皮肖冰 何小亮 羅穎君

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院皮膚科528000

患者男，76歲，因左側(cè)陰囊、會(huì)陰部紅斑糜爛2年，雙上肢麻木1個(gè)月，于2017年9月1日到我院神經(jīng)內(nèi)科住院?；颊?年前出現(xiàn)左側(cè)陰囊、會(huì)陰部皮膚紅斑，反復(fù)糜爛、滲出，紅斑漸增大，伴瘙癢，在外院按“濕疹”反復(fù)外用多種藥物治療無好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前出現(xiàn)雙上肢麻木乏力，雙手精細(xì)動(dòng)作能力明顯下降伴針刺樣疼痛。無嗜酒及抽煙史，無糖尿病、高血壓病及腦血管病史。

入院體檢：神志清楚，顱神經(jīng)未見異常，上肢近端肌力5 級(jí)，遠(yuǎn)端2 ～3 級(jí)，遠(yuǎn)端肌肉萎縮，上肢遠(yuǎn)端痛、溫覺減退，四肢腱反射正常，病理反射未引出。左鎖骨上觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑1～1.5 cm，質(zhì)中，活動(dòng)度差，無壓痛，心肺腹部未見異常。皮膚科情況：左側(cè)陰囊、會(huì)陰部可見一單發(fā)浸潤性紅褐色斑塊，形狀不規(guī)則，大小約2.0 cm×3.0 cm，邊界清楚，表面糜爛、結(jié)痂、出血（圖1），左側(cè)腹股溝區(qū)觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑0.5～1 cm，質(zhì)韌，可推動(dòng)，無壓痛。

影像學(xué)檢查：2017年9月4日核磁共振成像檢查提示胸椎T11 ～T12 椎體及附件、腰椎L1 ～L2 和骶椎S1 椎體多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。2017年10月9日氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）診斷：①C6-T4 椎體及部分附件多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；②左側(cè)髂血管旁及左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)增大，顯示FDG高代謝，提示惡性病變（轉(zhuǎn)移）可能；③左側(cè)外陰局部皮膚組織明顯增厚伴異常FDG高代謝；④前列腺體積增大，前列腺左側(cè)局限性FDG 代謝輕中度增高。

左側(cè)陰囊皮膚病理檢查示表皮角化不全，部分表皮糜爛，棘層肥厚，表皮全層見單個(gè)或成巢的Paget細(xì)胞浸潤，細(xì)胞大，呈圓形或橢圓形，胞質(zhì)豐富淡染，胞核大呈泡狀，部分真皮乳頭及毛囊外毛根鞘見Paget細(xì)胞浸潤，真皮淺層血管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤（圖1B ～1D）；免疫組化示細(xì)胞角蛋白7（CK7）陽性，CK20 陰性，人表皮生長因子受體2 陽性，抑癌基因P16 陽性，符合外陰Paget 病。頸椎骨病理檢查示，骨組織內(nèi)少量上皮樣細(xì)胞，胞質(zhì)空亮，核仁明顯，可見核分裂象（圖2）；免疫組化示CK7 陽性，CK 陽性，CD10、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1、人胃酶樣天冬氨酸蛋白酶A、前列腺特異抗原、雄激素受體、CK5/6、P40 均陰性，Ki-67 單克隆抗體約30%陽性，考慮為轉(zhuǎn)移癌。左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)病理檢查示，淋巴組織內(nèi)少量腫瘤細(xì)胞巢，部分腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，細(xì)胞邊界清楚，見脈管內(nèi)瘤栓，符合轉(zhuǎn)移癌（圖3）。左鎖骨上淋巴結(jié)病理檢查示，淋巴組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞巢，部分細(xì)胞胞質(zhì)透亮，邊界清楚，可見核仁，結(jié)合免疫組化，符合轉(zhuǎn)移低分化腺癌，CK、CK7、CK19均陽性，CK20、尾型同源盒基因2、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1、CK5/6、P63、P40、波形蛋白、CD10、配對(duì)盒基因8、成紅細(xì)胞病毒E26致癌物蛋白、婆羅雙樹樣基因4均陰性。前列腺多點(diǎn)穿刺活檢病理檢查示正常前列腺組織。

診斷：乳房外Paget?。‥MPD）伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。

治療：腫瘤科使用吉西他濱單藥化療，2018年3月患者出現(xiàn)雙下肢無力，腰椎MRI 示轉(zhuǎn)移瘤，給予姑息治療，2018 年9月患者死亡。

討論 EMPD 是一種起源于表皮、向大汗腺分化的腺癌，多見于肛門生殖器周圍、腋窩和臍部等大汗腺分布區(qū)，皮損大多為非侵襲性，發(fā)展緩慢，局限于表皮內(nèi)，遷延不愈，罕見發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移［1］。本文患者先有左側(cè)陰囊皮損，2年后出現(xiàn)左腹股溝淋巴結(jié)、左鎖骨上淋巴結(jié)、頸椎和腰椎的多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，并出現(xiàn)脊柱骨轉(zhuǎn)移后神經(jīng)壓迫癥狀；病理檢查示左側(cè)陰囊皮損和腹股溝淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞均形態(tài)相似，CK、CK7陽性，提示為同一來源；PET-CT 也未發(fā)現(xiàn)其鄰近器官如膀胱、尿道和直腸等處有原發(fā)性腺癌，前列腺多點(diǎn)活檢排除了前列腺腫瘤的可能。因此，本例診斷為EMPD伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1 乳房外Paget病患者臨床和病理表現(xiàn) 1A：左側(cè)陰囊、會(huì)陰部見浸潤性紅色斑塊，約2.0 cm×3.0 cm，邊界清楚，表面糜爛，覆黑褐色痂皮；1B（HE×40）：表皮角化不全，棘層肥厚，上皮腳下延，表皮全層見單個(gè)或成巢的Paget細(xì)胞浸潤，真皮乳頭及毛囊外毛根鞘見Paget細(xì)胞浸潤，真皮淺層血管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤；1C（HE×400）：表皮內(nèi)見異形細(xì)胞巢，胞質(zhì)豐富淡染，胞核大呈泡狀，可見核異形，核分裂；1D（HE×100）：真皮中層毛囊內(nèi)見異形細(xì)胞巢，胞質(zhì)豐富淡染 圖2 頸椎骨病理檢查 骨組織內(nèi)成團(tuán)分布的上皮樣細(xì)胞，胞質(zhì)空亮，核仁明顯，可見個(gè)別核分裂象（HE×200） 圖3 左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)病理檢查 脈管內(nèi)瘤栓（HE×100）

本文患者左側(cè)陰囊皮損病理上主要由Paget細(xì)胞組成，但與一般EMPD有所不同，它有明顯的侵襲性，這是其發(fā)生多臟器轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)。Paget 細(xì)胞散在分布于表皮中下部，單個(gè)或成簇，并向全層播散，偶見腺樣分化，可以沿著毛囊或汗腺管向下擴(kuò)散，最后突破真表皮交界面和皮膚附屬器基底膜向真皮浸潤生長，甚至發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)展為侵襲性EMPD。EMPD在表皮內(nèi)可出現(xiàn)多種分布模式，需要與許多在常規(guī)蘇木精-伊紅染色切片中呈現(xiàn)類似細(xì)胞及分布模式的疾病相鑒別，包括黑素瘤、Bowen 病、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、蕈樣肉芽腫、皮脂腺癌及Merkel 細(xì)胞癌等。CK8、CK7及高分子量CK34βE12及CK5、CK6對(duì)EMPD的診斷有重要意義［2］。PET/CT 能早期診斷及發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，從而有針對(duì)性地進(jìn)行活檢以獲得確定的組織學(xué)診斷，有助于早期診斷和選擇治療方式。有學(xué)者［3］認(rèn)為全身PET/CT應(yīng)納入EMPD診斷流程，以對(duì)該疾病進(jìn)行綜合評(píng)估。

EMPD如僅局限于皮膚，為原位腺癌，治療首選Mohs外科手術(shù)，可徹底去除腫瘤并最大限度地保存正常組織，預(yù)后良好。對(duì)不適合手術(shù)的患者可以考慮局部放療、激光及光動(dòng)力治療。本文患者來本院就診時(shí)已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移及多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，喪失治療的最佳時(shí)機(jī)，使用吉西他濱單藥化療未能阻止病情進(jìn)展，腫瘤發(fā)生腰椎轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，最終死亡。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突