張楠楠，陳飛，李寧

（臨泉縣人民醫(yī)院CT／MR室，安徽 臨泉 236400）

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)不明原因病毒性肺炎病例，實驗室檢測確定了一種新型冠狀病毒，于2020年1月7日被分離［1］。2020年2月10日，國際病毒分類學(xué)委員會正式將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型 （severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， SARS-CoV-2）；同日，WHO宣布由新型冠狀病毒引發(fā)的疾病的正式名稱為 COVID-19（coronavirus disease 2019）。隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm［2］。主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，人群普遍易感，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)；少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。肺部CT影像表現(xiàn)對其診斷具有重要價值?，F(xiàn)回顧性分析2020年1月23日至2月15日收治的36例，我院首診最終經(jīng)核酸檢測證實的COVID-19患者的胸部CT影像及臨床資料，旨在進(jìn)一步探索提高胸部CT對COVID-19診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月23日至2月15日于臨泉縣人民醫(yī)院首次就診的并最終經(jīng)市級定點醫(yī)院核酸檢測確診為COVID-19的36例患者為研究對象，回顧性分析其首診CT影像及臨床資料。36例患者中，男20例，女16例，年齡8～75歲 （＜40歲14例，40～50歲6例，50～60歲10例，＞60歲6例），其中30例無明顯基礎(chǔ)疾病，6例伴有基礎(chǔ)疾病。流行病學(xué)史：27例患者有武漢旅游史或武漢居住史，4例患者有確診病例接觸史，5例接觸史不詳。36例患者均以發(fā)熱就診，體溫37.9～39.6℃；以患者出現(xiàn)癥狀至首次就診的時間為首診發(fā)病時間，發(fā)病時間1～18 d不等，平均 （4.50±3.57） d。

1.2 檢查方法 胸部CT檢查采用西門子64排CT掃描，患者仰臥位，頭先進(jìn)，屏氣方式進(jìn)行掃描，掃描范圍為肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流40～70 mAs，掃描層厚5 mm，重建層厚及層距均為1.0 mm。

1.3 圖像及臨床資料分析 由兩名高年資醫(yī)師對36例病例CT圖像進(jìn)行分析。 （1）將檢查結(jié)果分為陰性和陽性，陰性為胸部CT未見異常改變，陽性為出現(xiàn)異常改變； （2）單肺或雙肺受累，分布以胸膜下為主或肺內(nèi)為主； （3）異常密度內(nèi)部特征性表現(xiàn)；（4）是否伴發(fā)胸腔積液、縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)增大等。CT視覺評分：參考H1N1病變的定量分析方法［3］，制定COVID-19肺部病變CT視覺評分方法，半定量分析肺內(nèi)病變程度，首先選擇主動脈弓、隆突、靜脈匯合層面和膈上4個代表層面評估，0分：無異常密度影；1分：存在少量異常密度影，累及面積＜5%；2分：累及面積＜25%；3分：累及面積 ＜50%；4分：累及面積＜75%；5分：磨玻璃密度影累及面積＞75%；4層分?jǐn)?shù)的平均值為最終評分結(jié)果。CT視覺評分采取雙盲法，二者平均值為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Pearson相關(guān)分析比較CT評分與首診發(fā)病時間的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者中CT表現(xiàn)為陰性3例，陽性33例，其中單個肺葉受累2例 （6.06%），2個及以上肺葉受累31例 （93.94%）；病灶內(nèi)可見微血管影增粗、細(xì)網(wǎng)格影外，未見胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。具體表現(xiàn)見表1。典型病例：1例25歲女性COVID-19患者，有確診患者接觸史，發(fā)熱1 d，雙肺下葉多發(fā)片狀磨玻璃密度，胸膜下分布為主，病灶內(nèi)可見網(wǎng)格狀改變和增粗血管影，見圖1；1例49歲男性患者，由武漢返回，發(fā)熱2 d，左肺上葉葉間裂旁見片狀實變影，內(nèi)可見網(wǎng)格狀改變，見圖2。

表1 33例COVID患者胸部CT陽性征象分布

圖1 1例25歲女性COVID-19患者肺部CT表現(xiàn)

圖2 1例49歲男性COVID-19患者肺部CT表現(xiàn)

36例 COVID-19首診 CT評分為 （5.28±3.69）分，與首診發(fā)病時間呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （r＝0.70，P＜0.05）， 相應(yīng)散點圖見圖3。

圖3 CT評分與首診發(fā)病時間散點圖

3 討論

COVID-19在武漢暴發(fā)后，其他地區(qū)也相繼出現(xiàn)病例。Xu等［4］首次報道了1例COVID-19死亡患者的病理解剖，顯示患者肺部表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液樣滲出物，右肺可見明顯的肺細(xì)胞脫落和肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）表現(xiàn)。2019新型冠狀病毒主要通過S-蛋白與人體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）相互作用的分子機制對呼吸道上皮細(xì)胞進(jìn)行感染，導(dǎo)致肺泡壁的結(jié)締組織纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，由于炎性浸潤及肺泡內(nèi)壁可能形成的玻璃樣物質(zhì)膜而引起肺泡壁的增厚，因而CT圖像上病灶主要表現(xiàn)為磨玻璃密度，當(dāng)滲出物較多時則可出現(xiàn)實變［5-6］。COVID-19常見CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度、實變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其內(nèi)可見增粗的血管影，可能與炎性刺激小血管引起管壁水腫、平滑肌增生和血管通透性增高有關(guān)［7］。本研究中16例 （48.48%）病灶可見微血管增粗。同時病灶亦可見小葉內(nèi)間隔增厚，表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)格狀影，這主要與肺部間質(zhì)炎癥的進(jìn)展所致［8］。本研究中有20例 （60.61%）病灶內(nèi)可見網(wǎng)格樣改變。磨玻璃或?qū)嵶冇皟?nèi)見微血管增粗和網(wǎng)格狀改變可能為COVID-19胸部CT的特異性征象。關(guān)于是否合并胸腔積液方面，多數(shù)報道認(rèn)為COVID-19極少合并胸腔積液，系病毒性肺炎主要以間質(zhì)性改變?yōu)橹?，只有?dāng)病變進(jìn)一步進(jìn)展為危重型時，可合并胸腔積液，亦或患者本身有相關(guān)基礎(chǔ)疾病。本研究中未見合并胸腔積液病例。同時本研究有3例CT表現(xiàn)為陰性的患者，其首診發(fā)病時間均小于2 d，均無基礎(chǔ)疾病，可能是因為發(fā)病時間較短，肺內(nèi)未表現(xiàn)出肺炎征象，或者為個體間自身免疫力不同所致，與文獻(xiàn)報道［9］相似。

COVID-19主要與以下不同類型肺炎進(jìn)行鑒別診斷。（1）其他類型病毒性肺炎：病理學(xué)改變相似，因此影像學(xué)表現(xiàn)具有較多相似性，鑒別主要依靠臨床及病原學(xué)檢查。 （2）細(xì)菌性肺炎：臨床癥狀和實驗室檢查均與病毒性肺炎明顯不同，CT主要表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)及葉段樣分布實變，支氣管充氣征及胸腔積液常見，小葉間隔增厚少見。（3）支原體肺炎：兒童常見，小葉中心結(jié)節(jié)為主、磨玻璃密度，可有實變，臨近支氣管壁增厚，細(xì)支氣管樹芽征，亦可合并肺門淋巴結(jié)腫大。 （4）隱源性機化性肺炎：當(dāng)COVID-19的CT表現(xiàn)呈“反蝶翼”狀分布時應(yīng)與此病鑒別，此病好發(fā)于雙肺外帶或支氣管血管束周圍，呈游走性分布，典型者可出現(xiàn) “環(huán)礁征”。

關(guān)于病程進(jìn)展CT表現(xiàn)變化的報道，管漢雄等［10］依據(jù)病灶的范圍和演變將 COVID-19的CT表現(xiàn)分為早期、進(jìn)展期、重癥期及吸收緩解期。早期：主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性分布的結(jié)節(jié)狀／斑片狀磨玻璃影；進(jìn)展期：主要表現(xiàn)為早期病灶融合呈片狀，“反蝶翼”狀分布、支氣管充氣征及 “鋪路石”征可見；重癥期：主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性分布的以實變?yōu)橹鞯牟∽儯夤艹錃庹?、肺不張、胸腔積液可見；吸收緩解期：主要表現(xiàn)為雙肺病灶吸收后變小變淡，可殘留少許纖維條索影。Berbheim等［11］研究表明隨著首診病程時間增加，CT表現(xiàn)為更多的實變、雙肺肺葉受累加重等。本研究采用CT半定量評分描述肺內(nèi)病變的程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半定量COVID-19 CT評分與首診發(fā)病時間呈正相關(guān)，說明COVID-19隨著病程進(jìn)展CT表現(xiàn)更加嚴(yán)重。發(fā)病初期，可能僅表現(xiàn)以單發(fā)或散在磨玻璃影，進(jìn)而范圍繼續(xù)擴(kuò)大，或間質(zhì)滲出繼續(xù)增多導(dǎo)致局部出現(xiàn)實變。此過程與SARS等其他病毒性肺炎頗為類似。

綜上所述，COVID-19首診胸部CT具有一定特異性，以胸膜下多發(fā)磨玻璃影或?qū)嵶優(yōu)橹饕憩F(xiàn)，灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管增粗及網(wǎng)格狀改變對診斷具有一定特異性，確診須結(jié)合流行病學(xué)史及病毒核酸檢測。僅依靠CT表現(xiàn)很難與其他類型病毒性肺炎進(jìn)行鑒別。CT半定量評分與首診發(fā)病時間呈正相關(guān)，即隨著病程的進(jìn)展CT表現(xiàn)可有加重趨勢。本研究的不足之處包括樣本量較小，未能闡述首診CT表現(xiàn)與臨床預(yù)后的關(guān)系，后期將進(jìn)一步追蹤隨訪、深入探索。