徐得貴 包瑞 郭昊 許燦 楊梁

凍結(jié)肩是一種臨床常見的肩關(guān)節(jié)疾病，以無明顯誘因出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疼痛伴主、被動(dòng)活動(dòng)范圍受限為特征。發(fā)病率為 2%～5%，40～60 歲的女性是患凍結(jié)肩的高危人群[1-2]，糖尿病患者中的發(fā)病率可高達(dá) 30%[3]，年齡＞45 歲的 1 型糖尿病患者更是高達(dá)59%[4]。凍結(jié)肩起病隱匿，但出現(xiàn)明顯癥狀的患者往往無法獨(dú)立完成正常日常生活和工作，從而尋求干預(yù)治療。治療上，通常首選理療、口服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射等非手術(shù)治療，非手術(shù)治療無效后可選擇采取麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解等手術(shù)治療[1]。目前眾多研究已證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療凍結(jié)肩的有效性和安全性[5]。而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇方面，目前暫無定論，通常選擇在 3～6 個(gè)月非手術(shù)治療無效后[2,5]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療凍結(jié)肩的術(shù)后療效與患者術(shù)前病程長短的相關(guān)性，明確最佳手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)，以期指導(dǎo)臨床治療決策。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2015 年 9 月至 2017 年 11 月，在我院收治的凍結(jié)肩患者；( 2 ) 由同一術(shù)者完成手術(shù)者；( 3 ) 有完整影像學(xué)資料者；( 4 ) 無手術(shù)禁忌證，同意手術(shù)治療；( 5 ) 隨訪時(shí)間 ≥ 1 年者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患肩手術(shù)史；( 2 ) 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，伴或不伴盂唇撕裂、骨性缺損；( 3 ) 部分或完全肩袖撕裂；( 4 ) 患側(cè)肩關(guān)節(jié)感染、鈣化性肌腱炎或明顯的骨性關(guān)節(jié)炎；( 5 ) 隨訪資料不完整或隨訪時(shí)間＜1 年者。

二、一般資料

本研究共納入 34 例，男 12 例，女 22 例；左肩20 例，右肩 14 例；年齡：39～67 歲，平均 54 歲；病程：2 周～15 個(gè)月，平均 5 個(gè)月；隨訪 12～37 個(gè)月，平均 25 個(gè)月。所有患者常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位和出口位 X 線片以及 MRI 等影像學(xué)檢查以排除肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等其它肩關(guān)節(jié)疾病，其中喙肱增厚、肩袖間隙脂肪填充、肩袖間隙強(qiáng)化、腋囊強(qiáng)化、下盂肱韌帶高信號及下盂肱韌帶高信號增厚等 6 個(gè) MRI 征象可指導(dǎo)凍結(jié)肩的診斷，并完善血糖、甲狀腺功能及腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查以了解有無相關(guān)危險(xiǎn)因素。

三、手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉附加斜方肌肌間溝麻醉下進(jìn)行，術(shù)中進(jìn)行控制性降壓以提高術(shù)中視野的清晰度，收縮壓控制于 90～100 mm Hg?；颊呷〗?cè)臥位，將患肢于外展 45°、前屈 30° 位懸吊牽引，牽引重量為 5 kg，常規(guī)消毒鋪單。關(guān)節(jié)鏡通過標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)后方入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，充分探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，排除其它病變，確定診斷。隨后建立標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)鏡入路，以前方入路為操作入路，刨削器及射頻汽化刀切除肩袖間隙及前方關(guān)節(jié)腔內(nèi)廣泛增生的炎性滑膜，依次松解肩袖間隙、盂肱上韌帶、喙肱韌帶、前方關(guān)節(jié)囊、盂肱中韌帶、肩胛下肌肌腱周圍和下方關(guān)節(jié)囊以及盂肱下韌帶的前半部分 ( 圖1a～d )。為避免損傷腋神經(jīng)，沿盂唇下緣 1 cm 以內(nèi)進(jìn)行松解下方關(guān)節(jié)囊的操作。接著將關(guān)節(jié)鏡從肩關(guān)節(jié)前方入路置入作為觀察入路，而以后方關(guān)節(jié)鏡入路為操作入路，依次松解后方、下方關(guān)節(jié)囊和盂肱下韌帶的后半部分，并清理后方關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性滑膜 ( 圖 1e～f )。然后用鈍頭穿刺器從后方入路朝向肩峰前外側(cè)角插入建立肩峰下通道，關(guān)節(jié)鏡從后入路置入肩峰下間隙后，穿刺針定位下建立標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路，清理肩峰下炎性滑囊及增生滑膜，并探查肩峰下間隙狹窄程度、肩峰下表面有無增生骨贅等，如存在肩峰撞擊的鏡下表現(xiàn)，則予以肩峰成形 ( 圖 1g～h )。最后檢查肩關(guān)節(jié)的各方向活動(dòng)度，如存在殘余活動(dòng)受限，行輔助手法松解。

四、術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)口服非甾體類抗炎藥以減輕術(shù)后疼痛，效果不佳者加服或肌注弱阿片類藥物。術(shù)后 1 天，在醫(yī)師指導(dǎo)行患肩各方向的被動(dòng)活動(dòng)和周圍肌肉的等長收縮練習(xí)，每天 2 次，每次各方向活動(dòng) 30 次。術(shù)后 3 周進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)的康復(fù)鍛煉。術(shù)后7 周行肩關(guān)節(jié)各個(gè)活動(dòng)平面的抗阻訓(xùn)練。

五、療效評估方法

術(shù)前、術(shù)后隨訪常規(guī)記錄患者患肩各方向活動(dòng)度，包括前屈、外展、內(nèi)旋、外旋，為方便內(nèi)旋角度的比較，將肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋到達(dá)的高度進(jìn)行賦分：內(nèi)旋高度達(dá)大轉(zhuǎn)子水平為 0 分；臀部水平為 2 分；骶髂關(guān)節(jié)水平為 4 分；L3椎體水平為 6 分；T12椎體水平為 8 分；T7椎體水平為 10 分。疼痛視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS ) 用于評估患者術(shù)前和術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)的疼痛程度。肩關(guān)節(jié)功能評分 ( constantmurley，C-M )、美國加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)功能評分 ( University of califonia，los angeles，UCLA )、美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會肩關(guān)節(jié)功能評分 ( American shoulder and elbow surgeons，ASES ) 等評分系統(tǒng)用于評估患者術(shù)前及術(shù)后隨訪患肩功能情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 IBM SPSS 25 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料采用±s表示，而非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)( 四分位間距 ) 表示。前者術(shù)前與術(shù)后結(jié)果比較采用配對t檢驗(yàn)，后者采用配對 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。肩關(guān)節(jié)功能評分為非正態(tài)分布的計(jì)量資料，其與術(shù)前病程的相關(guān)性分析采用 Spearman 相關(guān)性分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05，即P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 手術(shù)方法圖 a：右側(cè)凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡探查下表現(xiàn)；b：松解肩袖間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)；c：松解前方關(guān)節(jié)囊和盂肱中韌帶；d：松解下方關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶前半部分；e：松解后方關(guān)節(jié)囊；f：松解下方關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶后半部分；g：肩峰下減壓；h：肩峰成形Fig.1 Surgical procedures a: The right frozen shoulder; b: Release the structure in the rotator interval; c: Release the anterior joint capsule and the middle glenohumeral ligament; d: Release the inferior capsule and the anterior section of the inferior glenohumeral ligament; e: Release the posterior capsule; f: Release the inferior capsule and the posterior section of the inferior glenohumeral ligament; g: Subacromial decompression; h:Arthroscopic acromioplasty

結(jié) 果

一、基本資料

本研究共納入 34 例 ( 表1 )。術(shù)后無切口及關(guān)節(jié)感染、肩袖損傷、血管神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。33 例獲得滿意的術(shù)后療效，其中 2 例存在輕度活動(dòng)受限，但不影響患者日常生活，患者對術(shù)后療效滿意。另外 1 例 ( 2.94% ) 男性糖尿病患者存在輕度疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，對術(shù)后療效不滿意。

二、術(shù)前和末次隨訪的臨床評估資料比較

患者術(shù)前、末次隨訪的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度( range of motion，ROM ) 見表2。術(shù)前及末次隨訪的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展、內(nèi)旋及外旋等活動(dòng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )。

VAS 評分：術(shù)前 9.00 ( 7.75～9.25 ) 分，末次隨訪0 ( 0～1 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 圖2a )。

UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)前 12.00 ( 10.00～15.00 ) 分，末次隨訪 35.00 ( 30.75～35.00 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 圖 2b )。

C-M 肩關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)前 29.50 ( 25.00～36.00 ) 分，末次隨訪 96.00 ( 84.75～98.00 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 圖 2c )。

表1 患者基線特征Tab.1 Baseline demographic and clinical characteristics

ASES 肩關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)前 18.33 ( 16.25～33.33 ) 分、末次隨訪 95.00 ( 88.33～98.33 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 圖 2d )。

表2 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪的患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng) ROMTab.2 Active ROM of the affected shoulder pre-operation and at the final follow-up

三、術(shù)前各肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的相關(guān)性分析

術(shù)前 C-M 肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的散點(diǎn)圖見圖 3a，相關(guān)系數(shù)r＝-0.014，無明顯相關(guān)性 (P＝0.9372 )；術(shù)前 UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的散點(diǎn)圖見圖 3b，相關(guān)系數(shù)r＝-0.000077，二者無顯著相關(guān) (P＝1.000 )；術(shù)前 ASES 肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的散點(diǎn)圖見圖 3c，相關(guān)系數(shù)r＝-0.0586，也無顯著相關(guān) (P＝0.7421 )。上述結(jié)果提示術(shù)前患者肩關(guān)節(jié)功能與病程長短無顯著相關(guān)性。

四、末次隨訪各肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的相關(guān)性分析

末次隨訪 C-M 肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的散點(diǎn)圖見圖 4a，相關(guān)系數(shù)r＝-0.502，存在明顯的相關(guān)性(P＝0.0025 )；末次隨訪 UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的散點(diǎn)圖見圖 4b，相關(guān)系數(shù)r＝-0.443，二者呈顯著相關(guān) (P＝0.0086 )；末次隨訪 ASES 肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的散點(diǎn)圖見圖 4c，相關(guān)系數(shù)r＝-0.538，同樣存在相關(guān)性 (P＝0.0010 )。上述結(jié)果提示術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能與術(shù)前病程均呈明顯的負(fù)相關(guān)。

圖2 患肩術(shù)前及末次隨訪的疼痛評分和功能評分 a：VAS 評分；b：UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分；c：Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分；d：ASES 肩關(guān)節(jié)功能評分Fig.2 Pain scores and functional scores of the affected shoulder pre-operation and at the final follow-up a: visual analogue scale ( VAS ); b:University of califonia, los angeles ( UCLA ); c: Constant-Murley ( C-M ); d: American shoulder and elbow surgeons ( ASES )

五、末次隨訪各肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的線性回歸分析

末次隨訪 UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的散點(diǎn)圖見圖 5a，線形回歸方程：y＝-0.5046x+35.50，擬合指數(shù)R2＝0.357，其線性關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.0002 )。末次隨訪 C-M 肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的線形回歸分析圖見圖 5b，線形回歸方程：y＝-1.555x+100.1，擬合指數(shù)R2＝0.393，呈顯著線性關(guān)系 (P＜0.0001 )。末次隨訪 ASES 肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的散點(diǎn)圖見圖 5c，線形回歸方程：y＝-1.382x+99.42，擬合指數(shù)R2＝0.388，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.0001 )。上述結(jié)果提示術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能與術(shù)前病程均呈顯著線性負(fù)相關(guān)。

圖3 術(shù)前不同肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的散點(diǎn)圖Fig.3 Scatter plot of different shoulder function scores and courses pre-operation

圖4 末次隨訪不同肩關(guān)節(jié)功能評分與術(shù)前病程的散點(diǎn)圖Fig.4 Scatter plot of different shoulder function scores at the final follow-up and preoperative courses

圖5 末次隨訪不同肩關(guān)節(jié)功能評分與病程的線性回歸分析圖Fig.5 Linear regression analysis of different shoulder function scores and courses at the final follow-up

討 論

1934 年，Codman 首次提出“凍結(jié)肩”的概念[2]。Nevasier 發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩最主要的病理改變是肩關(guān)節(jié)囊的局部粘連、攣縮和增厚，手術(shù)松解關(guān)節(jié)囊使得 10 例恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，遂稱之為“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎 ( Adhesive Capsulitis of the Shoulder )”[6]。2011 年，美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會將凍結(jié)肩定義為：“一種主、被動(dòng)功能活動(dòng)受限的肩關(guān)節(jié)疾病，且X 線片結(jié)果無特異性表現(xiàn)”。還將其分為原發(fā)和繼發(fā)兩類，其中繼發(fā)性凍結(jié)肩的病因分為系統(tǒng)性、內(nèi)因性、外因性三種[7]。2014 年，ISAK-OS 上肢委員會提出“凝肩 ( Stiff Shoulder )”的概念，不再推薦使用“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”，同時(shí)將“凝肩”分為凍結(jié)肩 ( 原發(fā)性凝肩 ) 和繼發(fā)性凝肩[8]。

臨床通常認(rèn)為凍結(jié)肩是一種自限性疾病，病程長約 1～3 年，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為三期：疼痛期、凍結(jié)期、恢復(fù)期[9]。然而，約 20%～50% 凍結(jié)肩患者的疼痛和功能障礙會不同程度地持續(xù)存在[10-11]。Wong 等[12]的系統(tǒng)回顧表明，目前暫無可靠的證據(jù)支持凍結(jié)肩自限性觀點(diǎn) ( 患者可以自行完全恢復(fù) )，而且與既往凍結(jié)肩的臨床癥狀可以在晚期恢復(fù)的觀點(diǎn)不同；該系統(tǒng)回顧還發(fā)現(xiàn)，患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)可在早期獲得有限的改善，殘留的癥狀往往會持續(xù)很長一段時(shí)間。Favejee 等[13]和 Kelley 等[14]均認(rèn)為凍結(jié)肩的自限性觀點(diǎn)會誤導(dǎo)患者拒絕積極、有效地治療，從而讓患者遭受長時(shí)間的疼痛和功能障礙的折磨。不同程度的肩關(guān)節(jié)疼痛和主、被動(dòng)活動(dòng)受限嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作、運(yùn)動(dòng)及睡眠[15]。此外，Toprak 等[16]的研究表明凍結(jié)肩患者存在不同程度心理上的焦慮。因此，臨床工作者應(yīng)該重新認(rèn)識凍結(jié)肩的自然病程，正確引導(dǎo)患者的疾病治療觀念，對凍結(jié)肩作出及時(shí)干預(yù)，從而盡快減輕患者的痛苦并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。

減輕疼痛、改善活動(dòng)及恢復(fù)功能是凍結(jié)肩治療主要的目的。通常早期多以口服止痛藥、通常早期多以口服止痛藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素及物理治療等非手術(shù)為主。但并不是所有患者都可以通過非手術(shù)治療獲得滿意的療效。Simmonds 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，71% 的患者經(jīng)過非手術(shù)治療后 3 年依舊沒有完全恢復(fù)正常狀態(tài)，并且 43% 患者存在持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛。Griggs 等[18]報(bào)道了 75 例凍結(jié)肩患者非手術(shù)治療后 22 個(gè)月的結(jié)果：10% 的患者存在休息時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛，27% 的患者存在活動(dòng)時(shí)中度肩關(guān)節(jié)疼痛，10% 的患者對治療效果不滿意，7% 患者接受手術(shù)治療。筆者認(rèn)為非手術(shù)治療針對凍結(jié)肩早期的炎癥反應(yīng)階段有較好的療效，而針對顯著活動(dòng)受限階段，因?yàn)榉鞘中g(shù)治療無法充分消除關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的粘連和攣縮，故而療效較差。所以，針對以活動(dòng)受限為主要癥狀的患者應(yīng)推薦選擇采用積極的手術(shù)干預(yù)。

麻醉下手法松解術(shù)作為凍結(jié)肩的治療方式，其療效目前存在一定的爭議。而 Kivim?ki 等[19]發(fā)表的多中心隨機(jī)對照研究表明，以康復(fù)鍛煉為對照，麻醉下手法松解術(shù)在術(shù)后患者的疼痛緩解和工作恢復(fù)方面并沒有優(yōu)勢。同樣，Jacobs 等[20]和 Mun 等[21]兩位學(xué)者報(bào)道的前瞻性隨機(jī)對照研究也表明：手法松解與關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射、關(guān)節(jié)造影下擴(kuò)張術(shù)等非手術(shù)治療相比，術(shù)后療效并無顯著差異。此外，麻醉下手法松解術(shù)的并發(fā)癥 ( 如骨折、肩袖損傷等 ) 不容忽視[22]。在筆者看來，麻醉下手法松解術(shù)雖然術(shù)后即刻明顯恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但無法精確消除病變組織并充分控制后期的繼發(fā)炎癥反應(yīng)，所以術(shù)后短期內(nèi)會繼續(xù)引發(fā)局部組織的粘連和攣縮，從而無法長時(shí)間改善癥狀。

1986 年，Ogilvie-Harris 等[23]首次報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療凍結(jié)肩。近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)飛速發(fā)展并普及，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)而受到學(xué)者的廣泛關(guān)注。相對于麻醉下手法松解術(shù)，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)可以進(jìn)一步充分探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變、可以直視下更精確的松解病變部位、同時(shí)可以規(guī)避骨折等并發(fā)癥，所以越來越多的臨床醫(yī)生選擇關(guān)節(jié)鏡技術(shù)來治療凍結(jié)肩，其安全、有效、精準(zhǔn)及快速的治療效果也得到了廣泛的認(rèn)可。Smith 等[24]研究表明，50% 患者術(shù)后 1 周疼痛癥狀明顯緩解，術(shù)后 6 周則達(dá)到 80%，平均緩解時(shí)間是術(shù)后 16 天。Le Lievre 等[25]對 43 例接受關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療的凍結(jié)肩患者進(jìn)行了長達(dá) 7 年的隨訪，術(shù)后患者的疼痛及活動(dòng)受限早期便得到明顯改善，治療效果在隨訪期間保持長久。本組患者末次隨訪 C-M 肩關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的 29.50 提高至 96.00；末次隨訪 UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的12.00 提高至 35.00；末次隨訪 ASES 肩關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的 18.33 提高至 95.00，本組 34 例，術(shù)后30 例獲得滿意的療效，滿意率達(dá) 97%，結(jié)果提示關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療凍結(jié)肩的有效手段之一。本組 1 例男性糖尿病患者術(shù)后末次隨訪依舊存在持續(xù)的輕度疼痛和活動(dòng)受限，考慮與患者合并糖尿病及性別有關(guān)。研究表明，男性凍結(jié)肩患者預(yù)后較女性差。而 Mehta 等[26]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療的凍結(jié)肩患者中，合并糖尿病的患者術(shù)后療效較非糖尿病患者差。

關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解的范圍目前依舊存在爭議，常規(guī)松解部位是肩袖間隙和喙肱韌帶。除此之外，部分學(xué)者還推薦額外松解前方、下方、后方關(guān)節(jié)囊，甚至全部關(guān)節(jié)囊。Moon 等[27]比較了 16 例全關(guān)節(jié)囊松解和 19 例單純前方關(guān)節(jié)囊松解患者術(shù)后的VAS 評分、肩關(guān)節(jié) ROM 和 Constant 功能評分。結(jié)果顯示，全關(guān)節(jié)囊松解者術(shù)后即刻的內(nèi)旋活動(dòng)較單純前方關(guān)節(jié)囊松解者有顯著增加，但術(shù)后 1 天患者疼痛，前者明顯重于后者，且術(shù)后 6 個(gè)月各項(xiàng)結(jié)果并無差異。Chen 等[28]的前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與單純前方關(guān)節(jié)囊松解相比，松解后關(guān)節(jié)囊在術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)能獲得更好的疼痛緩解、Constant 肩關(guān)節(jié)功能評分和活動(dòng)度，而在術(shù)后 6 個(gè)月二者并無顯著差異。Snow 等[29]的回顧性病例對照研究表明，24 個(gè)月的隨訪期內(nèi)，松解后關(guān)節(jié)囊在改善肩關(guān)節(jié)ROM 和功能評分方面并沒有明顯獲益。

凍結(jié)肩的主要病理改變是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織的炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的纖維化性粘連和攣縮。肩袖間隙內(nèi)關(guān)節(jié)囊、盂肱及喙肱韌帶等的攣縮、增厚，會引起肩關(guān)節(jié)的外旋和屈曲受限；盂肱中韌帶、肩胛下肌及前方關(guān)節(jié)囊的相互粘連會加重患肩外旋活動(dòng)障礙；下方關(guān)節(jié)囊和盂肱下韌帶的攣縮、粘連將引起肩關(guān)節(jié)的外展、前屈受限，并進(jìn)一步加重內(nèi)旋和外旋活動(dòng)障礙；而后方關(guān)節(jié)囊的受累，則會引起肩關(guān)節(jié)體側(cè)和外展位的內(nèi)旋受限[8]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大部分來醫(yī)院尋求治療的患者，往往存在肩關(guān)節(jié)綜合性受限，即有明顯的內(nèi)旋受限。鑒于凍結(jié)肩患者活動(dòng)受限的解剖學(xué)機(jī)制，選擇常規(guī)松解喙肱韌帶，前、下及后方關(guān)節(jié)囊，上、中、下盂肱韌帶，不常規(guī)松解肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱。本組患者平均隨訪 2 年的結(jié)果顯示，患者前屈、外展、外旋活動(dòng)度分別恢復(fù)到 ( 160.44±9.24 ) °、 ( 158.06±8.92 ) °、 ( 57.06±10.08 ) °，內(nèi)旋活動(dòng)也恢復(fù)到 T12水平，均達(dá)到正常水平。該結(jié)果證實(shí) 270° 范圍的松解可達(dá)到良好的恢復(fù)效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前病程長短與術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能并無顯著相關(guān)性，該結(jié)果可能與凍結(jié)肩的自然病程有關(guān)，就凍結(jié)肩的自然病程而言，患者早期肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限較輕，中期癥狀明顯加重，晚期癥狀部分緩解。

凍結(jié)肩的手術(shù)適應(yīng)證是經(jīng) 3～6 個(gè)月非手術(shù)治療仍無效者[5]，有關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前并無定論，并且相關(guān)研究較少，尤其是關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)的的干預(yù)時(shí)機(jī)。Flannery 等[30]報(bào)道了病程對與手法松解術(shù)后療效的影響，其結(jié)果顯示早期 ( 病程＜9 個(gè)月 ) 手法松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩，術(shù)后末次牛津肩關(guān)節(jié)功能評分顯著優(yōu)于晚期 ( 病程＞9 個(gè)月 )治療。而 Thomas 等[31]卻發(fā)現(xiàn)病程長短與手法松解術(shù)后末次牛津肩關(guān)節(jié)功能評分沒有顯著相關(guān)性。芬蘭學(xué)者 Vastamaki 等[32]通過對比病程范圍在 6～9 個(gè)月與病程在＜6 和＞9 個(gè)月兩組患者術(shù)后末次隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后疼痛評分、肩關(guān)節(jié)外展和外旋活動(dòng)及簡單肩關(guān)節(jié)評分顯著優(yōu)于后者，而術(shù)后 Constant評分無顯著差異。Thomas 等陰性結(jié)果可能跟患者的選擇以及手術(shù)方法有關(guān)，其納入的研究對象中存在活動(dòng)受限不明顯的早期凍結(jié)肩患者，而手法松解主要適用于明顯活動(dòng)受限的凍結(jié)期患者，對于早期( 疼痛期 ) 的凍結(jié)肩患者，其活動(dòng)受限程度較輕，主要表現(xiàn)為滑膜和關(guān)節(jié)囊的炎癥反應(yīng)引起的疼痛。

印度學(xué)者 Sabat 和 Kumar 對 16 例早期凍結(jié)肩患者行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解治療，患者平均病程 4.5( 3～6 ) 個(gè)月，所有患者均于術(shù)后平均 4.5 個(gè)月回歸工作，術(shù)后 1 年均獲得滿意的療效[33]。提示早期采用關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解治療的凍結(jié)肩同樣可以獲得良好的術(shù)后療效。國內(nèi)王海明等[34]的研究結(jié)果與其相似：凍結(jié)肩早期 ( Neviaser 1、2 期 ) 行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療可以獲得良好的治療效果，且術(shù)后 1 年的隨訪結(jié)果優(yōu)于非手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，患者平均病程 5 ( 0.25～15 ) 個(gè)月，術(shù)后平均25 個(gè)月隨訪的 C-M、UCLA 及 ASES 等肩關(guān)節(jié)功能評分與術(shù)前病程均呈顯著線性負(fù)相關(guān)，即關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療凍結(jié)肩的術(shù)后療效隨術(shù)前病程延長而降低。因此對凍結(jié)肩患者建議保守治療效果不顯著時(shí)，應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)，以期獲得更好的療效。

關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療凍結(jié)肩有效方法，且患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能與病程長短無顯著相關(guān)性，而術(shù)后療效與患者術(shù)前病程間存在明顯的線性負(fù)相關(guān)，即患者病程越長術(shù)后效果越差。