陳佳惟 王梅 李克軍 付晨菲

摘 要 目的：觀察平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法配合康復(fù)鍛煉用于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后康的臨床療效。方法：選取2018年9月-2019年4月該院收治的肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后3天的患者40例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組三組各20例。對(duì)照組給予關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合針灸治療，試驗(yàn)組給予平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法配合康復(fù)鍛煉。比較三組患者2周、6周、12周后的視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）和Constant-Murly肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（CMS）。結(jié)果：兩組患者治療2周后VAS值都有降低，且試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。6周后VAS值與2周時(shí)相比明顯降低，且試驗(yàn)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。12周后VAS相對(duì)于6周時(shí)明顯降低，但對(duì)照組和試驗(yàn)組間無(wú)明顯差異。另外，兩組各階段CMS評(píng)分比較結(jié)果顯示，兩組各階段的評(píng)分均較前提高，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肩袖損傷術(shù)后的臨床療效優(yōu)于針灸結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。

關(guān)鍵詞 肩袖損傷 康復(fù)鍛煉 針灸

中圖分類號(hào)：R684.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)被認(rèn)為是肩袖撕裂傷的常規(guī)手術(shù)方式，這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)干擾少、出血少。盡管這種手術(shù)具有這么多有點(diǎn)，但是術(shù)后仍然還需較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)，在傷口愈合過(guò)程中，成纖維細(xì)胞會(huì)大量增值，與深處的炎細(xì)胞構(gòu)成肉芽組織。進(jìn)而肉芽組織激化為瘢痕組織，最終關(guān)節(jié)附近的瘢痕收縮，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙;另一方面肩袖損傷術(shù)后常進(jìn)行關(guān)節(jié)制動(dòng)，但關(guān)節(jié)局部制動(dòng)后肌肉、肌腱等結(jié)構(gòu)萎縮，關(guān)節(jié)軟骨面交替受壓損傷，結(jié)締組織增生，關(guān)節(jié)腔變窄，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、粘連、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。再者患者會(huì)因?yàn)樘弁礈p少運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加劇關(guān)節(jié)粘連，影響術(shù)后的功能康復(fù)情況。所以術(shù)后良好的康復(fù)方案的重要性可想而知，良好的康復(fù)方案有助于提高康復(fù)效果，縮短康復(fù)所需時(shí)間。目前臨床上一般采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合針灸進(jìn)行肩袖損傷術(shù)后治療，具有安全性高，痛苦小等特點(diǎn)，但我院對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者給予術(shù)后平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法和康復(fù)鍛煉取得了滿意的效果。本研究目的，在于觀察平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法結(jié)合康復(fù)鍛煉對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者恢復(fù)的療效情況，為患者的康復(fù)治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

一般資料：收集2018年9月至2019年4月平樂(lè)骨傷科醫(yī)院創(chuàng)傷科和康復(fù)科符合標(biāo)準(zhǔn)患者40例（其中男25例，女15例，年齡40～70歲），運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組（每組20例）。兩組資料在年齡、性別、患側(cè)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為肩袖撕裂;②手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，且手術(shù)方式為單側(cè)肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下帶線生物錨釘修補(bǔ)術(shù);③術(shù)后能夠按照康復(fù)計(jì)劃來(lái)我院行康復(fù)治療;④簽署知情同意書。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①累及兩條、及兩條肌腱以上的巨大肩袖損傷;②有骨結(jié)核、腫瘤的骨轉(zhuǎn)移。

2研究方法

2.1對(duì)照組采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合針灸進(jìn)行治療

每?jī)商爝M(jìn)行1次治療，每周三次，總共連續(xù)3月。對(duì)于試驗(yàn)組采用平樂(lè)郭氏榮肌手法結(jié)合康復(fù)鍛煉進(jìn)行治療。每?jī)商爝M(jìn)行1次治療，每周進(jìn)行三次，總共連續(xù)3月。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：（1）肩胛骨松動(dòng)：先讓患者取健側(cè)臥位，治療師一手放在患者患側(cè)肩峰位置另一手虎口卡住肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下角位置。雙后配合用力對(duì)肩胛骨進(jìn)行上提、下降、前伸、后縮、上回旋和下回旋的活動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行5次，每次至少持續(xù)5秒的牽張。（2）靜態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)：對(duì)盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行分離牽引，再用力向尾端滑動(dòng)、向頭端滑動(dòng)、前向后滑動(dòng)、后前向滑動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作各進(jìn)行5次，每次至少持續(xù)5秒的牽張。（3）動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動(dòng)。共20分鐘。在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)完成后，患肩關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷治療，每次冰敷15分鐘。

對(duì)照組患者依據(jù)第九版《針灸治療學(xué)》進(jìn)行治療，取穴患肢肩肩髃、肩髎、肩貞、曲池、后溪、外關(guān)、合谷、手三里、后溪、肩髃、肩髎、肩貞、曲池等穴位，且每穴在進(jìn)針（華佗牌30號(hào)1.5寸毫針）后施以提插捻轉(zhuǎn)等手法直至得氣后留針。然后連接電針治療儀（型號(hào)HANS-200），治療波形為連續(xù)波，頻率設(shè)置為100Hz，刺激強(qiáng)度不超過(guò)3mA（以患者能耐受為度），共刺激30分鐘。

2.2試驗(yàn)組患者術(shù)后給予平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法和康復(fù)鍛煉

避開傷口操作手法，平樂(lè)榮肌揉筋法：患者仰臥位，醫(yī)者坐于患側(cè)，囑患者放松（以左側(cè)患肢為例），醫(yī)者左手握住患肢前臂，以右手大魚際，拇指指腹從上到下揉按患肢肩部三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、肱橈肌及肱肌肌腹2min，然后用大魚際揉法放松上肢肌肉，反復(fù)3遍，再用拇指點(diǎn)按臂臑、曲池、少海、天井、清冷淵、手三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)和合谷穴各5次，醫(yī)生用拇指指腹從手太陰經(jīng)的天府—列缺—手陽(yáng)明合谷—臂臑—手厥陰經(jīng)天泉—內(nèi)關(guān)—手少陰經(jīng)外關(guān)—肩髎—手少陰經(jīng)青靈—神門—手太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)谷—肩貞揉按2遍，最后醫(yī)者緩慢活動(dòng)肩關(guān)節(jié)10次后結(jié)束治療總共20分鐘。均隔日一次日一周三次。

康復(fù)鍛煉：

第一天～2周：

（1）被動(dòng)訓(xùn)練：進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)，在可忍受的疼痛范圍內(nèi)向各個(gè)方向牽拉肩關(guān)節(jié)到最大限度，每個(gè)方向活動(dòng)4～5次。牽拉完成后冰敷肩關(guān)節(jié)15分鐘。

（2）輔助訓(xùn)練：進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)的訓(xùn)練：如環(huán)形鐘擺練習(xí)、爬樓梯等活動(dòng)。在訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作充分要有一定的力度且要求活動(dòng)范圍盡量達(dá)到最大角度，練習(xí)的范圍由患者最大耐受度決定。4`5組，每組10-20次。

（3）肌力訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉做等長(zhǎng)收縮和在不痛范圍內(nèi)做抗重力訓(xùn)練，4-6組，每組6-12次。注意姿勢(shì)矯正教育。本階段訓(xùn)練隔天1次，每次30分鐘。

第3周～6周：

（1）肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)：肩關(guān)節(jié)做前屈、上舉、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、聳肩等各個(gè)方向的主動(dòng)訓(xùn)練。如果肩關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練剛開始不能完成，則應(yīng)由健側(cè)輔助患側(cè)練習(xí)?？梢杂妹聿佟Ⅲw操棒、肩滑輪、肩梯等器械輔助訓(xùn)練。4～5組，每組10-20次。練習(xí)強(qiáng)度建議不要超過(guò)患者疼痛能耐受度。

（2）肌力訓(xùn)練：患者逐步由抗重力訓(xùn)練轉(zhuǎn)向抗阻訓(xùn)練，并適度進(jìn)行肌耐力訓(xùn)練，用彈力帶或啞鈴來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。4～5組，每組10～20次。本階段訓(xùn)練隔日一次，每周三次，每次30分鐘。

第7周～12周：

肩關(guān)節(jié)進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)、舉杠運(yùn)動(dòng)、滑繩運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)等（重點(diǎn)是加強(qiáng)萎縮的長(zhǎng)三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力訓(xùn)練）。另外進(jìn)行日常生活中的活動(dòng)，如提水、系帶、梳頭等肩關(guān)節(jié)靈活性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。本階段訓(xùn)練隔日一次，每周三次，每次30分鐘。

3觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療2周、治療6周、治療12周，進(jìn)行以下觀察：（1）肩關(guān)節(jié)視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，分值越大疼痛越顯著;（2）Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Constant-Murley Shoulder Outcome Score）進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

4統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于定量資料采用均數(shù)北曜疾睿▁保螅┙型臣潑枋觶雜諏階槎孔柿系謀冉喜捎昧蕉懶⒀総檢驗(yàn)，對(duì)于同組定量資料前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。對(duì)于分類資料采用頻數(shù)（頻率）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果

一般資料：納入研究40例，其中男25例，女15例，分為兩組各20例。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）具有可比性（見表1）。

兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較，治療后2周后VAS值都有降低，試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。6周后VAS值與2周時(shí)相比明顯降低，且試驗(yàn)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。12周后VAS相對(duì)于6周時(shí)明顯降低，但對(duì)照組和試驗(yàn)組間無(wú)明顯差異。（見表2）

兩組CMS評(píng)分比較，兩組各階段的評(píng)分均較前提高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表3）

6討論

中醫(yī)認(rèn)為肩袖損傷中醫(yī)古籍《醫(yī)林改錯(cuò)》中將肩痛歸為痹癥范疇，提出其病機(jī)為“不通則痛”，造成局部筋脈受損，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，故而發(fā)為疼痛。另外晉朝皇甫謐所著《針灸甲乙經(jīng)》認(rèn)為肩痛是瘀血所致，肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動(dòng)搖，治療關(guān)鍵在于暢通氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。平樂(lè)郭氏榮肌揉筋正骨術(shù)是我國(guó)正骨醫(yī)術(shù)四大流派之一。其中榮肌揉筋法是平樂(lè)郭氏正骨八法中的一種，通過(guò)手法使肢體筋肌“攣者舒，萎者榮，僵者揉，腫者消”。

本研究將平樂(lè)榮肌手法運(yùn)用到肩關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)，研究顯示平樂(lè)榮肌手法配合康復(fù)訓(xùn)練與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合針灸治療兩種方法與治療前比較，在VAS和CMS評(píng)分方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種療法均可改善肩袖關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)后引起的疼痛癥狀和肩關(guān)節(jié)的功能;兩組治療后比較，在VAS和CMS評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在緩解術(shù)后疼痛方面，平樂(lè)榮肌手法配合康復(fù)訓(xùn)練存在明顯的優(yōu)勢(shì)。在CMS評(píng)分上平樂(lè)榮肌手法配合康復(fù)訓(xùn)練組的評(píng)分則明顯優(yōu)于優(yōu)于關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合針灸治療組。尚學(xué)東等調(diào)查了40例的肩袖損傷的乒乓球運(yùn)動(dòng)員，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練后評(píng)分較基線資料改善，外展、外旋、前屈，外展、前屈肌力均顯著改善，表明康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于肩袖損傷康復(fù)有效。

肩袖損傷術(shù)后的臨床癥狀主要是由于肩關(guān)節(jié)損傷或固定后引起關(guān)節(jié)周圍軟組織產(chǎn)生血腫肌化，進(jìn)而導(dǎo)致纖維性瘢痕結(jié)締組織出現(xiàn)，引起周圍組織粘連，引發(fā)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)的形成的。盡管手法治療能夠產(chǎn)生一定的治療效果，但是由于患者在治療后因缺乏功能鍛煉，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊的攣縮及粘連改善效果不能最大化，從而很大程度上影響了治療的效果。本研究中，在平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法手法治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)局部鍛煉，調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍組織肌力，避免肌肉萎縮等情況的出現(xiàn)，進(jìn)一步提升了治療效果。本研究結(jié)果證實(shí)了平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法結(jié)合康復(fù)鍛煉治療肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛和功能的有效性。

綜上所述，肩袖損傷關(guān)節(jié)術(shù)后進(jìn)行平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善肩袖損傷術(shù)后疼痛，同時(shí)能有效的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，故術(shù)后進(jìn)行平樂(lè)郭氏榮肌揉筋法療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練是安全、有效的，且值得臨床推廣應(yīng)用。

*通訊作者：王梅

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