唐佳 石瀅 周俊峰 陳瑤 李珊山

吉林大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科，長春130021

例1男，64歲，因雙側(cè)腋下及腹股溝紅斑、糜爛2年，加重1 個月于2018 年3 月就診。患者2 年前無明顯誘因雙側(cè)腋下、腹股溝出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛、結(jié)痂，伴有癢痛及腥臭味，癥狀反復(fù)發(fā)作。1個月前病情加重，遂就診于我院。既往史：高血壓病史2 年。其姐60 歲左右雙腋下出現(xiàn)類似皮損，癥狀較輕，外用糖皮質(zhì)激素軟膏可控制病情，但反復(fù)發(fā)作。皮膚科檢查：雙側(cè)腋下、腹股溝大片紅斑塊，輕度肥厚，邊界清楚，表面糜爛、滲液，上覆白色膜狀物質(zhì)，有腥臭味（圖1）。右腋下皮損組織病理：表皮角化過度伴角化不全，棘層增生肥厚，表皮中下部可見棘層松解性水皰和裂隙形成，裂隙內(nèi)見成團棘層松解細胞，基底層尚完整地附著于真皮，真皮淺層血管擴張、充血，其周圍有團塊狀淋巴細胞浸潤（圖2）。直接免疫熒光檢查：真表皮交界處未見IgG、IgA、IgM及補體C3沉積。診斷：家族性良性天皰瘡。

治療：給予地塞米松5 mg/d 靜脈滴注1周，患者皮損基本痊愈，改為口服醋酸潑尼松20 mg/d 2 周。停藥1 周后復(fù)發(fā)，改用雷公藤多苷片20 mg每日3次，阿維A膠囊10 mg每日1次，治療1個月，皮損仍反復(fù)發(fā)作，遂停用雷公藤多苷片及阿維A 膠囊。2018 年5 月給予A 型肉毒毒素皮下注射（英國葛蘭素史克公司）：剃除腋毛，標(biāo)記注射點，相鄰注射點間平均相距1 cm。用生理氯化鈉溶液稀釋100 U A 型肉毒毒素至25 U/ml，每個注射點0.1 ml；右腋下、右腹股溝各注射50 U，左腋下及左腹股溝未予注射作為對照。術(shù)后冰敷以減輕疼痛，患者僅每日清潔皮損處，未再應(yīng)用其他治療。注射后1周停止出汗，雙側(cè)糜爛開始愈合，局部有少許分泌物；2 周后糜爛基本愈合，紅斑顏色逐漸變淡；注射后1 個月，雙側(cè)腋下及腹股溝紅斑、糜爛基本消退，僅見輕度色素沉著，皮損基本痊愈（圖3）。注射后即刻及后期均未見明顯不良反應(yīng)。繼續(xù)隨訪18個月，皮損無復(fù)發(fā)。

例2女，33歲，因雙側(cè)腋下及腹股溝、右腰部紅斑、水皰9 年于2018 年9 月就診?；颊? 年前無明顯誘因上述部位出現(xiàn)水皰、糜爛、痂屑，伴癢痛，皮損反復(fù)發(fā)作。4年前曾于我院行右腰部皮損組織病理檢查，診斷為家族性良性天皰瘡，予口服雷公藤多苷片20 mg 每日3次，羥氯喹片0.1 g 每日2次，外用糖皮質(zhì)激素軟膏每日2次，2個月后皮損緩解，無明顯復(fù)發(fā)。4個月前原患處再次出現(xiàn)上述皮損。既往無特殊疾病史。其祖父曾于50 歲左右雙側(cè)腋下及腹股溝出現(xiàn)類似皮損。皮膚科檢查：雙側(cè)腋下及腹股溝、右腰部不規(guī)則紅斑，邊緣散在小水皰，皮損呈環(huán)形改變，部分皮損上覆痂屑（圖4）。再次行右腰部皮損組織病理檢查：淺表結(jié)痂，表皮不規(guī)則增厚，基底層上可見棘層松解性水皰和裂隙形成，松解的棘細胞間聯(lián)系疏松，宛如倒塌的磚墻，真皮內(nèi)中等量淋巴細胞浸潤（圖5）。直接免疫熒光檢查：真表皮交界處未見IgG、IgA、IgM及補體C3沉積。診斷：家族性良性天皰瘡。

治療：予口服雷公藤多苷片20 mg 每日3 次，羥氯喹片0.1 g每日2次，外用糖皮質(zhì)激素軟膏數(shù)月，療效欠佳。2018年12月停用系統(tǒng)藥物，單用糖皮質(zhì)激素軟膏每日2次，同時于左腋下、右腰部、雙側(cè)腹股溝行A 型肉毒毒素皮下注射（蘭州生物制品研究所），方法同例1，4 個部位各注射25 U，右腋下皮損較輕微，未予注射。治療后1周，停止出汗，2周后皮損逐漸緩解，6周后注射處皮損大部分消退，遺留片狀色素沉著，無明顯新發(fā)皮損，而未注射處（右腋下）仍有新發(fā)紅斑、水皰（圖6）。注射后即刻及后期均未見明顯不良反應(yīng)。繼續(xù)隨訪10 個月，起初右腋下皮損逐漸好轉(zhuǎn)，但雙側(cè)腋下及腹股溝、右腰部皮損之后少量復(fù)發(fā)，自行外用糖皮質(zhì)激素軟膏后癥狀緩解并逐漸停用外用藥。

討論：家族性良性天皰瘡（familial benign pemphigus）又稱Hailey-Hailey ?。℉ailey-Hailey disease，HHD），尚無特效治療方法，系統(tǒng)或外用糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫抑制劑可緩解病情，但多數(shù)長期療效不佳［1-2］。近年來，國外陸續(xù)報道多例應(yīng)用A型肉毒毒素治療對常規(guī)療法無效或無法耐受的HHD患者，療效顯著［3-5］，國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。本文2例患者常規(guī)治療后皮損均反復(fù)發(fā)作，因此，我們嘗試應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療。關(guān)于A 型肉毒毒素治療HHD 的劑量尚無明確標(biāo)準，文獻［5-7］報道初始劑量每個部位25 ～50 U，我們予每例A型肉毒毒素100 U皮內(nèi)注射，例1注射2個部位，每個部位50 U；例2 注射4 個部位，每個部位25 U。2 例在注射后1 周出汗逐漸緩解，2 周后皮損改善，且未見明顯不良反應(yīng)。例1 治療后4 周完全緩解，例2 治療后6 周大部分緩解。例1單側(cè)注射后兩側(cè)均緩解，A型肉毒毒素的間接作用目前尚未見報道，具體機制有待探索。長期療效有待隨訪。目前2例患者仍在隨訪中，例1皮損無明顯復(fù)發(fā)，例2皮損少量復(fù)發(fā)，外用糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解。A型肉毒毒素注射治療HHD療效確切、安全，但遠期療效有待進一步觀察。

圖1 例1腋下大片紅斑，邊界清楚，輕度肥厚，表面糜爛、滲液，上覆白色膜狀物質(zhì) 圖2 例1右腋下皮損組織病理表現(xiàn)（HE×100） 表皮角化過度伴角化不全，棘層增生肥厚，表皮中下部棘層松解性水皰和裂隙形成，裂隙內(nèi)見成團棘層松解細胞，基底層尚完整地附著于真皮，真皮淺層血管擴張、充血，其周圍有團塊狀淋巴細胞浸潤 圖3 例1注射A型肉毒毒素治療后1個月皮損基本消退 圖4 例2右腰部紅斑，邊緣散在新發(fā)小水皰，呈環(huán)形改變 圖5 例2右腰部皮損組織病理表現(xiàn)（HE×100）淺表結(jié)痂、表皮不規(guī)則增厚，基底層上棘層松解性水皰和裂隙形成，松解的棘細胞宛如倒塌的磚墻，真皮內(nèi)中等量淋巴細胞浸潤 圖6 例2注射A型肉毒毒素治療后6周，右腰部皮損明顯消退

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突