陳玉迪 劉擘 宋曉婷 趙作濤

北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科 北京市皮膚病分子診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心100034

冷接觸性蕁麻疹（cold contact urticaria）主要表現(xiàn)為接觸寒冷刺激的皮膚和/或黏膜產(chǎn)生瘙癢性風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫［1］，發(fā)病機(jī)制尚不明確［2］。寒冷激發(fā)測試是其主要的診斷依據(jù)，目前常采用冰塊試驗(yàn)［1］，但操作不便且無法提供定量結(jié)果。本文通過溫度測試儀測定冷接觸性蕁麻疹患者的臨界溫度閾值（critical temperature thresholds，CTT）以協(xié)助診斷，并探究CTT 與冷接觸性蕁麻疹疾病活動(dòng)度、疾病控制情況及患者生活質(zhì)量的關(guān)系。

對象與方法

一、對象

2017年10月至2019年3月就診于我院的20例冷接觸性蕁麻疹。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合冷接觸性蕁麻疹，冰塊試驗(yàn)陽性；②在本中心規(guī)律治療并至少完成2次隨訪；③患者在每次寒冷激發(fā)測試前需停用口服抗組胺藥物3 d，停用中成藥3 d，停用口服糖皮質(zhì)激素2周，使用奧馬珠單抗注射治療的患者，在最近1 次注射后4 周進(jìn)行寒冷激發(fā)測試（奧馬珠單抗為每4周注射1次，因此患者在首次注射及此后每次來院注射治療前行寒冷激發(fā)測試即可）［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性寒冷性蕁麻疹，如家族性寒冷性自身炎癥性綜合征或合并冷球蛋白血癥或冷卟啉相關(guān)周期性綜合征等；②同時(shí)合并其他皮膚疾病，如慢性自發(fā)性蕁麻疹、泛發(fā)性濕疹、銀屑病等。所有受試者均被告知本研究的目的和方法，均簽署知情同意書。本研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施及試驗(yàn)結(jié)果的匯報(bào)中均符合《赫爾辛基宣言》的要求。

二、方法

本研究對納入患者的治療用藥、治療時(shí)間及隨訪間隔無特殊要求。納入患者的治療方案包括14例患者僅使用抗組胺藥物治療、2例使用抗組胺藥物聯(lián)合中成藥并間斷接受糖皮質(zhì)激素治療，2例使用奧馬珠單抗聯(lián)合抗組胺藥物治療，1例使用奧馬珠單抗聯(lián)合抗組胺藥物和中成藥治療，1例使用奧馬珠單抗聯(lián)合抗組胺藥物和中成藥治療并間斷接受糖皮質(zhì)激素治療?；颊呤状尉驮\時(shí)自評(píng)疾病活動(dòng)度（行CTT 檢測前）。首次就診及之后的2 次隨訪時(shí)檢測患者CTT，并由患者評(píng)價(jià)皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）。第2 次隨訪時(shí)，由臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)患者的疾病控制情況。

1. CTT 檢測及判讀：溫度測試儀（TempTest4.0?，德國Courage&Khazaka 公司）以帕爾貼（Peltier）元件為基礎(chǔ)，提供沿長軸分布的從4 ～44 ℃連續(xù)變化的溫度梯度。測試時(shí)，患者前臂屈側(cè)皮膚需緊貼帕爾貼元件5 min，移除溫度測試儀靜置10 min，觀察是否出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)；測試部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)時(shí)，采用專用刻度尺讀取出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)的最高溫度值，即為CTT，若CTT ＞4 ℃則提示為陽性反應(yīng)；若測試部位未出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，則提示正常［3-4］（圖1）。以首次就診時(shí)的CTT與第2次隨訪時(shí)CTT的差值為CTT的改善度。

圖1 冷接觸性蕁麻疹患者的臨界溫度閾值測試 1A：測試時(shí)，患者將前臂屈側(cè)皮膚緊貼溫度測試儀的U形帕爾貼元件（藍(lán)色箭頭處）；1B：前臂接觸帕爾貼元件部位出現(xiàn)線狀淡紅色風(fēng)團(tuán)；1C：使用專用刻度尺讀出風(fēng)團(tuán)的最高溫度值即為臨界溫度閾值

2. DLQI 評(píng)估［5］：DLQI 由10 個(gè)問題組成，可用于評(píng)估包括冷接觸性蕁麻疹在內(nèi)的多種皮膚疾病對患者生活質(zhì)量的影響，根據(jù)使用指南計(jì)算得分，范圍0 ～30分，得分越高提示疾病對患者的生活質(zhì)量影響越大。

3. 疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)：采用里克特三項(xiàng)量表（three-item Likert scale）評(píng)估［6］。臨床醫(yī)生向患者簡單介紹評(píng)分方法后，患者綜合考慮發(fā)病的頻率、病程、皮疹瘙癢的嚴(yán)重程度及對治療的迫切程度等對其疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括輕度、中度和重度3個(gè)選項(xiàng)。

4.疾病控制情況評(píng)價(jià)：采用里克特三項(xiàng)量表評(píng)估［6］。臨床醫(yī)生在患者第2次隨訪時(shí)綜合考慮患者發(fā)病頻率、皮疹瘙癢嚴(yán)重程度的改善等進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括控制不佳、控制一般和控制良好3個(gè)選項(xiàng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

20 例患者年齡4 ～66（35.6±16.0）歲，男6 例，女14 例，病程28.00（8.25，56.00）月。納入患者的治療時(shí)間為13.00（8.50，17.50）周，隨訪間隔為5.00（4.00，8.75）周。

二、CTT與疾病活動(dòng)度的關(guān)系

患者自評(píng)疾病活動(dòng)度：輕度3 例，中度8 例，重度9 例，首次就診時(shí)CTT 分別為（12.33 ± 2.08）、（20.50±3.16）、（22.33±3.67）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.34，P=0.001），輕度組低于中度及重度組（均P ＜0.01）。疾病活動(dòng)度與首次就診時(shí)CTT呈正相關(guān)（rs=0.573，P=0.008）。

三、CTT改善度與疾病控制情況

末次隨訪時(shí)醫(yī)生評(píng)價(jià)疾病控制情況：3 例不佳，6例一般，11例良好，CTT 較首次就診時(shí)改善度分別為（6.00 ± 2.65）、（13.00 ± 2.90）、16.00（9.00，18.00）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H = 6.23，P =0.044），控制不佳患者的CTT改善度顯著低于控制良好的患者（Z=2.49，P=0.039）。疾病控制情況與CTT的改善度呈正相關(guān)（rs=0.516，P=0.020）。

四、CTT與DLQI的關(guān)系

20 例患者首次就診及2 次隨訪時(shí)CTT 依次為（20.10 ± 4.67）、（10.75 ± 5.30）、中位數(shù)5.50（P25，P75 為4.00，10.75）℃，采用Friedman 檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 34.16，P ＜0.001），2 次隨訪時(shí)CTT 均低于首次就診時(shí)（Z = 4.03、5.46，P ＜0.001）。首次就診及2 次隨訪時(shí)DLQI 值分別為（19.75 ± 3.81）分、（8.45 ± 6.27）分、中位數(shù)0.50（P25，P75 為0.00，9.00）分，采用Friedman 檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.23，P ＜0.001），2 次隨訪時(shí)DLQI 值均低于首次就診時(shí)（Z=3.87、5.61，P ＜0.001）。首次就診及后續(xù)2 次隨訪中，DLQI 值與CTT之間均呈正相關(guān)（均P ＜0.05），見圖2。

討 論

2018 版國際蕁麻疹指南及中國蕁麻疹診療指南均推薦寒冷激發(fā)試驗(yàn)用于冷接觸性蕁麻疹的診斷［1，7］。目前國內(nèi)臨床上診斷冷接觸性蕁麻疹采用傳統(tǒng)的寒冷激發(fā)試驗(yàn)，即冰塊試驗(yàn)［1］。但該試驗(yàn)僅能提供定性檢測結(jié)果，不能定量檢測，且操作過程亦不夠簡便。避免接觸潛在誘因在冷接觸性蕁麻疹患者的疾病管理中十分重要［8］，通過溫度測試儀測定冷接觸性蕁麻疹患者的CTT，可以指導(dǎo)患者在適宜的溫度條件下工作和生活，告知患者盡可能規(guī)避低于CTT的環(huán)境，以免誘發(fā)相應(yīng)癥狀。

圖2 冷接觸性蕁麻疹患者的臨界溫度閾值（CTT）與皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）的相關(guān)性 在首次就診及后續(xù)2 次隨訪時(shí)，CTT與DLQI均呈顯著正相關(guān)。3次均隨訪20例患者

本試驗(yàn)采用溫度測試儀檢測冷接觸性蕁麻疹患者的CTT，結(jié)果顯示，CTT 與患者疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，即疾病活動(dòng)度越高、臨床癥狀越嚴(yán)重的患者的CTT越高，與Abajian等［9］的研究結(jié)果一致。檢測CTT 可協(xié)助診斷，并且定量、客觀地評(píng)估患者的疾病活動(dòng)度，臨床醫(yī)生從而可依據(jù)病情嚴(yán)重程度針對每個(gè)患者給予個(gè)性化的治療用藥。此外，經(jīng)過規(guī)律治療后，CTT 改善度與疾病控制程度正相關(guān)，即疾病控制程度越好，CTT改善度越高。因此在患者的每次隨訪時(shí)均應(yīng)進(jìn)行CTT檢測，臨床醫(yī)生可參考患者的CTT改善度判斷疾病控制情況。同時(shí)，在治療前及治療過程中CTT 與DLQI 呈正相關(guān)，即CTT越高的患者生活質(zhì)量越差。

在本研究中，14例僅使用抗組胺藥物治療，其余6例在抗組胺藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用了中成藥、糖皮質(zhì)激素和奧馬珠單抗中的1 種或多種治療用藥。若持續(xù)規(guī)律治療后CTT無下降，提示治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)更換治療方案。本研究中，20例患者規(guī)律治療后CTT較治療前顯著下降，與Magerl等［10］的研究結(jié)果相符。同時(shí)，接受規(guī)律治療的患者DLQI也會(huì)顯著改善。如在臨床工作中采用CTT檢測與DLQI 相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系，可以充分了解患者的疾病情況。

綜上，本研究分析了20 例冷接觸性蕁麻疹患者的CTT 與疾病活動(dòng)度、疾病控制情況及DLQI 的相關(guān)性，認(rèn)為CTT 可反映患者的疾病活動(dòng)度，并與患者生活質(zhì)量及疾病控制情況相關(guān)。檢測CTT 可為冷接觸性蕁麻疹的診斷及療效監(jiān)測提供幫助。研究的不足之處在于樣本量偏小，對患者的治療方案、隨訪間隔無特定的控制和要求，且由于樣本量的限制，對不同治療方案的療效未進(jìn)行系統(tǒng)性地分析和比較，未來需要在更大樣本量的人群中對本研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突