李珍 楊淑霞

北京大學第一醫(yī)院皮膚科100034

李珍現(xiàn)在韶關(guān)市第一人民醫(yī)院皮膚科，廣東512000

Merkel 細胞癌（MCC）的治療以手術(shù)切除為主，但擴大切除的范圍并不確切，我們近期用改良Mohs顯微描記手術(shù)治療2例Merkel細胞癌，取得良好療效。

例1 女，69 歲，因右面頰皮損3 個月來診。患者于3 個月前右面頰無明顯誘因出現(xiàn)米粒大小暗紅色皮損，無明顯自覺癥狀，皮損逐漸增大，未予治療。膀胱癌術(shù)后20余年。皮膚科檢查：右面頰中部見一約1.5 cm×1.5 cm的暗紅色結(jié)節(jié)，稍高出皮面，質(zhì)硬，邊界不清，見圖1A；全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。皮損組織病理示，真皮及皮下脂肪組織內(nèi)大量腫瘤細胞增生浸潤，細胞分布呈巢團狀、片狀，細胞核空泡狀，胞質(zhì)稀少，核分裂象豐富，見圖1B。免疫組化：AE1/AE3（++），細胞角蛋白（CK）20（+++），神經(jīng)元特異性烯醇酶（++），嗜鉻粒蛋白A（++），Ki67 80%（+），CK19（+），CK7、白細胞共同抗原均陰性。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病理及免疫組化檢查結(jié)果，考慮為Merkel細胞癌。皮膚超聲示：皮下低回聲病變，外形不規(guī)則，邊界欠清，其內(nèi)可探及較豐富血流。皮損MRI 增強掃描示：皮下團塊狀病變，略呈分葉狀，增強掃描可見明顯強化影，與周圍皮下脂肪分界尚清，鄰近肌肉及骨質(zhì)未見受累。腹部B 超和胸部CT 未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。遂行改良Mohs顯微描記手術(shù)，在距皮損邊緣1 cm范圍、深度1 cm切除皮損，將切除的邊緣及底部組織分割后送組織病理學檢查，邊緣組織共分6 區(qū)，其中1 區(qū)于脂肪層見少許腫瘤殘余。對比描記部位，于腫瘤殘余處外擴0.5 cm進一步切除，包括深部脂肪組織，再送病理檢查，未見腫瘤殘留。遂行全厚皮片移植修復缺損，術(shù)后行局部放射治療。術(shù)后隨訪15個月未見復發(fā)。

例2男，83歲，因發(fā)現(xiàn)左前臂皮損3 d來診。患者于3 d前發(fā)現(xiàn)左前臂腫物，無自覺癥狀。乳房外濕疹樣癌術(shù)后1 年余。皮膚科檢查：左前臂外側(cè)可觸及一2.0 cm×1.8 cm皮下腫物，質(zhì)硬，邊界清楚，活動度好，見圖2A；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。切除皮損，病理檢查：真皮深層及皮下脂肪層見密集單個核細胞浸潤的巢團，細胞核大，胞質(zhì)稀少，染色質(zhì)較密集，核絲分裂象易見，伴灶狀淋巴細胞浸潤，見圖2B。免疫組化：AE1/AE3 核旁（+），CK20 核旁（+++），CD56（+++），神經(jīng)元特異性烯醇酶（+++），嗜鉻粒蛋白A 個別（+），上皮膜抗原灶狀（+），TdT 灶狀（+），白細胞共同抗原、CD43、CD99均陰性。根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理以及免疫組化檢查結(jié)果，考慮為Merkel細胞癌。行改良Mohs顯微描記手術(shù)，于原切痕處擴大2 cm 切除皮膚組織，深度達肌筋膜上方。切除邊緣及底部組織送病理檢查，結(jié)果示各送檢標本無腫瘤細胞。遂行刃厚皮片移植修復缺損。考慮患者年齡和身體耐受性，術(shù)后未行放射治療，隨訪13個月無復發(fā)。

圖1 例1 臨床和病理表現(xiàn) 1A：右面部暗紅色腫物；1B（HE×200）：真皮及皮下脂肪組織內(nèi)大量腫瘤細胞增生浸潤，細胞排列呈巢團狀、片狀生長，細胞核空泡狀，胞質(zhì)稀少，核分裂象豐富 圖2 例2臨床和病理表現(xiàn) 2A：左前臂皮下腫物；2B（HE×200）：病理示真皮深層及皮下脂肪層密集單一核細胞浸潤的巢團，細胞核大，胞質(zhì)稀少，染色質(zhì)較密集，核有絲分裂象易見，伴灶狀淋巴細胞浸潤

討論：Mohs顯微描記手術(shù)是將腫瘤周圍組織的邊緣和底部經(jīng)分割、標記、染色后行術(shù)中冰凍組織病理檢查，根據(jù)病理組織染色描記判斷腫瘤殘余位置，反復切除至所有邊緣腫瘤陰性后立即進行修復縫合［1］。由于Mohs顯微描記手術(shù)需要特定的人員配置和技術(shù)支持，有些腫瘤不適合冰凍組織病理檢查。與Mohs 顯微描記手術(shù)的不同，改良Mohs顯微描記手術(shù)［2］不需要術(shù)中等待快速病理結(jié)果，手術(shù)創(chuàng)面可包扎曠置，待病理結(jié)果出來后進行繼續(xù)切除或缺損修復，這樣術(shù)中的冰凍切片也可改為石蠟切片。改良Mohs 顯微描記手術(shù)目前常用于隆突性纖維肉瘤、黑素瘤等惡性腫瘤的切除［3-4］，但未見用于治療MCC的報告。

王志偉等［5］回顧性調(diào)查顯示，近31 年我國報道的確診MCC病例共171例，Ⅰ期患者的5年生存率6.1%，Ⅱ期患者5.6%，Ⅲ、Ⅳ期為0；而歐美統(tǒng)計5 年總體生存率為41% ～77%［6］。存在這種差異的原因可能與人種有關(guān)，也有可能是對疾病認識不足導致治療不充分。手術(shù)方式的選擇非常重要。回顧性研究顯示，采用單純擴大切除術(shù)治療，Ⅰ期和Ⅱ期MCC的復發(fā)率可達50%以上，而采用Mohs顯微描記手術(shù)后可以降至5%［6-7］。

本文2例MCC患者均為老年人，病程短，于光暴露部位出現(xiàn)質(zhì)硬皮損，無自覺癥狀，既往有腫瘤病史，符合AEIOU特征（無癥狀、快速生長、免疫抑制狀態(tài)、50歲以上、日光暴露部位）中的4 條［8］。且2 例腫瘤均小于2 cm，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或遠隔轉(zhuǎn)移，臨床分期［9］為Ⅰ期。Ⅰ期和Ⅱ期MCC 患者首選治療為手術(shù)切除，可以結(jié)合局部放射治療［6］。文獻對MCC 的治療報道普遍缺乏擴大切除的范圍。2018 年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）臨床指南［6］建議，擴大1 ～2 cm切除皮損周圍組織。本文例1我們采用改良Mohs顯微描記手術(shù)，從擴大1 cm開始切除，結(jié)果顯示皮損邊緣中個別區(qū)域有少許腫瘤殘余，相應區(qū)域繼續(xù)擴大0.5cm 后無腫瘤殘留，此時缺損面積約4.7 cm2。本例擴大1 cm邊緣切除時，如采用傳統(tǒng)的抽樣活檢很可能有腫瘤漏檢，而擴大2 cm時則缺損面積約12.6 cm2，大大增加了創(chuàng)面修復的困難。例2 中，患者腫瘤位于肢體，創(chuàng)面修復難度低于面部，故我們按指南推薦的最大切除范圍切除，在明確無腫瘤殘余后再行創(chuàng)面修復。這樣避免了單純擴大切除時因為即時修復創(chuàng)面后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余而人為擴大切除范圍。且反復修復創(chuàng)面時可能導致局部組織解剖位置改變，從而給再次切除帶來困難。由此可見，改良Mohs顯微描記手術(shù)可以在最大程度確保腫瘤完全切除的同時，最大限度地減少正常組織的損失，降低創(chuàng)面修復難度，是切除MCC的理想術(shù)式。兩例患者隨訪超過1 年腫瘤無復發(fā)，但改良Mohs 顯微描記手術(shù)是否可以提高MCC生存率還需要更長時間的隨訪和更多樣本的統(tǒng)計。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突