方程，與SAS評分、SDS評分進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有顯著性。將TEQ總分與SAS評分、SDS評分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，按耳鳴嚴(yán)重程度分為5組，對各級耳鳴患者SAS評分、SDS評分進(jìn)行Spearmen相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及耳鳴特征

2.1.1 一般情況 415例耳鳴患者中男性占55.9%（232例），女性占44.1%（183例）；年齡16～73歲，平均40.82±12.95歲，其中21～50歲占71.1%（295例）；已婚占77.3%（321例）；接受高等教育（大學(xué)及以上）者占47.0%（195例）；從事腦力勞動者占44.8%（186例）；伴有全身性疾病者占55.4%（230例）；伴有睡眠障礙者占61.4%（255例），詳見表1。

表1 耳鳴患者的一般情況與焦慮、抑郁單因素分析（n=415）

2.1.2 耳鳴特征 耳鳴病程為0.13～480個月，中位數(shù)12.00個月；77.6%（322例）鳴聲在耳內(nèi)；79.0%（328例）僅有一種耳鳴聲；79.7%（331例）耳鳴響度≤5 dB；72.3%（300例）耳鳴匹配為高頻音調(diào)；71.1%（295例）伴有不同程度聽力下降；30.8%（128例）伴有聲敏感，詳見表2。TEQ總分為5～20分，平均11.43±3.14分，II、III級為主，占81.0%（336例），其次是IV級占15.4%（64例），詳見表3。

2.2 耳鳴患者的焦慮、抑郁狀況

415例耳鳴患者中，無焦慮抑郁269例（64.8%），有焦慮或抑郁者146例（35.2%），其中單純焦慮者69例（16.6%），單純抑郁者24例（5.8%），合并焦慮及抑郁者53例（12.8%）。

415例耳鳴患者中，391例認(rèn)為耳鳴造成了不良影響，分別是心情（217例，52.3%）、睡眠（150例，36.1%）、注意力（19例，4.6%）及其他（29例，7.0%）。耳鳴對患者心情的影響主要包括心煩和擔(dān)心，415例耳鳴患者中349例存在擔(dān)心，擔(dān)心的內(nèi)容依次為聽力下降（196例，47.2%）、引起其他疾病（74例，17.8%）、耳鳴加重或不愈（57例，13.7%）及其他（22例，5.3%）。

2.3 耳鳴患者的焦慮、抑郁影響因素

2.3.1 一般情況、耳鳴特征與焦慮、抑郁的單因素分析 單因素獨立樣本t檢驗及方差分析顯示，工作性質(zhì)對耳鳴患者的SAS評分存在顯著影響（P＜0.05），年齡、婚姻狀況、睡眠障礙及聲敏感對SAS評分存在極顯著影響（P＜0.01）?；橐鰻顩r對耳鳴患者的SDS評分存在影響（P＜0.05），性別、睡眠障礙及聲敏感對SDS評分存在極顯著影響（P＜0.01）。文化程度、全身性疾病與耳鳴患者的SAS評分及SDS評分無明顯相關(guān)（P＞0.05）。耳鳴的病程、部位、種類、響度、頻率及聽力下降程度對焦慮、抑郁影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.3.2 耳鳴患者的焦慮、抑郁多因素分析 將P＜0.05的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、睡眠障礙及聲敏感納入方程，與SAS評分、SDS評分進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、婚姻狀況、工作性質(zhì)是影響SAS評分、SDS評分的不顯著因素（P＞0.05），性別與SAS評分相關(guān)（P＜0.05），性別、睡眠障礙及聲敏感與SDS評分相關(guān)（P＜0.05）。男性耳鳴患者發(fā)生焦慮的風(fēng)險是女性的1.738倍（OR=1.738），發(fā)生抑郁的風(fēng)險是女性的2.089倍（OR=2.089）；伴有睡眠障礙的耳鳴患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險是不伴睡眠障礙者的2.080倍（OR=2.080）；伴有聲敏感的耳鳴患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險是不伴聲敏感者的2.600倍（OR=2.600），見表4。

2.3.3 耳鳴嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁分析

2.3.3.1 不同程度耳鳴患者的焦慮、抑郁檢出率 各級耳鳴患者的焦慮、抑郁例數(shù)見表3，由于本次納入樣本中Ⅰ級、Ⅴ級耳鳴患者較少，多個理論頻數(shù)小于5，采用Fisher精確檢驗，結(jié)果顯示P=0.000，提示各級耳鳴患者的焦慮、抑郁檢出率有極顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。各級耳鳴患者焦慮檢出率逐級增高，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級耳鳴患者抑郁檢出率逐級增高，Ⅰ、Ⅴ級抑郁檢出率特異，考慮與該級樣本含量較小相關(guān)（見圖1）。

表2 耳鳴特征與焦慮、抑郁單因素分析（n=415）

表3 不同程度耳鳴患者的焦慮、抑郁比較（±s）

表3 不同程度耳鳴患者的焦慮、抑郁比較（±s）

TEQ分級 n SAS評分 SDS評分Ⅰ級 737.71±12.7441.29±8.90Ⅱ級 17838.35±10.1237.57±8.75Ⅲ級 15844.06±11.7941.83±9.15Ⅳ級 6449.95±12.0445.83±10.28Ⅴ級 853.88±10.2452.50±10.74

表4 耳鳴患者的焦慮、抑郁多因素Logistic回歸分析（n=415）

2.3.3.2 不同程度耳鳴患者的焦慮、抑郁比較P e a r s o n 相關(guān)分析顯示,T E Q 總分分別與S A S 評 分（r=0.378,P=0.0 0 0）、S D S 評 分 相 關(guān)（r=0.359,P=0.000）。Spearmen相關(guān)分析顯示,TEQ分級分別與SAS評分（r=0.367,P=0.000）、SDS評分相關(guān)（r=0.317,P=0.000）。方差分析顯示，TEQ分級對SAS評分（F=16.492，P=0.000＜0.01）、SDS評分（F=13.974，P=0.000＜0.01）存在顯著影響，LSD法組間兩兩比較顯示SAS、SDS評分中Ⅱ級與Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級之間具有顯著性差異（P＜0.05），Ⅳ級、Ⅴ級分別與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級之間具有顯著性差異（P＜0.05），提示SAS及SDS評分隨著耳鳴嚴(yán)重程度的增加而逐漸升高，見表3。

3 討論

隨著社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式[9]的發(fā)展，身心健康日益受到重視。本研究收集415例耳鳴患者，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)認(rèn)為耳鳴造成的最大不良影響是心情，其中伴有焦慮或抑郁者占35.2%，提示耳鳴患者焦慮、抑郁檢出率較高，臨床醫(yī)師應(yīng)加強對耳鳴患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免其陷入耳鳴-負(fù)性情緒-耳鳴增強[10]的惡性循環(huán)。

3.1 耳鳴患者的一般情況與焦慮、抑郁的關(guān)系

本研究顯示,男性耳鳴患者發(fā)生焦慮、抑郁的風(fēng)險與女性相比增高，這與既往Seydel等[11]研究不同，可能與男性在社會工作中承擔(dān)的壓力增大相關(guān)。耳鳴患者的年齡、婚姻狀況、工作性質(zhì)在單因素分析中與SAS、SDS評分相關(guān)（P＜0.05），但多因素Logistic回歸分析顯示無顯著相關(guān)（P＞0.05），考慮為混雜因素。耳鳴患者的文化程度、是否伴有全身性疾病與焦慮、抑郁的發(fā)病無明顯相關(guān)。

本研究中有61.4%耳鳴患者伴有睡眠障礙，36.1%認(rèn)為耳鳴對患者造成的最大影響是睡眠，睡眠障礙與焦慮、抑郁發(fā)病存在顯著影響，伴有睡眠障礙的耳鳴患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險成倍增加，這與Luciana[12]研究一致，鐘萍等[13]在研究中也發(fā)現(xiàn)調(diào)整睡眠等生活方式干預(yù)耳鳴的近期療效較為滿意，提示遵循生物晝夜節(jié)律調(diào)整睡眠是治療耳鳴患者焦慮、抑郁的重要思路[14]。

3.2 耳鳴特征與焦慮、抑郁的關(guān)系

本研究415例耳鳴患者中30.8%伴有聲敏感，這一數(shù)據(jù)與鄭劍龍等[15]528例耳鳴患者中聲敏感發(fā)生率33.1%基本一致。是否伴有聲敏感與焦慮、抑郁發(fā)病極顯著相關(guān)（P=0.000），Logistics回歸分析顯示，伴有聲敏感的耳鳴患者發(fā)生焦慮的風(fēng)險是不伴聲敏感者的2.600倍，提示對伴有焦慮、抑郁的耳鳴患者的治療不應(yīng)忽視聲敏感。目前聲敏感的研究文獻(xiàn)較少，許多患者誤將嘈雜環(huán)境下出現(xiàn)的耳內(nèi)回聲等歸為耳鳴增強，加重了對耳鳴的負(fù)面情緒。耳鳴在安靜狀態(tài)下更為明顯，而聲敏感在嘈雜環(huán)境下發(fā)生，兩種疾病疊加，患者在多時段產(chǎn)生心理不適，導(dǎo)致焦慮、抑郁的發(fā)生率增高。

本研究發(fā)現(xiàn)，除合并聲敏感較易產(chǎn)生焦慮、抑郁外，耳鳴的其他特征，如聽力下降情況，耳鳴的病程、部位、聲音種類、匹配頻率及響度等均與焦慮、抑郁無明顯相關(guān)性。耳鳴病程與焦慮、抑郁無明顯相關(guān)，可能是因為耳鳴引發(fā)患者主觀不適感覺，疾病全過程均可能發(fā)生。王紅玲等[16]發(fā)現(xiàn)不同聽力情況患者的耳鳴主調(diào)聲頻率無統(tǒng)計學(xué)差異，陳秀蘭等[17]研究顯示耳鳴響度與耳鳴嚴(yán)重程度無相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致，表明聽力下降程度與音調(diào)、響度匹配等心理聲學(xué)測試并不能反映患者的耳鳴嚴(yán)重程度，更不能反映其焦慮、抑郁狀況。

3.3 耳鳴嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁的關(guān)系

TEQ是一個簡潔的耳鳴嚴(yán)重程度評估工具[8]，本研究顯示TEQ總分與焦慮、抑郁發(fā)病相關(guān)（P=0.000），TEQ分級與焦慮、抑郁水平相關(guān)（P=0.000），TEQ總分與分級越高，合并焦慮、抑郁的比例越高，TEQ總分＞14分者發(fā)生焦慮、抑郁的風(fēng)險明顯增加。與耳鳴心理聲學(xué)測試相比，TEQ還關(guān)注患者對耳鳴負(fù)面影響的反應(yīng)以及對耳鳴嚴(yán)重程度的總體印象，故與焦慮、抑郁發(fā)病密切相關(guān)。臨床醫(yī)師可通過TEQ評分對耳鳴患者的焦慮、抑郁情況做出預(yù)判，對TEQ總分＞14分（Ⅲ級以上）的耳鳴患者，應(yīng)著重進(jìn)行心理疏導(dǎo)，糾正患者對耳鳴的錯誤認(rèn)識，增強耳鳴治療的信心。對于治療后TEQ復(fù)測評分提高的耳鳴患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病情，關(guān)注情緒變化。

4 結(jié)論

耳鳴患者常伴發(fā)焦慮、抑郁，男性、伴有睡眠障礙、聲敏感、TEQ總分＞14分的耳鳴患者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險較高，臨床上應(yīng)加強心理干預(yù)。