吳 琪，張新雪，趙宗江

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 北京 102488）

自2019年12月新型冠狀病毒在武漢市出現(xiàn)，迅速形成爆發(fā)趨勢，截止至2019年2月26日我國累計確診病例78630例、死亡病例2747例、治愈32609例。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將病毒感染所致疾病的正式名稱為新冠肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）[1]，同時宣布中國疫情構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）[2]，因其高傳染潛能加之變化迅速、病情兇險COVID-19已成為公共健康的重大威脅。而中醫(yī)藥在本次疾病的救治中發(fā)揮了不可替代的重要作用，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司司長在2020年2月17日國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上說：“截至今天，全國中醫(yī)藥參與救治的確診病例共計60107例，占比為85.20%，湖北以外的地區(qū)中醫(yī)藥參與治療確診病例的治愈出院和癥狀改善病例占87%”，各級醫(yī)療機構(gòu)愈發(fā)重視中醫(yī)藥在醫(yī)療救治工作中所發(fā)揮的積極作用。

對于此次疫情，有醫(yī)家以溫病論之，然溫病是以發(fā)熱為主癥，熱象偏重的外感熱病，而本次疫情病人多表現(xiàn)為發(fā)熱或不發(fā)熱、惡寒、全身乏力、肌肉酸痛、納差、干咳無痰或白痰、胸悶、惡心、腹脹腹瀉等一派寒濕之象，疾病過程中可有因素體陰虛或有伏火使得病邪入里化熱，在后期患者多為低熱或不發(fā)熱，精神萎靡，嗜睡，呼吸困難等虛寒表現(xiàn)，另外，武漢2020年1月降雨量達過去20年同時期平均降雨量4.6倍，又地處河流密集地帶且病發(fā)于寒冬，使得寒濕肆虐[3-4]，溯本求源本次疫情應屬寒濕為主的外感疾病[5]。又因其具有強傳染性及流行性、人群普遍易感，符合瘟疫特點，故其病因應為外感疫毒夾寒濕之邪。各地診療方案中也多以外感疫癘之邪分析，多數(shù)醫(yī)家認為此次疫毒以寒濕為主，主以濕邪[3,6～7]?！秱摗穼Ｕ撏飧屑膊?，“傷寒理明，則百病皆通”。且成書于東漢末年中原瘟疫大流行時代，后人結(jié)合《傷寒論》的成書背景、序文、辨證治療等推斷書中所述“傷寒”是以感染寒邪所致瘟疫為主，是其在連年疫情中通過大量病例總結(jié)而出的疾病發(fā)展規(guī)律[8-9]，其所言傷寒亦包含了“外感天行”[10]，《傷寒論·傷寒例》曾云：“從春分以后至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫?！薄ⅰ胺瞧鋾r而有有其氣”進而解析瘟疫本質(zhì)。而“六經(jīng)鈐百病”，六經(jīng)傳變反應的正是在疾病過程中整體臟腑經(jīng)絡(luò)表里、陰陽、寒熱、虛實的病理變化，展現(xiàn)斗爭中正邪盛衰、反應疾病發(fā)展變化，也是論治準則。故基于《傷寒論》來詮釋本次疫病是可行的，以六經(jīng)傳變闡述新冠肺炎的轉(zhuǎn)歸具有重要的指導意義。

1 “六經(jīng)傳變”理論淵源

《傷寒論》成書于東漢末年，此時盛行研究《周易，而文學、數(shù)學、天文、地理、醫(yī)學等多種學科皆奠基于此，被譽為“大道之原”，是我國最具影響力的哲學巨作，《傷寒論》中有以《周易》星宿命名的真武湯、白虎湯、大小青龍湯等，還有陰六、陽七等水火之數(shù)，更重要的是《周易》有自然界整體觀，仲景先生重人體的整體觀，六經(jīng)緣于“六爻”，六經(jīng)辨證本質(zhì)是整體的辨證[11]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·熱論》有云“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，傷寒一詞來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，六經(jīng)也來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其書中不乏六經(jīng)辨證，但是《傷寒論》的傷寒不再只是狹義的傷寒，而是包含寒、風、暑、濕、燥等多種邪氣的雜病，仲景在原先六經(jīng)的基礎(chǔ)上進行了豐富與發(fā)展，在內(nèi)經(jīng)單一的太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰傳變規(guī)律上以病為綱紀，辨以經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血、表里、寒熱、虛實，陰陽，使之不再局限于經(jīng)脈循行表現(xiàn)和單純的外感熱病，而衍生出表里經(jīng)傳、越經(jīng)傳、直中等復雜的多維傳變方式，出現(xiàn)并病、合病、兼病等形式，適用于傷寒、溫病、瘟疫等各種雜病，成為成熟的六經(jīng)辨證這一綜合性辨證論治系統(tǒng)，也是“三焦辨證”、“衛(wèi)氣營血”等理論的基石[12]。從葉氏“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”到吳氏“暑兼濕熱，偏于暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清；偏于暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫”等等均蘊含六經(jīng)辨證的影子[13]。在仲景撰寫《傷寒論》時，中醫(yī)的臨床治療已經(jīng)取得了不小的成就，原理上有《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》及《周易》，用藥上有《神農(nóng)本草經(jīng)》、《胎臚藥錄》，方劑上有《湯液經(jīng)》及各經(jīng)驗方，立于前人經(jīng)驗之上，加上自己長期的臨床實踐與研究，方才得出這本融理法方藥為一體的輝煌之作，其書中所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證成為臨床辨證論治準則。依據(jù)六經(jīng)辨證所立113方方簡力宏，稱為“經(jīng)方”[10]，在本次疫情中也發(fā)揮了強大的作用。比如在試點省份有效率達到約90%的情況下，2020年2月6日國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文向全國推薦使用清肺排毒湯。此方由小柴胡湯、麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯等少陽、太陰、少陰病常用方巧妙相合，以傷寒經(jīng)方為根基，性味平和，在輕型、普通型、重型及部分危重型中結(jié)合患者實際情況合理使用均有可觀療效[14]。

2 “六經(jīng)傳變”理論基礎(chǔ)

六經(jīng)辨證是《傷寒論》的精髓與核心，但對于六經(jīng)傳變的完整規(guī)律卻語焉不詳。對于六經(jīng)辨證的本質(zhì)學術(shù)界多有爭端，六經(jīng)傳變規(guī)律沒有得到很好的運用?！秱摗氛摰氖请s病，以狹義外感傷寒論述六經(jīng)傳變是以管窺豹，以機械的太陽→陽明→少陽再入里由太陰→少陰→厥陰來概括疾病走向是以偏概全，臨床上以該順序的傳變極為少見。

六經(jīng)傳變是以臟腑經(jīng)絡(luò)的病變?yōu)榛A(chǔ)，兼有五行生克理論、經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律，經(jīng)絡(luò)連接表里上下、四肢臟腑，臟腑又相互生克聯(lián)系，更是加上對人體的氣血津液、陰陽盛衰、表里虛實，寒熱偏盛等的判斷。有人籠統(tǒng)認為三陽為表、實、熱證，入里，傷正，變?yōu)槿幚?、虛、寒癥，其實遠非如此，仲景書中所描寫的每一經(jīng)病，沒有固定以寒熱描述，太陽有中風表虛也有傷寒表實，少陰有寒化也有熱化，有上熱下寒，有寒熱夾雜，各經(jīng)還有經(jīng)證、腑證，更有合病、并病、直中和變證、壞證、兼證等，并沒有固定形式[12]?！毒霸廊珪洹吩啤昂喜≌?，乃兩經(jīng)三經(jīng)同病也”、“并病者，一經(jīng)先病，然后漸及他經(jīng)而皆病也”，《傷寒指掌》云“大抵今之傷寒，無不兼經(jīng)而病”，越經(jīng)者如“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！笔加谔?，傳于少陰。書中有“若已吐下發(fā)汗溫針，譫語，柴胡證罷，此為壞病?！保陨戏N種，當“知犯何逆，以法治之”，以不變之理應萬變之勢?！傲鶜庵坝嘘庩柌煌?，其傷人也，又隨人身之氣血陰陽而為病”。人體感邪，病證表現(xiàn)與邪氣的寒熱屬性及強弱有關(guān)，與人體體質(zhì)陰陽偏向、臟腑強弱有關(guān)，陽盛從陽化熱，陰盛從陰為寒，總體而言，疾病的走向是多種因素聯(lián)動相關(guān)，辨證統(tǒng)一[15]。故而仲師對病因描述不詳，更注重脈、癥表現(xiàn)，觀其脈證,審癥求因，知犯何逆，隨證治之。

圖1 新冠肺炎的六經(jīng)傳變

3 新冠肺炎的六經(jīng)辨證

3.1 新冠肺炎六經(jīng)傳變概述

《傷寒溯源集》：“蓋仲景以外邪之感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”，對于外邪所引發(fā)的外感疾病，仲景先生以六經(jīng)辨證辨證論治，以六經(jīng)所系臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的綜合變化為基礎(chǔ)，判斷人體所處病理狀態(tài)。而臟腑、經(jīng)絡(luò)乃不可分割的整體，當一經(jīng)病變之時，常累及其他經(jīng)，某一臟腑病變之際，其他臟腑亦難獨善其身，六經(jīng)傳變成為詮釋疾病轉(zhuǎn)歸的重要方式。但機體臟腑經(jīng)絡(luò)盛衰在不同時期各有起伏，“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，人的體質(zhì)不同，感邪有差異，所犯“經(jīng)”亦不同，除了太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰的順傳與逆?zhèn)鞯碾p向線性關(guān)系，還會有越經(jīng)傳、多經(jīng)并病、合病等形式，病證千萬[16]。疾病癥狀紛繁復雜，重在抓住核心表現(xiàn)，挖掘核心病機，給予及時準確的治療。

在本次新冠肺炎的疾病進程中，可以見到明顯的臟腑經(jīng)絡(luò)傳變的痕跡，早期多數(shù)患者出現(xiàn)太陰肺經(jīng)伴太陰脾經(jīng)表現(xiàn)，可兼見陽明與少陽病變，預后一般較好，隨著疾病的進展，可順經(jīng)傳至少陰心腎，出現(xiàn)心悸、喘憋、脈微細，但欲寐等表現(xiàn)，亦有病邪直中太陰、少陰，同期而病。若未能得到有效控制，易出現(xiàn)廣泛的少陰心腎經(jīng)損傷和嚴重的厥陰肝經(jīng)受邪表現(xiàn)，至太陰、少陰、厥陰三陰并病，至最后的全身器官衰竭，正衰危重。對于患有基礎(chǔ)疾病的老年患者，甚可出現(xiàn)“外邪直中”三陰，患病率及致死率高[17]（見圖1）。疫情早期，黃氏[18]收集了武漢市截至2020年1月2日共有41名確診患者，發(fā)現(xiàn)患者的中位年齡為49.0歲，14位（34%）年齡在50～64歲之間。Nanshan Chen等[19]納入2020年1月1日至2020年1月20日在武漢金銀灘醫(yī)院診治的99例病例數(shù)據(jù)顯示患者的平均年齡為55.5歲，有50名（51%）患者患有慢性疾病，包括心腦血管疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制流行病學組通過研究44672例確診病例發(fā)現(xiàn)大多數(shù)年齡在30～79歲（86.6%），多數(shù)為60歲及以上患者，且患有基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、心血管疾病和糖尿病等[20]。老年人有著正氣不足、腎精虧損的特點，免疫能力低下[21]，邪氣毒烈加上正氣衰微導致太陽抗邪無力，直入三陰，病情急重。當今社會，人們以妄為常已然成為常態(tài)，平人體質(zhì)愈發(fā)少見，不當?shù)淖飨⒉粩嗥茐娜梭w的平衡，面對四時不正之氣，又有幾分底氣，因此，面對如此強勢的病毒，無論哪個年齡層的人都需重視對新冠肺炎的防治，預測新冠狀肺炎發(fā)展的軌跡，分析其六經(jīng)傳變規(guī)律，辨疾病過程中正邪消長與氣血盛衰，及時采取有效治療，可提高患者生存率，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療的作用。

3.2 新冠肺炎的分期傳變

3.2.1 初期

3.2.1.1 初犯太陽

外邪侵襲，首犯太陽。太陽為六經(jīng)之首、六經(jīng)藩籬，“太陽主外”，主抵御外邪，調(diào)和營衛(wèi)的作用。當寒濕疫毒外受，衛(wèi)陽首先御敵。多數(shù)患者早期的癥狀為低熱、乏力、干咳等表現(xiàn)，或出現(xiàn)明顯高熱，甚或是無明顯癥狀。正邪相爭，表氣郁閉可見發(fā)熱，但因疫毒夾濕邪為主，多數(shù)患者反倒熱勢不揚，或因正氣不足，邪氣強盛，正氣抗邪勢微，發(fā)熱不高。邪氣束表，寒性收引，濕性粘滯，太陽經(jīng)氣運行不暢，故周身疼痛、乏力較明顯。表里氣機失衡，又易致干咳、胸悶等表現(xiàn)。北京佑安醫(yī)院收集的27例患者中發(fā)熱是最多見的首發(fā)癥狀，有17例（62.96%），其次為倦怠乏力11例（40.74%）、周身疼痛9例（33.33%）等[22]。上海市收集50例新型肺炎患者病例，其中伴發(fā)熱84%、咳嗽62%、乏力62%、納差58%、自汗56%等，患者舌象以淡紅舌或紅舌為主，舌苔以膩苔（68%）、白苔（74%）多見，脈象為滑脈者占到44%[23]。在多個版本的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中顯示初期癥狀為：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡[24]。

《溫熱經(jīng)緯·仲景疫病》曰：“疫邪達表，當從汗解”，此時為太陽寒濕之證，治療可選用麻黃湯、黃芪桂枝湯、九味羌活湯等散寒祛濕，調(diào)和營衛(wèi)。病毒進入人體以后，整體免疫機制啟動，出現(xiàn)發(fā)熱等一系列癥狀，此時患者體內(nèi)正氣也發(fā)揮防御作用，而麻、桂、姜、辛等在解表的同時亦可振奮陽氣，在臨床中運用廣泛。

3.2.1.2 太陰受邪

太陽經(jīng)雖奮起抗邪，但單獨的太陽病較為少見，或時間短暫，病邪更多的是由太陽直入太陰，一則此病毒猛烈，又有侵犯肺經(jīng)的特性，人體沒有有效的免疫機制，靠的是天然免疫，多數(shù)時候正氣不足以抵抗，病邪入里，進展快速；二則“天氣通于肺”，肺合皮毛，主氣司呼吸，病邪自口鼻、皮毛而入，太陰肺經(jīng)率先受累，且肺為嬌臟，不耐寒熱，表現(xiàn)較明顯；此外，太陽經(jīng)病變也與手太陰肺經(jīng)密切相關(guān)，《溫病條辨·卷四》中也有提及：“足太陽如人家大門，由外以統(tǒng)內(nèi)，主營衛(wèi)陰陽；手太陰為華蓋，三才之天，由上以統(tǒng)下，亦由外以包內(nèi)，亦主營衛(wèi)陰陽，故大略相同也”[13]。寒濕郁肺，氣機不暢，可見咳嗽伴或不伴咳痰、胸悶氣喘等癥，影像學資料顯示在病變初期胸片多無異常發(fā)現(xiàn)，或呈支氣管炎、細支氣管炎表現(xiàn)，病變常于外1/3肺野、胸膜下分布[25]。根據(jù)報道，除了發(fā)熱、乏力、咳嗽、肌肉疼痛外部分病例兼有腹瀉、胸悶、納差等太陰脾經(jīng)表現(xiàn)?！疤幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，此時尚為三陰病初始，病情并未過于嚴重。出現(xiàn)此類癥狀的患者可考慮先天稟賦不足或素體脾陽虛弱，使得中陽更傷，可出現(xiàn)清陽不升、泄瀉不止等表現(xiàn)。脾主運化水濕，為氣機升降之樞紐，肺又主宣發(fā)肅降，兩者共同調(diào)節(jié)水液代謝，調(diào)理氣機運行，疫毒夾寒濕壅塞肺脾，使水液代謝紊亂，氣機阻滯，易生痰飲等有形實邪，助長邪勢。

《新冠肺炎中醫(yī)診療手冊》[26]推薦寒濕疫毒襲肺證可使用九味羌活湯，羌活散寒祛風勝濕，宣痹止痛，防風辛甘溫，為太陽本經(jīng)藥物，全方辛溫解表，發(fā)汗祛濕，兼清里熱。在多個版本的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[24,27～28]中均推薦過使用藿香正氣散類制劑。藿香正氣散主藥藿香辛溫，疏散太陽表邪，又可芳香燥濕，配紫蘇、白芷疏散風寒，桔梗宣肺氣；半夏、陳皮等溫燥化濕合胃；蒼術(shù)、茯苓、甘草健脾利濕以助運化。全方性溫燥，擅祛表里風寒濕郁[29]，可配伍桂枝湯、小青龍湯等增強辛溫解表、溫化水飲之功。

3.2.2 中期

疾病初期未得到及時的治療，或正弱邪勝，疾病可順經(jīng)或越經(jīng)深入，如太陰寒濕郁久化熱，可轉(zhuǎn)入陽明，累及少陽，或傷陽耗氣可深入少陰、厥陰[10]，由表入里，表里同病，虛實夾雜。尤其此次疫毒以濕為主，濕邪易從寒化、熱化，易夾雜他邪，體質(zhì)在轉(zhuǎn)歸之中起到一定的作用，但此期的主要病位依舊在肺。若治療得當，正勝逐邪，疾病向愈。醫(yī)院武漢市金銀潭醫(yī)院院長張定宇在新聞發(fā)布會上曾表示，新冠肺炎部分表現(xiàn)出自限性，治愈率較高，國家衛(wèi)生健康委委員蔣榮猛表示，從目前情況來看，全國大多數(shù)病例都是普通型的，或者是輕癥的。所以對于早中期的患者，得到正確的治療，將縮短病程，降低重癥轉(zhuǎn)化率。

3.2.2.1 太陰陽明并病

若素體陰虛有熱，內(nèi)有伏火，加之氣機不利，寒濕之邪可在太陰經(jīng)郁而化熱，形成濕熱蘊肺證，并且可傳入陽明。一方面肺與大腸相表里，邪熱易傳至陽明經(jīng)，陽明多氣多血，陽氣昌盛，致邪勢加重，另一方面，邪盛正弱，太陽經(jīng)病邪可順傳至陽明。太陰、陽明里熱熾盛，津氣兩傷，可出現(xiàn)身熱、汗出、喘憋氣悶，煩渴等表現(xiàn)，可予白虎加人參湯清熱瀉火，益氣生津。若邪熱進一步與腹內(nèi)糟粕結(jié)合，形成里實熱結(jié)，可出現(xiàn)腹?jié)M而喘、便秘、咽燥口苦的陽明經(jīng)腑證表現(xiàn)。治療上需注重通腑瀉熱，可宣白承氣湯、大小承氣湯、升降散等加減運用，亦有提壺揭蓋之妙，下焦氣機得暢，上焦熱氣得散，且邪無所依。若順經(jīng)傳至少陽，又可累及少陽樞機不利，“口苦、咽干、目眩也”，可配伍小柴胡湯、柴胡桂枝湯、半夏瀉心湯等，往往能取得良效?？傮w而言，太陰證未罷，陽明證又起，為太陰、陽明并病，最為多見，部分患者可累及少陽。因病情進展較快，可能伴有部分太陽表征之象，呈太陽、陽明、太陰并病，病證虛實、寒熱夾雜，表里同病，波及多經(jīng)病變。但陽明少陽多是兼證，太陰肺經(jīng)為主要病位，濕熱深入，最主要的還是邪熱阻肺，亦可夾痰。熊繼柏老師認為在痰熱壅阻肺氣之時，小陷胸湯最合適，但需要注意腹瀉的副作用，而邪熱壅肺主方為麻杏石甘湯。張伯禮、劉清泉團隊對各地診療方案進行統(tǒng)計分析，按照應用頻次，中藥方劑中麻杏石甘湯使用率最高[30]?！秱摗罚骸昂钩龆瑹o大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，此時無大熱，為里熱熾盛。范逸品等[6]認為本次疫病為冬溫感寒，麻杏石甘湯加減較為適宜。

3.2.2.2 太少兩感

寒濕為陰邪，易傷陽氣，腎主一身之元陽，在疾病之初已然調(diào)動陽氣抵抗病邪，必然受累，若本身患有腎臟類疾病，素體腎陽虧虛，御邪不利，加之新冠狀病毒對肺腎都有直接攻擊性，病邪可直中太陰、少陰，太少合病。此外，少陰病變可由太陽病邪內(nèi)陷及太陰經(jīng)順傳所致。“實則太陽，虛則少陰”太陽與少陰互為表里，病邪亢盛，太陽邪氣表里傳變，易內(nèi)陷于少陰，而少陰之病，多屬虛、寒，疫毒剽悍，耗損陽氣，陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，太陰疫毒夾寒濕最易順傳入少陰，呈太陰寒化癥，為太少兩感，可兼有太陽表征。“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，累及少陰病時，陽虛難以養(yǎng)精神，時可見精神萎靡，倦怠無力的表現(xiàn)。腎陽不足，氣化不利，水液泛濫，濁陰上逆易與肺中痰濁邪氣結(jié)合，癥狀遷延難愈，而“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣,腎主納氣”，肺腎虧虛，氣若浮萍無根，呼氣困難、氣喘憋悶逐漸加重。在臨床上，在注重開宣肺氣的同時也要注意固護腎氣。生理情況下，腎水上制心火，心火下溫腎水，而此時，水火不濟，心火失于約束，虛陽上擾，心中煩燥，心腎皆受牽連?？沙霈F(xiàn)低熱或不發(fā)熱，或惡寒，胸悶喘憋，動則氣喘，食欲不振，或嘔惡，肢冷，便溏，舌淡或胖大有齒痕、苔白等寒濕阻肺、水火不濟表現(xiàn)[29]。通過報道和各類統(tǒng)計我們可以發(fā)現(xiàn)，有部分患者有明顯的心腎損傷癥狀，尤其對于有相關(guān)基礎(chǔ)疾病的人，會成為轉(zhuǎn)向危重癥的重大隱患。

即便未出現(xiàn)心腎的損害，也需注意“先安未受邪之地”，中醫(yī)可診治患者之疾病于微末，這是西醫(yī)難以匹敵的優(yōu)勢。仲景對于少陰寒化善用四逆輩，溫腎回陽，通達內(nèi)外，若出現(xiàn)陽虛水泛，“其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。黃煌老師推薦有腎損害，出現(xiàn)蛋白尿的，可以使用黃芩湯、黃連解毒湯、柴苓湯等。王永炎老師主張使用桂枝湯去芍藥合麻黃附子細辛湯加葶藶子、桑白皮。桂枝去芍藥湯是傷寒論中太陽病誤下后胸陽不振的方子，為溫通心陽之佳品，而麻黃附子細辛湯多用來治療少陰陽虛復感外邪而兼表，可溫陽發(fā)汗，表里雙解。薛伯壽亦支持用該方作為重癥治療方藥，同時提醒大家要重視和善用麻黃劑，發(fā)揮宣散肺邪的作用。

3.2.3 后期

邪陷三陰：太陰病初始在三陰病中病情多較為清淺，一旦未得到及時治療或者治療不當，加上人體對于新冠狀病毒沒有足夠的免疫機制，疾病會深入少陰階段，影響心腎的氣血陰陽，如果本身存在此方面的基礎(chǔ)疾病，會加速這個過程，最終順傳入厥陰，甚者外邪直中三陰，三陰并病。疫毒內(nèi)陷，諸竅閉塞，心神被擾，則煩躁不安、神昏譫語，肝風內(nèi)擾易致抽搐驚厥，最終可導致內(nèi)閉外脫，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[27]中后期表現(xiàn)為呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。病至三陰，為病情惡化之征。

在各地方案中均提出需監(jiān)測肝酶、心肌酶、腎功能等指標，后期患者會迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官衰竭等，形成內(nèi)閉外脫。王擁軍團隊研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒可利用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，作用于肺、腎、心等多種臟器，導致多臟器損傷[31]。包括華中科技科技大學同濟醫(yī)院、中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、新加坡國立大學醫(yī)學院等多所單位研究了59例病患，63%的患者蛋白尿，100%患者出現(xiàn)異常腎臟CT。在病人死亡前，100%病人出現(xiàn)了中等以上程度的腎衰竭，該研究提出新型冠狀病毒感染患者可能存在廣泛的腎臟損害，并強烈建議在感染確診患者入院第一天起，應盡早采用腎臟功能保護措施以降低危重病人死亡率并表示該病毒的關(guān)鍵受體ACE2在人體腎臟中表達水平比肺部高近100倍，提示腎臟可能是病毒主要攻擊靶點之一[32]。國家衛(wèi)健委公布的17例死亡病例中，有6名（35%）高血壓患者，3名（17%）冠狀動脈支架術(shù)患者，有2例患者無心血管病史，但在治療過程中也出現(xiàn)了明顯的心臟損傷[33-34]。侯濤發(fā)布對84例患者分析中指出，治療過程中若心肌激酶及心肌激酶同工酶等心肌酶升高，提示病情嚴重有惡化傾向[35]。在治療中，多種藥物需經(jīng)過肝臟代謝，肝損害也不可忽視。《柳葉刀》公布了首例新冠肺炎患者病理解剖結(jié)果，其肝活檢標本顯示中度的微血管脂肪樣變性以及輕度的肝小葉匯管區(qū)活動性炎癥，可能由病毒感染或藥物損傷。Liu C等[36]收集2020年1月23日至2月8日7所指定醫(yī)院的病例進行多中心回顧性研究，發(fā)現(xiàn)存在可能由藥物不良反應和全身性炎癥引起的并發(fā)肝損傷表現(xiàn)?？偠灾?，在疾病的進程中需要注意對于心、腎、肝、血管等的防治，盡可能減少疾病的惡化，降低死亡率。

或由太陰失治，陰陽虛衰，疫毒損傷人體正氣，傷陰耗陽順傳至厥陰，或由正氣衰弱，外邪直中三陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·百病始生》言“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”“邪之所湊，其氣必需”“太陽主外”，起著抵御外邪的重要作用，同時病邪來臨之時首當其沖，邪氣勢盛與正氣衰微可致抗邪無力，越過三陽直達三陰經(jīng)，為外邪“直中”。故在后期，病情變化疾速，用藥當機立斷，更要注重扶正亦能祛邪。前文介紹麻黃附子細辛湯、麻杏石甘湯、宣白承氣湯、柴胡湯等只要辨證準確，用藥時機恰當，當不拘于病期，靈活運用，疾病危重之時，乃全身氣血陰陽失于平衡，不必拘泥于某一經(jīng)病變。對于熱厥，可善用白虎湯，辛寒清熱，而“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”“陰陽氣不相順接，便為厥”對于厥脫，重在回陽救逆、清熱開竅，糾正陰陽平衡，四逆湯加減及溫病“三寶”、回陽救急湯、參附龍牡蠣湯等加減在臨床運用廣泛，血必凈注射液、生脈注射液及喜炎平注射液等也得到廣泛認可。

3.2.4 恢復期

太陰虛損：恢復期乃人體正氣抵御邪氣后，正氣必然有所虧損，依據(jù)每人病情的不同，但以肺脾氣虛最為主要。全國4021例確診患者的分析發(fā)現(xiàn)，重型、普通型和輕型患者的比例分別為25.5%、69.9%和4.5%[37]。截止到2月10日，全國死亡病例達1017例，病死率為2.38%[17]?？傮w而言，大部分患者還是集中于初中期，隨著治療手段的不斷提高，治愈患者數(shù)不斷提升，恢復期患者愈來愈多，故不可忽略恢復期的治療。即便邪退正勝，正氣已然受損，需嚴防余邪卷土重來，逆?zhèn)鞫?，重在扶正固本。病邪直傷肺脾，故而恢復期多存在太陰肺脾氣虛表現(xiàn)，氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏，舌淡胖，苔白膩[28]。需補肺健脾，益氣化濕，常用參苓白術(shù)散、六君子湯等加減，配合藿香、佩蘭等芳香化濕之品。除了氣虛表現(xiàn)，病程中熱象明顯者熱邪耗灼津液，多為氣陰兩虛，伴有口渴、心煩、納呆、少寐及舌紅少苔、脈虛數(shù)等癥狀，竹葉石膏湯以白虎夾加人參湯化裁，能夠清熱和胃，益氣生津，“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”。補中益氣湯能補中焦脾胃氣虛，升清陽，氣血生化有源，可配合生脈沖劑、參麥飲等中成藥[38]。王琦院士主編的《新冠肺炎中醫(yī)診療手冊》[26]中對于恢復期肺脾氣陰兩虛證可使用百合固金湯、清燥養(yǎng)榮湯、麥門冬湯等加味，百合固金湯取其金水并補之意，潤肺為主，清熱涼血，宣肺化痰。若寒濕侵襲，必然損傷陽氣，可配伍運用理中丸、香砂六君子湯等。除了肺脾，心腎等臟腑也會受到牽連，唐德志等[21]認為針對老年人群，可能還會出現(xiàn)肺腎氣陰虧虛和脾腎陽虛證，方選左歸丸、右歸丸等，若伴氣虛血瘀者，可合用補陽還五湯。六經(jīng)為病盡傷寒，癥狀百變，每人的疾病過程不盡然相同，在治療中也應具體情況，具體運用，但在整體過程中需時刻謹記顧護正氣，扶正即祛邪，以病為本，以平為期。

4 總結(jié)與展望

新冠肺炎以感染疫毒夾寒濕之邪為主，主要病位在肺心腎，臨床表現(xiàn)及傳變符合六經(jīng)病表現(xiàn)與六經(jīng)傳變規(guī)。在此次發(fā)病中，太陽經(jīng)首當其沖，表里傳經(jīng)入于太陰，可兼有陽明少陽經(jīng)表現(xiàn)。但在正邪強弱交爭作用下，太陽病表現(xiàn)有強有弱，可由太陽傳至太陰后順傳至少陰、厥陰，多數(shù)患者經(jīng)過有效治療病情得到有效控制，正氣得勝，祛邪而出，預后良好。對于老年患者及患有基礎(chǔ)疾病、免疫力低下的患者，病邪可以直入少陰或直陷三陰，致病率及致死率皆高于一般患者。在疾病的恢復期，正氣消耗較大，表現(xiàn)為太陰肺脾虛損。通過辨析新冠肺炎的六經(jīng)傳變規(guī)律，將更好地解釋疾病的轉(zhuǎn)歸，及時截斷病邪隨經(jīng)深入，尤其對于少陰心腎及厥陰肝經(jīng)，也應注重早期防護，起到“未病先防、已病防傳”的作用，也可以指導新藥的創(chuàng)新研究，如清肺排毒湯、透解祛瘟顆粒等藥物的臨床實踐。在運用六經(jīng)辨證治療新冠肺炎時，應明確病程中會出現(xiàn)多經(jīng)并病，夾有不同的兼證、次證，且疾病處于動態(tài)變化之中，其轉(zhuǎn)歸與體質(zhì)、治療等因素相關(guān)，抓住疾病的主要病機，才能發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。面對其他疫情也是如此，只有靈活運用六經(jīng)傳變理論，才能掌握疾病整體的傳變規(guī)律，明確病情走勢、采取準確的防治策略，使中醫(yī)經(jīng)典理論更好地服務和指導臨床工作。