（大連百佳婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，遼寧 大連 116000）

宮腔粘連往往是宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)操作后出現(xiàn)感染或創(chuàng)傷所造成的子宮內(nèi)膜受損情況，會導(dǎo)致子宮肌壁間部分粘連或完全粘連，直接影響在于患者月經(jīng)量減少，發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)的概率更高，甚至影響到患者正常受孕[1]。目前治療宮腔粘連以宮腔鏡手術(shù)為主，但也有部分患者選擇藥物保守治療。宮腔鏡可在簡單的操作下將粘連部分直接分解，在直視下切除宮腔粘連或針對性分離，保留正常子宮內(nèi)膜，降低盲目分離所致的創(chuàng)傷發(fā)生率[2]。對于改善術(shù)后月經(jīng)狀況、幫助子宮內(nèi)膜逐漸恢復(fù)效果較好。本次研究采用對比方式觀察了藥物保守治療與宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2018年5月至2019年3月收治的宮腔粘連確診病患共60例，按照治療方案均分兩組。對照組年齡23～45歲，平均年齡（33.91±5.42）歲；宮腔粘連分級：6例Ⅴ度、6例Ⅳ度、10例Ⅲ度、8例Ⅱ度；病程處于1～5年，平均病程（2.94±0.71）年。觀察組年齡22～45歲，平均年齡（33.87±4.36）歲；宮腔粘連分級：6例Ⅴ度、7例Ⅳ度、9例Ⅲ度、8例Ⅱ度；病程處于1～5年，平均病程（3.05±0.62）年。組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：依照《實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)》確診為宮腔粘連；臨床表現(xiàn)為周期性下腹部疼痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、繼發(fā)性不孕、月經(jīng)量過少、繼發(fā)性閉經(jīng)；存在診斷性刮宮史、子宮肌瘤摘除手術(shù)史、人工流產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)后清宮史；B超診斷提示子宮內(nèi)膜菲薄、內(nèi)膜線不規(guī)則、宮腔內(nèi)存在積血；宮腔鏡診斷顯示存在粘連。剔除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、宮腔鏡手術(shù)禁忌證、惡性腫瘤、自身免疫性疾病。

1.2 一般方法：對照組應(yīng)用藥物控制保守療法，在確診為宮腔粘連后令其每日口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂），每日服藥兩次，每次2 mg；從服藥第15天開始每日額外服用2次黃體酮膠丸，每次0.1 g；兩種藥物同時于用藥3周后停藥。若患者月經(jīng)來潮則在經(jīng)期第5日開始下1個月經(jīng)周期用藥，若月經(jīng)未來潮則停藥一周后開始下一月經(jīng)周期用藥，連續(xù)服藥3個月經(jīng)周期。觀察組應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前對病史詳細(xì)詢問，明確宮腔粘連類型，若處于妊娠期嚴(yán)禁手術(shù)。于月經(jīng)完全干凈后的3日至一周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，硬膜外麻醉，將氯化鈉注射液或葡萄糖注射液作為介質(zhì)令宮腔膨脹，膨?qū)m壓力控制在85～90 mm Hg。將內(nèi)口及宮頸用宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張，確保可完全插入宮腔鏡。將宮腔鏡緩慢插入患者宮腔中，觀察宮腔粘連程度、范圍、位置了解宮腔是否封閉、宮腔形態(tài)是否健康。若患者為內(nèi)口位置重度粘連，則通過多次手術(shù)分離；若為內(nèi)口位置輕度粘連，則直接用鏡頭銳緣分離；若粘連位置處于側(cè)壁，則利用微型剪撕拉鉗夾與活檢鉗分離粘連處。若在粘連處理過程中發(fā)生少量出血則利用電凝止血，宮腔中放置1枚節(jié)育器及1支透明質(zhì)酸鈉避免術(shù)后粘連，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染并暫停性生活。術(shù)后當(dāng)日口服補(bǔ)佳樂，每日3次，每次2～3 mg，連續(xù)服藥3周，服藥最后一周時行安宮黃體酮片序貫治療，每日服藥10 mg。術(shù)后3個月來院復(fù)診并取環(huán)，追蹤妊娠月經(jīng)情況。

1.3 觀察指標(biāo)：臨床療效判定[4]：顯效—宮腔不存在粘連情況，宮腔有所增大，月經(jīng)顏色、質(zhì)地、排出量基本恢復(fù)，周期性下腹痛明顯好轉(zhuǎn)，閉經(jīng)者月經(jīng)來潮；有效—月經(jīng)量增多，顏色及質(zhì)地有所改善，周期性下腹痛程度及頻率減少；無效—下腹痛、月經(jīng)、粘連狀況均未好轉(zhuǎn)甚至癥狀加重。利用盆腔B超了解病患子宮內(nèi)膜厚度及血流參數(shù)，血流參數(shù)包含RI（阻力指數(shù)）與PI（搏動指數(shù)）兩項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，子宮內(nèi)膜厚度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)；臨床療效以[n（%）]表示，以卡方檢驗(yàn)。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度：比較在治療前后兩組病患子宮內(nèi)膜厚度變化，顯示厚度均有所提升，觀察子宮內(nèi)膜平均厚度明顯更高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度對比表（mm，±s）

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度對比表（mm，±s）

2.2 治療效果：根據(jù)月經(jīng)狀況、下腹部疼痛好轉(zhuǎn)情況及粘連治療效果判定臨床療效，顯示對照組為83.33%，觀察組為100%（P＜0.05），見表2。

2.3 血流參數(shù)：統(tǒng)計(jì)在治療前后兩組患者子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，結(jié)果顯示：治療前對照組RI平均（0.65±0.08），治療后降至平均（0.59±0.09）；PI治療前平均（1.90±0.22），治療后降至平均（1.65±0.31）。治療前觀察組RI平均（0.64±0.09），治療后降至平均（0.52±0.08）；PI治療前平均（1.89±0.26），治療后降至平均（1.44±0.17）。對比顯示，兩組在治療前RI指數(shù)與PI指數(shù)并無明顯差異，在臨床干預(yù)下均明顯下滑，對比之下觀察組同期下滑幅度更大，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療效果對比表[n（%）]

3 討 論

在婦科疾病類型中，宮腔粘連并不罕見，通常指患者子宮內(nèi)膜因外力破壞因素而出現(xiàn)損傷情況，常見因素包含子宮內(nèi)膜結(jié)核、刮宮、自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)等[5]。宮腔粘連的主要癥狀為月經(jīng)量過少、人工流產(chǎn)后閉經(jīng)、肛門墜痛、繼發(fā)性不孕、周期性腹痛等，嚴(yán)重時直接影響生活質(zhì)量及生殖功能[6]。由于宮腔粘連在程度及部位上的差異，其臨床表現(xiàn)略有不同，但大體上患者的不適癥狀相似。

采用藥物保守治療宮腔粘連雖說可幫助逐漸修復(fù)粘連位置，但往往恢復(fù)時間較長，成功率無法保障。在宮腔鏡診斷及治療過程中可對粘連位置病變性質(zhì)及范圍加以明確，在直視狀態(tài)下直接解除粘連狀態(tài)，令患者逐漸恢復(fù)正常月經(jīng)周期，提升成功妊娠率，目前宮腔鏡治療子宮粘連逐漸成為了標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案[7]。相關(guān)研究顯示，女性子宮內(nèi)膜可分為基底層與功能層，在月經(jīng)狀態(tài)下功能層剝離，相對而言基底層更為完整，能夠在短時間內(nèi)增生修復(fù)，往往不會出現(xiàn)粘連情況[8]。但若子宮內(nèi)膜存在創(chuàng)傷，其基底層受損而形成粘連狀態(tài)，需要考慮到宮腔粘連的范圍、位置及纖維組織深度，并了解其病理性質(zhì)，明確宮腔粘連嚴(yán)重程度。往往粘連病灶存在時間越長、粘連程度越重，患者的子宮內(nèi)膜修復(fù)耗時越長、難度越大，主要由于同組織永久性破壞以及纖維化有關(guān)[9]。隨著宮腔粘連的病程進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜萎縮情況，且萎縮區(qū)域并不局限于粘連位置。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，患者宮腔粘連的位置會對手術(shù)效果產(chǎn)生影響，例如若粘連處于子宮上段封閉或雙側(cè)宮角封閉處，往往手術(shù)成功率無法完全保障；但若粘連處于子宮下段或單側(cè)宮角封閉，則基本不會影響手術(shù)成功性[10]。患者宮腔粘連病程越長，手術(shù)效果越差，即便解除粘連仍可能出現(xiàn)術(shù)后閉經(jīng)情況，且出現(xiàn)再次粘連概率較高。因此術(shù)者在手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估患者宮腔粘連的分級、范圍及性質(zhì)，明確判斷粘連狀態(tài)，在治療過程中一方面對盆腔炎等原發(fā)性疾病積極治療、降低炎性反應(yīng)、縮短刮宮時間，另一方面還需降低粘連程度，幫助患者恢復(fù)正常月經(jīng)量，在術(shù)后需防止粘連復(fù)發(fā)并幫助子宮黏膜生長。本次研究中應(yīng)用人工周期治療聯(lián)合自助宮內(nèi)節(jié)育器的方式可幫助子宮粘連受損位置內(nèi)膜逐漸生長，并將創(chuàng)面逐漸覆蓋，避免再次形成粘連。

目前臨床采用宮腔鏡治療宮腔粘連可分為兩類治療方案。一種是能源器械宮腔鏡手術(shù)，多用于宮腔粘連嚴(yán)重患者，例如已經(jīng)出現(xiàn)宮腔閉鎖、狹窄情況，宮腔膨?qū)m術(shù)視野也較小，難以有效電切，稍有不慎可能引起鄰近臟器損傷或子宮穿孔危險(xiǎn)，且點(diǎn)輻射可能引起子宮內(nèi)膜再次損傷。另一種為機(jī)械性宮腔鏡手術(shù)，在宮腔鏡下通過微型剪、銳性分離鉗、鈍性分離等方式完成操作，使用的器械較小且無需電源，通常不會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生明顯損傷，往往應(yīng)用于中度或輕度粘連手術(shù)中。但微型剪刀由于操作力度無法有效施展，若患者屬于重度結(jié)締組織粘連往往無法有效分離，還可能出現(xiàn)子宮穿孔危險(xiǎn)。因此在條件允許情況下建議在腹腔鏡監(jiān)視或B超監(jiān)視下開展手術(shù)。

根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)對比，采用宮腔鏡手術(shù)配合術(shù)后服藥方式下，觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度生長速度明顯快于單純采用藥物治療的對照組；且觀察組治療總有效率達(dá)到100%，遠(yuǎn)高于對照組的83.33%；子宮內(nèi)膜血流參數(shù)方面，兩組患者在治療后阻力指數(shù)和搏動指數(shù)均明顯下滑，但觀察組下滑程度明顯大于對照組。說明手術(shù)方式對宮腔粘連的治療更具徹底性，在直觀視野下便可完成粘連分離操作，配合術(shù)后藥物可起到鞏固作用。總之，宮腔粘連采用宮腔鏡手術(shù)治療成功率更高，且患者子宮內(nèi)膜恢復(fù)狀態(tài)更佳，具有應(yīng)用價(jià)值。