孫亞萌 張建政 劉智

老年骨折具有較高的發(fā)生率，骨質(zhì)疏松為首要危險(xiǎn)因素，這其中骨盆及下肢骨折發(fā)生率可達(dá)46.%1～75.5%[1-2]，具有較高的致殘率以及致死率，嚴(yán)重危害老年骨折患者的生活質(zhì)量，甚至危及生

【摘要】目的研究老年下肢骨折術(shù)前下肢深靜脈血栓形成 ( deep vein thrombosis，DVT ) 的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素，分析動(dòng)態(tài)監(jiān)測 D-二聚體對 DVT 的預(yù)測價(jià)值，加強(qiáng) DVT 的預(yù)防與診治。方法對我院 2015 年1 月至 2018 年 12 月收治的 506 例老年骨盆、髖部及下肢骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，其中男 183 例，女323 例；單純骨盆骨折 13 例，髖部骨折 383 例，股骨干及髁間骨折 22 例，髕骨骨折 18 例，脛腓骨骨折19 例，足踝骨折 18 例，多發(fā)骨折 33 例。根據(jù)入院時(shí)下肢靜脈彩色超聲及下肢靜脈造影結(jié)果將患者分為 DVT組和非 DVT 組，篩選影響 DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并計(jì)算 D-二聚體變化率對 DVT 的預(yù)測價(jià)值，計(jì)算 ROC 曲線下面積。結(jié)果本組經(jīng)下肢靜脈彩色超聲及下肢靜脈造影檢查，術(shù)前發(fā)生 DVT 72 例 ( 14.23% )，主要集中于傷后 24 h 內(nèi)；血栓類型：近端血栓 45 例 ( 62.5% )、遠(yuǎn)端血栓 17 例 ( 23.6% )、混合血栓 10 例 ( 13.9% )；ASA 分級為 3～4 級、受傷至入院時(shí)間、合并 ≥ 3 種合并癥、入院后 3 天 D-二聚體及其下降率為術(shù)前 DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，D-二聚體下降率的 ROC 曲線下面積 AUC 為 0.825，Cut off 值為 52.01%，對應(yīng)的約登指數(shù)為0.569。結(jié)論骨盆、髖部及下肢骨折患者應(yīng)于入院后積極評價(jià) DVT 風(fēng)險(xiǎn)，ASA 分級為 3～4 級、合并 ≥ 3 種合并癥的患者 DVT 風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)予以重視。入院后連續(xù)監(jiān)測 D-二聚體對術(shù)前 DVT 有一定的預(yù)測價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】老年人；髖骨折；下肢深靜脈血栓形成；危險(xiǎn)因素命。下肢深靜脈血栓形成 ( deep vein thrombosis，DVT ) 為髖部骨折術(shù)后的第二大并發(fā)癥，尤其是在老年患者中，常因多發(fā)合并癥，導(dǎo)致其發(fā)病率可高達(dá) 40%～70%[3]。下肢深靜脈血栓多發(fā)生于受傷后及術(shù)后的高凝狀態(tài)期，如未給予足夠重視，可能發(fā)生致死性肺栓塞。早期預(yù)防、診治、治療下肢深靜脈血栓是針對血栓性事件的有效預(yù)防措施，常用的檢測下肢深靜脈血栓的方式包括凝血功能及D-二聚體監(jiān)測、彩色超聲多普勒、下肢靜脈造影、CT 及 MRI 檢查，D-二聚體監(jiān)測因其方便快捷、操作簡單、可重復(fù)性及非侵入性的特點(diǎn)，在臨床診斷DVT 中應(yīng)用廣泛。但年齡、性別、創(chuàng)傷程度、炎性反應(yīng)等多種因素均能引起 D-二聚體濃度升高，尤其是在老年骨盆及下肢骨折患者中，因年齡偏高、合并癥多、局部出血、制動(dòng)等因素可能導(dǎo)致 D-二聚體升高，而應(yīng)用肝素、二甲雙胍、他汀類藥物可能使 D-二聚體下降[4]，這些因素導(dǎo)致 D-二聚體監(jiān)測雖然具有較高的敏感性，但卻缺乏特異性，有學(xué)者研究建議如果觀察 D-二聚體成上升趨勢，應(yīng)注意患者血液呈高凝狀態(tài)，密切監(jiān)測其變化并注意發(fā)生 DVT 風(fēng)險(xiǎn)[5]。為了研究下肢深靜脈血栓的發(fā)生規(guī)律及相關(guān)危險(xiǎn)因素、動(dòng)態(tài)觀察 D-二聚體水平對 DVT的預(yù)測價(jià)值，筆者回顧性分析 2015 年 1 月至 2018年 12 月我中心收治的 506 例老年骨盆及下肢骨折患者資料，探討老年髖部骨折患者圍術(shù)期 DVT 的發(fā)生規(guī)律、相關(guān)危險(xiǎn)因素及血漿 D-二聚體動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 老年骨盆、髖部及下肢骨折并有明確臨床相關(guān)資料者；( 2 ) 骨折時(shí)間＜2 周，受傷至入院期間未至其他醫(yī)院予以低分子肝素抗凝治療者；( 3 ) 住院時(shí)間＞48 h、擬行手術(shù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＜60 歲以下者；( 2 ) 惡性腫瘤者；( 3 ) 病理性骨折者；( 4 ) 全身存在感染病灶者；( 5 ) 風(fēng)濕性疾病及糖尿病伴發(fā)血管系統(tǒng)并發(fā)癥者；( 6 ) 病例資料嚴(yán)重缺失者。

二、一般資料

本組共 580 例。最終 74 例 ( 12.7% ) 從研究中排除，506 例被納入研究，其中男 183 例 ( 36.2% )，女 323 例 ( 63.8% )，平均年齡 ( 78.30±9.14 ) ( 60～104 ) 歲。ASA 分級 2 級者 322 例，3 級者 184 例。受傷原因中低能量損傷如摔傷者 441 例，高能量損傷如墜落傷、車禍傷者等 65 例。受傷至入院時(shí)間平均 22.97 h，其中＞24 h 者 64 例，占 12.64%。既往史中無明顯相關(guān)合并癥者 102 例，1～2 種合并癥者 253 例，3 種及以上合并癥者 151 例，單純骨盆骨折：13 例，髖部骨折：383 例，股骨干及髁間骨折：22 例，髕骨骨折：18 例，脛腓骨骨折：19 例，足踝骨折：18 例，多發(fā)骨折 33 例。血栓類型：近端血栓 47 例 ( 65.27% )、遠(yuǎn)端血栓 22 例( 30.56% )、混合血栓 3 例 ( 4.17% )。

二、分析方法

收集患者的年齡、性別、受傷原因、受傷至入院時(shí)間、骨折類型、既往史 ( 包括骨科系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、心血管疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、呼吸疾病、消化系統(tǒng)疾病及血管外科相關(guān)疾病 )，入院后檢查雙下肢除骨折部位有無腫脹、疼痛、軟組織張力增高，如無上述癥狀則常規(guī)給予間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等預(yù)防 DVT，排除抗凝禁忌證后，予以皮下注射伊曲肝素 40 mg 1 / 天。術(shù)前行雙下肢靜脈及髂部血管超聲、下肢靜脈造影，并分別于入院后 1 天、3 天檢查患者D-二聚體水平 ( 免疫比濁法 )，D-二聚體使用年齡校正公式 2 ( D-D×0.01 mg / L )，并據(jù)此得出 D-二聚體變化率等資料，對于確定發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者予以皮下注射伊曲肝素 30 mg 2 / 天，于術(shù)前行下肢靜脈造影確認(rèn)診斷并放置下腔靜脈濾網(wǎng)，同時(shí)調(diào)整抗凝藥物使用劑量。根據(jù)入院時(shí)下肢靜脈彩色超聲及下肢靜脈造影結(jié)果將患者分為 DVT 組和非 DVT 組，分別比較各種因素在兩組間的差異，并篩選影響 DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，計(jì)算 D-二聚體動(dòng)態(tài)變化率對 DVT 的預(yù)測價(jià)值，計(jì)算 ROC 曲線下面積，得出 Cut off 值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用±s表示，非正態(tài)分布的定量資料采用四分位法 [ M ( Q25-Q75) ] 表示，分類變量采用構(gòu)成比表示。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)，分類變量的兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元 Logistic 回歸模型統(tǒng)計(jì)分析影響術(shù)前 DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果用比值比 ( odds ratio，OR) 表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過 ROC 曲線計(jì)算 D-二聚體預(yù)測 DVT 的曲線下面積，并計(jì)算出Cut off 值及相應(yīng)的靈敏度、特異度。

結(jié) 果

一、術(shù)前下肢深靜脈血栓發(fā)生率及發(fā)生部位統(tǒng)計(jì)

術(shù)前雙下肢靜脈彩色超聲及下肢靜脈造影結(jié)果顯示，72 例 ( 14.23% ) 確診存在下肢深靜脈血栓，其中 2 例出現(xiàn)雙下肢靜脈血栓，1 例入院后出現(xiàn)非致命性肺栓塞，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。血栓類型統(tǒng)計(jì)：近端血栓 47 例 ( 65.27% )，遠(yuǎn)端血栓 22 例( 30.56% )，混合血栓 3 例 ( 4.17% )，近端血栓發(fā)生率較高。其中近端血栓 47 例中，髂外靜脈血栓出現(xiàn)頻率 2 次，股總靜脈血栓出現(xiàn)頻率 12 次，股深靜脈血栓出現(xiàn)頻率 8 次，股淺靜脈血栓出現(xiàn)頻率 20 次，靜脈出現(xiàn)頻率 29 次。遠(yuǎn)端血栓 22 例中，脛靜脈出現(xiàn)頻率 4 次，肌間靜脈血栓出現(xiàn)頻率 2 次，肌間靜脈血栓出現(xiàn)頻率 21 次。混合血栓 3 例中，2 例為股深靜脈至脛靜脈血栓，1 例為股深靜脈至肌間靜脈血栓。以股淺靜脈、靜脈及肌間靜脈血栓發(fā)生頻率較高。

二、DVT 組與非 DVT 組單因素比較

單因素比較結(jié)果顯示，DVT 組的年齡、性別、骨折類型、入院后 1 天 D-二聚體水平 ( D-dimer Day1 )、性別及骨折類型與非 DVT 組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，比較受傷至入院時(shí)間 ( Time )、入院后 3 天 D-二聚體水平 ( D-dimer Day3 )、D-二聚體變化率 ( Scale of decrease ) 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。其中非 DVT 組平均受傷至入院時(shí)間 18.82 h，＞24 h 者 41 例，占 9.44%，DVT組平均受傷至入院時(shí)間 47.93 h，＞24 h 者 23 例，占 31.94%。非 DVT 組平均入院后 3 天 D-二聚體水平：0.790 ( 0.550；1.039 ) ng / L，DVT 組平均入院后3 天 D-二聚體水平：2.279 ( 1.147；3.475 ) ng / L。其中非 DVT 組平均 D-二聚體變化率 74.66 ( 47.70；83.82 ) %，DVT 組平均 D-二聚體變化率 31.51( 0.26；47.25 ) %。入院后 D-二聚體水平總體呈下降趨勢，上升者 30 例，其中發(fā)生 DVT 者 18 例。對合并癥行單因素分析，結(jié)果顯示骨科系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、心血管疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、呼吸疾病、消化系統(tǒng)疾病及血管外科相關(guān)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，但 DVT 組心血管疾病史的比例為 44.44%，明顯高于非 DVT 組( 65.90% )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。DVT 組ASA 分級為 3 級的患者占比較非 DVT 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 81.9%vs.28.8% ) (P＜0.05 )。而且 DVT 組合并 ≥ 3 種疾病的比例明顯高于非 DVT 組 ( 36.11%vs.28.80% )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表1 )。

三、多因素分析結(jié)果

將表1 中 18 個(gè)因素納入二元 Logistic 回歸模型中，最終共納入 6 種因素，結(jié)果見表2。其中 ASA分級為 3～4 級 (OR7.218 )、受傷至入院時(shí)間 (OR1.381 )、合并 ≥ 3 種合并癥 (OR3.878 )、入院后 3 天D-二聚體水平 (OR1.924 ) 及 D-二聚體變化率 (OR-3.623 ) 為術(shù)前 DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05 )。

表1 DVT 與非 DVT 組單因素比較Tab.1 Single factor comparison of DVT group and non-DVT group

四、D-二聚體動(dòng)態(tài)變化率對 DVT 的預(yù)測價(jià)值

將 D-二聚體動(dòng)態(tài)變化率定義為入院 1 天與 3 天D-二聚體水平的差值與入院 1 天 D-二聚體水平的比值，將 D-二聚體變化率與 DVT 導(dǎo)入至 ROC 曲線模型中，得出曲線下面積 AUC 為 0.825，Cut off 值：52.01%，對應(yīng)的約登指數(shù)為 0.569，證明將 D-二聚體下降 52.01% 作為診斷下肢深靜脈血栓具有一定的診斷效率。

表2 DVT 組與非 DVT 組間的多因素分析Tab.2 Multi-factor analysis of DVT group and non-DVT group

圖1 D-二聚體下降率的 ROC 曲線Fig.1 Scale of D-dimer decreale ROC curve

討 論

一、下肢深靜脈血栓發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間規(guī)律

在老年骨折患者中，老年髖部骨折發(fā)生率較高，本研究顯示包括股骨頸骨折、粗隆間骨折在內(nèi)的髖部骨折發(fā)生率為 75.7%，DVT 的患者中老年髖部骨折患者占 63.9%，顯著高于其它骨折部位。與Liu 等[6]研究結(jié)果類似，老年髖部骨折失血量較大導(dǎo)致血容量相對不足，應(yīng)激狀態(tài)下導(dǎo)致血小板凝聚增加、炎癥因子釋放均可導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，可見對老年髖部骨折患者應(yīng)及時(shí)、積極地進(jìn)行篩查及預(yù)防血栓。發(fā)生部位方面，本研究發(fā)現(xiàn)以股淺靜脈、靜脈及肌間靜脈血栓發(fā)生頻率較高，可能與本研究中髖部骨折患者比例較大，受傷后制動(dòng)及疼痛導(dǎo)致肌泵促進(jìn)下肢回流的作用減少。受傷至入院時(shí)間方面，Bengoa 等[7]在回顧性研究中指出，髖部骨折后 ≥ 48 h 入院的 DVT 發(fā)生率為 17.1%。本研究發(fā)現(xiàn) DVT 組多發(fā)生在受傷至入院時(shí)間為 24 h 內(nèi)的患者中 ( 68.1% )，但 DVT 組受傷至入院時(shí)間明顯長于非 DVT 組，原因可能為受傷至入院過程中，患肢制動(dòng)、未予以抗凝及物理預(yù)防措施導(dǎo)致較高的下肢深靜脈血栓發(fā)生率。所以建議患者急診就診時(shí)下行抽血檢驗(yàn)及下肢血管超聲檢查，盡量提前診斷 DVT，指導(dǎo)下一步物理預(yù)防措施及搬移患者時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)，在綜合評估出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)后，積極予以抗凝及下腔靜脈濾網(wǎng)的放置，預(yù)防致命性肺栓塞的發(fā)生。另外數(shù)據(jù)顯示，2 例在給予綜合預(yù)防措施情況下，于入院后發(fā)生下肢深靜脈血栓，多項(xiàng)研究提到[8-9]，二甲雙胍、他汀類藥物及糖尿病累計(jì)血管等因素可能會影響到低分子肝素預(yù)防 DVT 的效果，故在入院后盡早采集這些因素的情況下，監(jiān)測抗凝活性可能為個(gè)體化精細(xì)抗凝提供可靠的依據(jù)，此類監(jiān)測指標(biāo)包括凝血功能、抗 XI 因子活性、抗 II 因子活性、抗凝血酶 III、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 ( TM )、蛋白質(zhì) C系統(tǒng)測定等，Pannucci 等[10]在研究則指出依據(jù)抗 Xa因子活動(dòng)調(diào)整低分子肝素用量，可使抗 Xa 因子活性達(dá)標(biāo)率升高，并可有效減低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率 (P＜0.05 )，但抗 Xa 因子活性測定在髖部骨折患者中的應(yīng)用有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)確定。

二、DVT 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

高齡是 DVT 的主要危險(xiǎn)因素，Lee 等[11]的研究指出，年齡＞70 歲患者是 ≤ 49 歲患者的 10 倍，高齡合并內(nèi)科疾病是導(dǎo)致 DVT 風(fēng)險(xiǎn)升高的主要原因。同時(shí)高齡患者 D-二聚體水平較年輕人高，本研究納入患者為 ≥ 60 歲者，故采用了年齡校正公式，但同時(shí)年輕患者受傷多為高暴力損傷，應(yīng)激能力及機(jī)體反應(yīng)與老年人不同，故有待將年輕患者納入后進(jìn)一步研究。Vesa 等[12]在一項(xiàng)橫向隊(duì)列研究中指出，男性性別、腫瘤、既往 DVT 病史和凝血因子 V 基因突變與近端 DVT 相關(guān)，而局部因素與遠(yuǎn)端 DVT 相關(guān)。本研究中 DVT 組與非 DVT 組性別無明顯差異，考慮與制動(dòng)燈局部因素相關(guān)。譚晶等[13]研究指出，內(nèi)科疾病住院患者同樣高發(fā) DVT，而且 DVT 組合并 ≥ 3 種疾病的比例明顯高于非 DVT 組 ( 35.3%vs.18.8% )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。本研究表明合并 ≥ 3 種內(nèi)科疾病及 ASA 分級為 3～4 級的老年患者 DVT 發(fā)生率明顯增加，因此，合并 ≥ 3 種內(nèi)科疾病的患者及 ASA 分級較高者入院后應(yīng)評估血栓風(fēng)險(xiǎn)，積極預(yù)防，以降低 DVT 的發(fā)生率。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病史為術(shù)前 DVT 的保護(hù)因素，與 Ruan 等[14]研究結(jié)果相一致，可能原因?yàn)樾难芗膊』颊唛L期規(guī)律服用抗血小板藥物，有利于預(yù)防DVT。

三、動(dòng)態(tài)監(jiān)測 D-二聚體變化率的特點(diǎn)

本研究表明，在應(yīng)用綜合預(yù)防治療措施的情況下，多數(shù)患者入院后 D-二聚體總體呈下降趨勢( 476 例，94.1% )，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的血漿纖維蛋白 ( 原 ) 降解產(chǎn)物中的一個(gè)片段，當(dāng)血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，會同時(shí)導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活，進(jìn)而產(chǎn)生 D-二聚體，加之本研究中所納入的患者為老年患者，創(chuàng)傷、骨折、制動(dòng)、出血、合并癥復(fù)雜等因素均可導(dǎo)致入院后首次測量 D-二聚體水平升高，本研究中入院 1 天 D-二聚體水平均大于年齡校正的 D-二聚體范圍上限，這與 Liu 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)相同。但是，入院后隨著制動(dòng)后疼痛減輕、出血減少、綜合應(yīng)用物理、抗凝藥物等抗血栓措施導(dǎo)致患者高凝狀態(tài)有所改善[4,15]，如未發(fā)生血栓或血栓未進(jìn)展，D-二聚體水平應(yīng)下降，如 D-二聚體水平降低不明顯、與入院 1 天 D-二聚體持平或逐漸升高或是下降后再次升高，可能提示 DVT 的形成或進(jìn)展，本研究顯示納入患者的入院 1 天 D-二聚體與入院 3 天 D-二聚體具有顯著性差異 (P＜0.05 )，但 DVT 組與非 DVT 組入院 1 天 D-二聚體無明顯差異，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)入院 3 天 D-二聚體及 D-二聚體下降率為 DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這對 DVT 具有一定的預(yù)測價(jià)值 ( AUC 為 0.825，Cut off 值：52.01%，約登指數(shù)為 0.569 )，臨床工作中如果連續(xù)監(jiān)測D-二聚體的情況下，下降率如果＜52%，應(yīng)高度警惕 DVT ( 靈敏度：84.5%，特異度：72.4% )，此時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù) B 超及下肢靜脈造影的結(jié)果，并請相關(guān)科室會診予以下腔靜脈濾網(wǎng)及調(diào)整抗凝藥物治療。

本研究的不足之處在于單中心及樣本量較小等因素可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。另外雙下肢靜脈造影是公認(rèn)的 DVT 診斷方法，但靜脈造影具有誘栓性、高費(fèi)用、不宜重復(fù)進(jìn)行等缺點(diǎn)。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、性價(jià)比高及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是檢查DVT 的有效手段，其敏感性可達(dá) 88%～98%，特異性 97%～100%，準(zhǔn)確性 97.8%[11]。故本研究以 B 超檢查陽性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng) B 超結(jié)果陽性時(shí)應(yīng)用下肢靜脈造影證實(shí)并置入下腔靜脈濾器。本研究尚需通過進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。