季敏華　莫楊

坐落在京郊昌平的國(guó)家疾控中心是一個(gè)平時(shí)不引人關(guān)注，而一旦關(guān)注就必有驚天動(dòng)地大事發(fā)生的機(jī)構(gòu)。2003年，在它成立僅幾個(gè)月時(shí)，中國(guó)發(fā)生了非典疫情;2020年，在它成立的第18年，中國(guó)又發(fā)生了新冠肺炎疫情。

在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，失責(zé)、只顧發(fā)論文、傳言掌門人高福被調(diào)查……國(guó)家疾控中心（CDC）經(jīng)歷了成立18年以來(lái)公眾最激烈的質(zhì)疑和信任危機(jī)。不過(guò)，在質(zhì)疑聲最激烈時(shí)，一些有公信力的經(jīng)濟(jì)學(xué)家和專家卻站出來(lái)為國(guó)家疾控中心及高福發(fā)聲。

2020年2月27日，鐘南山在一個(gè)新聞發(fā)布會(huì)上表示，此次疫情蔓延，是因?yàn)椤拔覈?guó)CDC地位太低，只是衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)下的技術(shù)部門。在美國(guó)，CDC可以直通中央，不需要逐級(jí)申報(bào)，甚至在特殊情況下可以直接向社會(huì)公報(bào)。這是需要改變的，CDC的地位要提高，要有一定的行政權(quán)?！?/p>

鐘南山說(shuō)出了一個(gè)對(duì)于國(guó)家疾控中心角色日漸清晰的認(rèn)知——盡管受“國(guó)家疾控中心”這一名稱的影響，公眾一度認(rèn)定它是重大疫情的吹哨人和第一責(zé)任人，但實(shí)際上，國(guó)家疾控中心名實(shí)不副，無(wú)論從機(jī)制還是從實(shí)權(quán)上都難堪重責(zé)。國(guó)家疾控中心更像是一個(gè)研究中心，成立18年中也曾有機(jī)會(huì)拓展邊界，卻因長(zhǎng)于研究而不善政策執(zhí)行錯(cuò)過(guò)了轉(zhuǎn)型機(jī)遇。

疫情仍在膠著。然而追尋中國(guó)疾控往事，籌劃未來(lái)，已經(jīng)開始。

“后來(lái)者”國(guó)家疾控中心

2002年1月，當(dāng)國(guó)家疾控中心設(shè)立時(shí)，外界更習(xí)慣叫它的英文簡(jiǎn)稱——CCDC（Chinese Center for Disease Control and Prevention），或稱為“中國(guó)CDC”。在很多熟識(shí)中國(guó)疾控往事的人士看來(lái)，當(dāng)年之所以取英文名CCDC，正是為了效法美國(guó)CDC，希望構(gòu)建一個(gè)強(qiáng)大的中央公共衛(wèi)生體系。然而，除了名稱完全一致，二者實(shí)質(zhì)上的相同之處極少。

與美國(guó)CDC不同，中國(guó)CDC從來(lái)就不具備一套真正的全國(guó)一體化組織。作為中央一級(jí)的事業(yè)單位，國(guó)家疾控中心只是中國(guó)疾控體系中的一支。換言之，它只是一個(gè)中心，如今擁有2000余名人員。與之相應(yīng)的，則是省、市、縣三級(jí)的疾控中心，總計(jì)3500余個(gè)之多，在全國(guó)擁有19萬(wàn)人之眾。中央的這一級(jí)疾控中心，與地方上的三級(jí)總計(jì)3500個(gè)疾控中心，雖然都叫疾控中心，卻有著截然不同的緣起。整個(gè)疾控體系并非一個(gè)自上而下一貫到底的四級(jí)結(jié)構(gòu)。

國(guó)家疾控中心設(shè)立于2002年1月23日，是在中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院的基礎(chǔ)上整合而來(lái)的。中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院成立于1986年，它的前身是1983年衛(wèi)生部報(bào)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)設(shè)立的中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)中心。

國(guó)家疾控中心成立之初就是衛(wèi)生部下屬的“全額事業(yè)單位”，因?yàn)槭敲撎ビ陬A(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院，底子里仍是個(gè)研究機(jī)構(gòu)，其業(yè)務(wù)強(qiáng)項(xiàng)主要是圍繞重大疾病的研究、預(yù)防和控制。如今中國(guó)疾控中心下屬的幾個(gè)大所和中心就是圍繞幾大類型的疾病布局設(shè)置的，如傳染病所（針對(duì)細(xì)菌性傳染）、病毒病所、寄生蟲病所、性病艾滋病中心、結(jié)核病中心、職業(yè)病所等等。

2003年非典爆發(fā)，剛成立不到11個(gè)月的國(guó)家疾控中心備受關(guān)注，在病原體識(shí)別、疫情預(yù)警方面鮮有建樹，因設(shè)立不久并未受到過(guò)多指責(zé)。非典之后，各級(jí)財(cái)政給予全國(guó)疾控體系巨額的預(yù)算投入。2003年之后的數(shù)年間，中央財(cái)政對(duì)國(guó)家疾控中心投入很大，至2008年左右，中國(guó)疾控中心已具備如今的建制與規(guī)模，功能完備，水平已與2002年初建時(shí)完全不在一個(gè)級(jí)別上了。

3500個(gè)地方疾控中心可溯至1953年

與1983年方有雛形、2002年才正式設(shè)立、定位從預(yù)防醫(yī)學(xué)科研逐步擴(kuò)大到疾控的國(guó)家疾控中心不同，省、市、縣三級(jí)疾控中心的歷史悠久，定位向來(lái)清晰，經(jīng)驗(yàn)十分豐富，最早可溯及1953年。

1953年1月26日，中央政府批準(zhǔn)在全國(guó)范圍內(nèi)建立衛(wèi)生防疫站。從省一級(jí)到每個(gè)縣，兩千余衛(wèi)生防疫站很快建成。同期，愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)發(fā)起，“滅四害”如火如荼，其大部分工作都由各地防疫站承擔(dān)落實(shí)。

從上世紀(jì)50年代至60年代，舉國(guó)上下的傳染病大戰(zhàn)此起彼伏，從鼠疫、霍亂到天花，再?gòu)募纳x病、出血熱到麻疹，一個(gè)個(gè)傳染病都被控制乃至根除。在這些波瀾壯闊的群眾戰(zhàn)爭(zhēng)中，各地防疫站沖鋒在前，出力最多。至上世紀(jì)70年代末，中國(guó)境內(nèi)絕大多數(shù)重大傳染病已得到控制。

70年代末80年代初的防疫站，防控傳染病的工作雖仍是主要職責(zé)，但因疫苗普及，各類傳染病已大幅得到控制，這一工作雖重要但已不緊要。和醫(yī)院不同，防疫站沒有診療收入，從哪里創(chuàng)收？

各級(jí)防疫站不約而同地把疫苗注射作為重要財(cái)源。在計(jì)劃免疫免費(fèi)疫苗還未開展的年代，民眾需要接種的各種疫苗都經(jīng)防疫站之手。這一濫觴綿延不斷，直到今天各級(jí)疾控仍在“經(jīng)營(yíng)”各種（計(jì)劃免疫之外的）收費(fèi)疫苗接種。

另一方面，當(dāng)年衛(wèi)生監(jiān)督檢查職能也在防疫站麾下。衛(wèi)生監(jiān)督檢查的范圍主要包含食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生和學(xué)校衛(wèi)生等。有了監(jiān)督、檢查職責(zé)，也就有了執(zhí)法權(quán)。在那個(gè)年代，尚未明確“收支兩條線”，有了執(zhí)法權(quán)，自然也就有了收入，這些收入即被稱為“自收自支”。

至上世紀(jì)90年代中后期，防疫站創(chuàng)收之風(fēng)愈演愈烈，疫苗接種、衛(wèi)生監(jiān)督檢查成了主業(yè)。至2000年前后，社會(huì)上已屢有質(zhì)疑聲浪，認(rèn)為長(zhǎng)此以往，防疫站已無(wú)存在必要。

艱難整合：從衛(wèi)生防疫站到疾控中心

2000年，時(shí)任中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長(zhǎng)李立明提出發(fā)起設(shè)立中國(guó)CDC的構(gòu)想。在李立明牽頭之下，國(guó)家疾控中心于當(dāng)年籌建，立意高遠(yuǎn)、目光遠(yuǎn)大：疾控事業(yè)要向“大衛(wèi)生”邁進(jìn)，中國(guó)CDC要涵蓋疾病預(yù)防控制、健康保護(hù)和健康促進(jìn)三大領(lǐng)域。

2002年，國(guó)家疾控中心嶄新亮相，李立明出任首任主任。在地方層面，省、市、縣三級(jí)數(shù)千個(gè)衛(wèi)生防疫站也開始改制。改制步驟是陸續(xù)將衛(wèi)生監(jiān)督職能剝離，轉(zhuǎn)而在各地衛(wèi)生廳（局）之下設(shè)置衛(wèi)生監(jiān)督所。其后，各地防疫站更名疾控中心，仍是衛(wèi)生局下屬的事業(yè)單位，在傳統(tǒng)的“五大衛(wèi)生”（傳染病、職業(yè)衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生）之外也逐步增設(shè)“大衛(wèi)生”的新職能，比如慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病和結(jié)核病等）調(diào)查和社區(qū)管理、婦幼保健、營(yíng)養(yǎng)健康、老齡健康和健康教育等。相較國(guó)家疾控中心，地方各級(jí)疾控中心更重執(zhí)行和實(shí)操。

2003年至2008年前后，從中央至地方，“1+3”的疾控體系已經(jīng)初步建立，絕大多數(shù)地方的防疫站已改為疾控中心，極少數(shù)未改的也在2010年左右改制完畢。在行政上，地方三級(jí)超過(guò)3500個(gè)疾控中心，分別歸屬各地衛(wèi)生廳（局）管轄，人員薪酬、運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)也由其負(fù)擔(dān)。在業(yè)務(wù)上，這3500余個(gè)疾控中心接受國(guó)家疾控中心的指導(dǎo)，然而——也僅是“業(yè)務(wù)指導(dǎo)”而已。

同樣在2003年至2008年期間，“1+3”疾控體系也在不斷演進(jìn)。整體上，中央層面的“1”動(dòng)作較大，而地方上的“3”改變不大。在國(guó)家疾控中心，至少在形式上，已有將全部重大疾病預(yù)防控制納入彀中的氣象。中心雖仍以疾病科研見長(zhǎng)，但亦積極建立各類重大疾病的防控實(shí)踐能力，并進(jìn)一步夯實(shí)覆蓋環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)健康、婦幼保健、老年保健、少兒及學(xué)校衛(wèi)生、控?zé)?、衛(wèi)生應(yīng)急等領(lǐng)域。

重金打造的“合作”：疫情直報(bào)系統(tǒng)

這期間，在傳染病防控主業(yè)上，國(guó)家疾控中心與各地疾控合力，逐步建立起疫情直報(bào)系統(tǒng)。直報(bào)系統(tǒng)全稱為“中國(guó)傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)”，始建于2003年下半年，2004年4月1日起正式運(yùn)行。

這是一個(gè)“縱向到底，橫向到邊”的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)?！翱v向到底”是指，全國(guó)包括基層每個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)法定傳染病疫情后，由診斷醫(yī)生填傳染病報(bào)告卡，然后直接通過(guò)該網(wǎng)絡(luò)上報(bào)個(gè)案信息。該個(gè)案信息將直達(dá)國(guó)家疾控中心及國(guó)家衛(wèi)健委，也同時(shí)到達(dá)該衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在的縣、地市及省衛(wèi)健委相關(guān)部門與疾控中心。“橫向到邊”是指，它覆蓋全國(guó)各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)及所有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而使得各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)均能在第一時(shí)間得到轄區(qū)內(nèi)的傳染病發(fā)生情況。

直報(bào)系統(tǒng)建成時(shí)，是為應(yīng)對(duì)國(guó)家確定的甲、乙、丙三類近40種傳染病的上報(bào)工作。所謂“直報(bào)”，即任何一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由省及市，由縣至鄉(xiāng)，無(wú)論是大三甲醫(yī)院，還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一旦發(fā)現(xiàn)三類傳染病中的任何一種，即可由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)專人輸入計(jì)算機(jī)，所有計(jì)算機(jī)經(jīng)由專網(wǎng)連接。理論上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的個(gè)體傳染病例無(wú)需百分百確診（只需疑似）、無(wú)需申請(qǐng)批準(zhǔn)、無(wú)需任何中間環(huán)節(jié)，即可通過(guò)這個(gè)24小時(shí)開放的直報(bào)系統(tǒng)第一時(shí)間直達(dá)上級(jí)疾控中心，且即時(shí)直達(dá)國(guó)家疾控中心。數(shù)年來(lái)，這套直報(bào)系統(tǒng)通過(guò)不斷升級(jí)改造，已不斷增強(qiáng)智能處理信息的功能。譬如，一旦某種傳染病在系統(tǒng)中有時(shí)間或者空間上的聚集，系統(tǒng)即會(huì)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警信號(hào)，第一時(shí)間轉(zhuǎn)人工進(jìn)行核實(shí)和分析。

2003年至2008年，包括疫情直報(bào)系統(tǒng)在內(nèi)的中國(guó)疾控體系已基本完成布局：從中央到地方，四級(jí)疾控中心數(shù)年來(lái)已使用了大量財(cái)政預(yù)算。從人員編制到運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，從硬件設(shè)施到科研軟實(shí)力，從傳染病防控定位拓展至大衛(wèi)生，“3+1”疾控體系看似羽翼豐滿。

2009年新醫(yī)改，中國(guó)CDC錯(cuò)失轉(zhuǎn)型機(jī)遇

2009年發(fā)生了影響中國(guó)疾控的一件大事，而這本是國(guó)家疾控中心穿透基層的一次絕佳機(jī)遇。2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，是中國(guó)新一輪醫(yī)改的綱領(lǐng)。在《意見》框架性地提出醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系中，公共衛(wèi)生服務(wù)體系排名四大體系之首。

公共衛(wèi)生服務(wù)有兩大領(lǐng)域：一是涉及公共衛(wèi)生的日常工作，包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃生育等;一是重點(diǎn)工作，包括重大疾病防控體系以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制。重大疾病中，既包括傳染病，也包括嚴(yán)重威脅人民健康的慢性非傳染疾病、地方病、職業(yè)病和出生缺陷等。

當(dāng)時(shí)，衛(wèi)生部曾有意讓疾控系統(tǒng)來(lái)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。然而，疾控囿于科研機(jī)構(gòu)基因，長(zhǎng)于研究而不善政策執(zhí)行，最終未能承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。一來(lái)，自身強(qiáng)項(xiàng)在于傳染病防控，更愿集中精力于優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域;二來(lái)，婦幼保健、健康教育兩項(xiàng)，當(dāng)時(shí)看來(lái)邊緣化而繁瑣，疾控缺乏新增管理職能的動(dòng)力。最終，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的管理職能被委派給衛(wèi)生部基層司。在基層司接手后，工作重點(diǎn)主要是部署城鄉(xiāng)居民健康建檔，重點(diǎn)涵蓋高血壓、糖尿病等慢性病以及精神類疾病。

逾十年之后的今天，老齡化、慢性非傳染疾病已成為中國(guó)大健康醫(yī)療領(lǐng)域的頭號(hào)挑戰(zhàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)而今已與“健康中國(guó)”戰(zhàn)略緊密連接。而國(guó)家疾控中心也錯(cuò)過(guò)了一次拓展邊界、直透基層的機(jī)遇。由此，它未能借勢(shì)發(fā)展與美國(guó)CDC“疾病防控”類似的行政職權(quán)，盡管還保有一定的編制和經(jīng)費(fèi)，在職能定位上更加偏向技術(shù)服務(wù)與咨詢功能，然而下無(wú)支腳，地位尷尬。

新冠肺炎疫情后，中國(guó)疾控向何處去？

此次新冠肺炎疫情中，中國(guó)疾控重點(diǎn)突破是在技術(shù)層面。病毒基因測(cè)序、病原溯源、病例檢測(cè)、疫苗研制一早即已鋪開。國(guó)家疾控中心更是分派數(shù)批人員馳援湖北，尤其是在病毒檢測(cè)方面著力，加速了病例確診。

而疾控所受指摘，在于掌門人高福引以為傲的耗資數(shù)億、歷經(jīng)數(shù)年建成的直報(bào)系統(tǒng)在疫情早期近一個(gè)月未發(fā)揮作用。武漢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)早期疑似病例時(shí)，并未通過(guò)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)，而仍舊采取口頭、郵件方式向衛(wèi)健系統(tǒng)上級(jí)報(bào)告。由此暴露，在遇到不明傳染病例時(shí)，一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)既無(wú)意識(shí)、亦無(wú)動(dòng)力和技能使用直報(bào)系統(tǒng)，而這恰恰是最需直報(bào)“吹哨”之時(shí)。

大疫當(dāng)前，包括疾控界在內(nèi)的社會(huì)各界已在籌謀下一步。

社會(huì)輿情之一，是指出中國(guó)疾控體系長(zhǎng)期投入不足，人才流失嚴(yán)重，致使遭遇此番大疫各方面均猝不及防，初期失守。中國(guó)疾控界內(nèi)部對(duì)此多有呼應(yīng)，有關(guān)人才流失問題已是數(shù)年來(lái)從中央到地方各級(jí)疾控中心不爭(zhēng)的事實(shí)。

人才流失，首要原因是預(yù)算不足，待遇低下。但是，從公開的各級(jí)財(cái)政公共衛(wèi)生投入資金來(lái)看，“預(yù)算不足論”似乎并不成立。無(wú)論是從“基本公共衛(wèi)生投入”的“大疾控”經(jīng)費(fèi)來(lái)看，還是從各級(jí)疾控人員辦公科研經(jīng)費(fèi)保障的“小疾控”經(jīng)費(fèi)來(lái)看，財(cái)政投入都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP增速和財(cái)政支出平均增速。作為一個(gè)全額事業(yè)機(jī)構(gòu)，疾控中心的人員待遇受到法定約束，自然無(wú)法和自收自支裁量權(quán)更大的公立醫(yī)院相比，更無(wú)法與市場(chǎng)化的研究院所相比。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，疾控中心與其抱怨資源不足，不如積極選擇向公共衛(wèi)生的大領(lǐng)域靠攏，承擔(dān)更多職責(zé)，爭(zhēng)取更多資源。如今，公共衛(wèi)生地位上升，應(yīng)緊隨“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，將地方疾控與中央整合。如此，中國(guó)疾控可能發(fā)展為一個(gè)覆蓋一切重大疾病防控、將健康防線整體前移至廣闊的公衛(wèi)領(lǐng)域、兼具科研實(shí)力與行政能力的全新疾控體系。

社會(huì)輿情之二，在于疾控的職能內(nèi)在沖突。塔尖的國(guó)家疾控中心更像一個(gè)研究中心，重科研而非公共衛(wèi)生緊急處置。而它的對(duì)標(biāo)美國(guó)CDC，恰恰是聯(lián)邦機(jī)構(gòu)中極為強(qiáng)勢(shì)的吹哨者，是全國(guó)重大疾病的應(yīng)急處置中心。由此可以看出，在中國(guó)的政府架構(gòu)中，對(duì)應(yīng)急公共衛(wèi)生的處置存在一定的職能沖突：部門立法的《傳染病防治法》賦予國(guó)家衛(wèi)健委官方吹哨者地位，衛(wèi)健委依賴于國(guó)家疾控實(shí)現(xiàn)這一職能，而后者是一個(gè)科研主導(dǎo)的機(jī)構(gòu)。

因此，疾控中心的職能配備和日常激勵(lì)如何協(xié)調(diào)，是徹底導(dǎo)入應(yīng)急事務(wù)管理體系，疾控退位成為專業(yè)咨詢機(jī)構(gòu)？還是成長(zhǎng)為美國(guó)CDC那樣公共衛(wèi)生領(lǐng)域的“應(yīng)急事務(wù)部”有待觀察。

社會(huì)輿情之三，是主張給予中國(guó)疾控中心更大權(quán)力，令其在行政、技術(shù)兩方面均能貫穿到底，對(duì)其之下的三級(jí)疾控中心實(shí)施真正的管理。與之對(duì)應(yīng)，直接將疾控體系升級(jí)，從衛(wèi)健委體系中剝離出來(lái)，設(shè)立獨(dú)立的疾控局，實(shí)現(xiàn)垂直管理，在衛(wèi)健委之外自成一套行政體系。

然而，中國(guó)疾控的“3+1”體系有其歷史成因。此外，簡(jiǎn)單地以單一垂直的組織管理架構(gòu)作為解決一切難題、推動(dòng)改革前行的處方，也忽略了政府組織管理的復(fù)雜性。即便在一個(gè)垂直的行政管理體系之中，依然存在各級(jí)間的上下溝通、部門間的平行協(xié)調(diào)問題。而且這個(gè)垂直的行政管理體系亦須與其他政府體系溝通協(xié)調(diào)。尤其是當(dāng)遭遇新冠肺炎疫情這樣的突發(fā)重大事件，必須動(dòng)員全社會(huì)來(lái)應(yīng)對(duì)，任何部門，哪怕是重中之重的疾控部門，亦無(wú)力單獨(dú)應(yīng)對(duì)。

疫情過(guò)后，中國(guó)疾控體系將往何處去？決策層將以何種思維主導(dǎo)改革？改革又將如何具體實(shí)施？公眾拭目以待。

無(wú)論如何，改革勢(shì)在必行。

摘自微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”